臨床基本技能訓(xùn)練學(xué)習(xí)資料

臨床基本技能訓(xùn)練邵陽市紅十字會醫(yī)院肖調(diào)喜病歷書寫知識病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的概述是關(guān)于病人發(fā)病情況、病情發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述病歷的重要性病歷是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料；病歷是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；病歷是健康保健檔案和醫(yī)療保險的依據(jù)；病歷是考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的重要內(nèi)容。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實時動態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評價的依據(jù)和承載體。概述概述不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段，也是貫徹和實施《病歷書寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。病歷的種類概述門診病歷（急診病歷）完整病歷，入院記錄，首次病志，病程記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，手術(shù)記錄，麻醉記錄，出院記錄，死亡記錄住院病歷病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范1、格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷和表格式病歷2、描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)

學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的

癥狀、體征、診斷可使用外文3、填寫內(nèi)容要全面、及時4、版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水

筆書寫，出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯

字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或

去除原來的字跡。5、使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24

小時制記錄病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范住院病歷的書寫內(nèi)容及要求住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄的書寫內(nèi)容及要求⑴一般情況⑵主訴⑶現(xiàn)病史⑷既往史⑸個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史⑹體格檢查⑺?？魄闆r⑻輔助檢查⑼初步診斷⑽書寫入院記錄的醫(yī)師簽名主訴患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間定義感覺異常：如發(fā)熱、頭痛、頭昏、腹痛內(nèi)容功能障礙：吞咽困難、癱瘓身體某部形態(tài)異常：

頸前腫大、水腫、腹部膨隆其他：消瘦、食欲不振主訴要求簡明扼要，不超過20個字有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病咳嗽、咳痰3個月，咯血2天不用診斷用語，不能用病名代替癥狀能反映疾病的起病方式持續(xù)時間為1小時——急性持續(xù)時間為20年——慢性使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能照搬患者的言詞主訴要求主訴特殊情況病情的不連續(xù)性20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院患者無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天體檢發(fā)現(xiàn)高血壓1年現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史的主體部分，是病人本次患病的全過程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過?，F(xiàn)病史起病情況發(fā)病的時間、地點、起病緩急、有無前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及病情的演變現(xiàn)病史主要癥狀特點灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛部位上腹痛——考慮胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹——闌尾炎性質(zhì)現(xiàn)病史主要癥狀特點十二指腸潰瘍進食后疼痛緩解持續(xù)時間膽絞痛——每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎——右下腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇緩解因素現(xiàn)病史病情發(fā)展與演變治療后好轉(zhuǎn)

反復(fù)發(fā)作

逐漸加重

病情加劇突然呼吸困難加劇，胸痛輕度呼吸困難活動后氣促慢性阻塞性肺氣腫？現(xiàn)病史伴隨癥狀掌握伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系，往往是鑒別診斷的依據(jù)腹瀉伴嘔吐——急性胃腸炎（不潔飲食或誤食）腹瀉伴里急后重——細菌性痢疾現(xiàn)病史伴隨癥狀急性上腹痛，若伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，特別是出現(xiàn)黃疸和休克，要考慮什么？相關(guān)的陽性或陰性癥狀有重要的鑒別診斷意義現(xiàn)病史診療經(jīng)過病后在何時、何地，作過何種檢查？診斷結(jié)果？治療的詳細情況（藥名、劑量、給藥途徑、療效、有無不良反應(yīng)）現(xiàn)病史病后一般情況患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體