婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第二十二章-不孕癥與輔助生殖技術(shù)

第二十二章不孕癥與輔助生殖技術(shù)第一節(jié)不孕癥育齡期男女雙方有正常規(guī)律的性生活，未避孕達(dá)1年而未能懷孕者稱不孕癥（infertility）。根據(jù)婚后是否受過孕又可分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕；根據(jù)不孕的原因可分為相對(duì)不孕和絕對(duì)不孕。一、發(fā)病原因受孕是一個(gè)復(fù)雜的生理過程,必須具備下列條件:卵巢排出正常的卵子,精液中含有正常活動(dòng)的精子,卵子和精子能夠在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合成為孕卵并被輸送入子宮腔,子宮內(nèi)膜適合于孕卵著床。這些條件只要有一個(gè)條件不正常,就會(huì)阻礙受孕,導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。一、發(fā)病原因1．女性不孕的主要因素（1）全身性疾患（2）中樞性的影響（3）卵巢局部因素（4）輸卵管因素所致不孕（5）子宮因素所致的不孕（6）子宮頸因素所致的不孕（7）外陰陰道因素所致不孕（8）心理因素不孕癥一、發(fā)病原因2．男性不孕的主要因素（1）精液異常。（2）精子運(yùn)送受阻（3）免疫因素（4）內(nèi)分泌功能障礙一、發(fā)病原因3．男女雙方因素（1）性生活異常（2）免疫因素（3）不明原因不孕癥二、不孕癥檢查與診斷（一）女方檢查1.詢問病史：詳細(xì)了解患者的不孕年限、月經(jīng)史、流產(chǎn)史以及相關(guān)疾病史。2.體格檢查：詳細(xì)檢查內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況及第二性征。二、不孕癥檢查與診斷3.特殊檢查（1）排卵障礙的診斷1）基礎(chǔ)體溫（BBT）2）宮頸粘液3）子宮內(nèi)膜檢查4）血清激素測(cè)定5）尿排卵試條自我監(jiān)測(cè)。6）超聲卵泡監(jiān)測(cè)（2）輸卵管的檢查方法子宮輸卵管通液術(shù)和經(jīng)X線的子宮輸卵管造影術(shù)。（3）宮腔鏡檢查（4）腹腔鏡檢查二、不孕癥檢查與診斷2.男方檢查（1）一般了解有無結(jié)核、腮腺炎病史，性生活是否正常，外生殖器有無畸形、病變。（2）精液檢查禁欲4～5天檢查，采用手淫法取精。正常一般每次排出精液2～6ml，pH7.0～7.8，數(shù)量應(yīng)在2千萬/ml以上，活動(dòng)精子應(yīng)﹥50％。三、女性不孕的治療現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展為不孕癥的治療提供了許多選擇，臨床醫(yī)生要合理選擇治療方案，要遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)的原則。對(duì)初次就診的患者要普及一些性知識(shí)，教會(huì)其預(yù)測(cè)排卵期，調(diào)整性交頻率以增加受孕機(jī)會(huì)。有明確病因的患者進(jìn)行一些對(duì)癥治療。對(duì)于有適應(yīng)癥的患者可以進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的治療。（一）治療生殖道病變1.輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療（1）一般治療（2）通液治療（3）經(jīng)宮頸介入治療（4）輸卵管阻塞手術(shù)治療（一）治療生殖道病變2.卵巢腫瘤3.子宮病變4.陰道炎癥5.子宮內(nèi)膜異位癥6.生殖系統(tǒng)結(jié)核（二）排卵障礙的治療1.氯米芬氯米芬是目前臨床上廣泛應(yīng)用的口服促排卵藥物，方法簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜。適用于性腺軸功能基本完整、體內(nèi)有一定量雌激素、無排卵或稀發(fā)排卵者。低雌激素患者對(duì)氯米芬治療無反應(yīng)。（二）排卵障礙的治療2.注射用尿促性素（HMG）（1）適應(yīng)癥：適用于內(nèi)源性促性腺激素不足或缺乏者。（2）用法：從周期第3天開始，HMG75U，每日1次，肌注，使用4天后根據(jù)B超監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育情況調(diào)整HMG的用量。（3）療效：排卵率90%，妊娠率50%～70%。（4）副作用：卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病率30%，多胎發(fā)生率20%～30%，流產(chǎn)率20%。（二）排卵障礙的治療3.高純度FSH主要用于試管嬰兒的超促排卵或多囊卵巢綜合征。4.重組人FSH（rFSH）不含雜質(zhì)蛋白，可皮下注射，促排卵效率高，對(duì)卵子無不良影響，受孕率較高，副作用少，但費(fèi)用高。用法及劑量同HMG。主要用于試管嬰兒的超促排卵。（二）排卵障礙的治療5.絨促性素（HCG）適用于卵泡發(fā)育成熟而不排卵者如LUF，或與其它促排卵藥合用，促進(jìn)排卵。6.GnRH類似物（GnRH-a）單獨(dú)應(yīng)用GnRH-a促排卵效果不佳。目前臨床上主要利用其降調(diào)節(jié)作用，在做試管嬰兒超促排卵中應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是：降調(diào)節(jié)后，①卵泡完全可以在外源性促排卵藥物控制下生長(zhǎng)、發(fā)育；②卵泡發(fā)育同步；③不會(huì)出現(xiàn)過早的內(nèi)源性LH，提高卵子的質(zhì)量；④不會(huì)自發(fā)排卵，利于工作安排。另外，臨床上還常利用GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用，治療激素依賴性疾病。（二）排卵障礙的治療7．溴隱亭溴隱亭屬于多巴胺受體激動(dòng)劑，能抑制垂體分泌PRL。原則是應(yīng)用最低有效量。第二節(jié)輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechnology，ART）是指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術(shù)，包括人工授精（artificialinsemination，AI）、體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）、卵細(xì)胞漿單精子注射（intra-cytoplasmicsperminjection,ICSI）及其它衍生技術(shù)。一、人工授精人工授精（artificialinsemination）是指將精子通過非性交方式放入女性生殖道內(nèi)使其受精的一種輔助生殖技術(shù)。包括丈夫精液人工授精（artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH）和供精人工授精（artificialinseminationbydonor,AID）。AID所使用的精子只能來源于衛(wèi)生部批準(zhǔn)的精子庫。（一）人工授精的適應(yīng)證1.男方因素（1）最常見的適應(yīng)證是精液異常：①少精癥精子密度＜15×106/ml；②弱精子癥活精＜50%，動(dòng)力＜Ⅱ級(jí)；③畸形精子癥正常形態(tài)＜4%；④嚴(yán)重的精液量減少，每次射精量不足1ml；⑤精液液化時(shí)間長(zhǎng)或不液化。（2）陰莖解剖學(xué)缺陷如尿道下裂、逆行射精。（3）神經(jīng)/精神因素：如陽痿、早泄、不射精。（4）男方免疫不育。（一）人工授精的適應(yīng)證2.女方因素(1)宮頸因素：①宮頸粘液異常：粘液粘稠而量少，不利于精子通過；②宮頸狹窄：常見于宮頸柱狀上皮外移伴感染行物理治療或?qū)m頸錐形切除術(shù)后。(2)陰道解剖學(xué)異常：如陰道狹窄及痙攣所致的性交障礙。(3)性交后試驗(yàn)異常。(4)女方免疫性不育。（一）人工授精的適應(yīng)證3.不明原因不孕男女雙方經(jīng)常規(guī)的不孕不育臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，可行IUI。（1）女方有規(guī)律排卵，經(jīng)B超檢測(cè)證實(shí)排卵，黃體期大于12天。（2）經(jīng)腹腔鏡檢查雙側(cè)輸卵管無粘連無梗阻。（3）兩次以上精液分析均正常。（4）性交后試驗(yàn)正常。（二）人工授精方法1.直接陰道內(nèi)授精（intravaginalinsemination，IVI）2.宮頸內(nèi)人工授精（intracervicalinsemination，ICI）3.宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination，IUI）4.直接腹腔內(nèi)授精（directintraperitonealinsemination，DIPI）5.直接卵泡內(nèi)授精（directintrafollicularinsemination，DIFI）6.經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)授精（transvaginal

intratubalinsemination，TITI）（三）人工授精的精液準(zhǔn)備及授精的時(shí)機(jī)1.精液標(biāo)本收集方法（1）通過手淫方式取精液，收集在無菌、無毒的容器內(nèi)。（2）精液不液化、液化時(shí)間長(zhǎng)或有精子抗體的患者可收集在含培養(yǎng)液的小瓶?jī)?nèi)。（3）逆行射精者在收集精液前，必須先用碳酸氫鈉堿化尿液，然后排空膀胱，通過性交或手淫法射精，然后將尿液排入一容器，用梯度離心法處理隨尿液排出的精子。（三）人工授精的精液準(zhǔn)備及授精的時(shí)機(jī)2.精液標(biāo)本的處理在進(jìn)行IUI的患者，當(dāng)日丈夫用手淫法取精，精子收集于無菌、無毒的容器內(nèi)，室溫下液化，先做精液常規(guī)分析，然后進(jìn)行精子處理。精液處理的過程實(shí)際上就是體外精子優(yōu)選的過程。處理的目的一是獲得高質(zhì)量的精子；二是在體外通過各種人工方法對(duì)精液進(jìn)行處理，去除精漿及其所含的有害物質(zhì)，選擇形態(tài)正常、活動(dòng)力強(qiáng)的精子，并使精子在體外獲能。（三）人工授精的精液準(zhǔn)備及授精的時(shí)機(jī)3.人工授精的時(shí)機(jī)人工授精的時(shí)間在排卵前48小時(shí)至排卵后12小時(shí)為最佳時(shí)間。（1）自然周期的宮腔內(nèi)人工授精：一般采用B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)合血或尿LH峰值測(cè)定，一般于尿LH峰后24～36小時(shí)進(jìn)行。（2）促排卵周期的宮腔內(nèi)人工授精：當(dāng)卵泡成熟后，使用HCG，一般在HCG注射后24～36小時(shí)進(jìn)行。二、體外受精與胚胎移植IVF-ET是輔助生殖技術(shù)的核心技術(shù)，俗稱“試管嬰兒”。IVF-ET主要適用于嚴(yán)重輸卵管疾病，如患盆腔炎導(dǎo)致輸卵管堵塞、積水；或輸卵管結(jié)核而子宮內(nèi)膜正常；或異位妊娠術(shù)后輸卵管堵塞。二、體外受精與胚胎移植IVF-ET主要過程如下：1、控制性超排卵2、取卵3、取精4、體外受精5、胚胎移植6、胚胎移植后黃體補(bǔ)充三、卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射主要的適應(yīng)癥有：①嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥；②不可逆的梗阻性無精子癥；③生精功能障礙(排除遺傳缺陷疾病所致)；④免疫性不育；⑤常規(guī)體外受精失??；⑥精子頂體異常；⑦需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查者。ICSI周期中使用的精子既可來源于精液，又可來源于附睪或睪丸。目前使用細(xì)針于附睪或睪丸穿刺取代切開活檢使得睪丸附睪取精過程更為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。四、胚胎移植前遺傳學(xué)診斷胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。五、輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥（一）卵巢過度刺激綜合征卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）是輔助生殖技術(shù)中控制性促排卵（controlledovarianhyperstimulation，COH）常見的一種并發(fā)癥，幾乎都是醫(yī)源性的，近年來，OHSS的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。（一）卵巢過度刺激綜合征1、發(fā)病機(jī)制和病理生理OHSS的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但OHSS的發(fā)生與HCG有明確的因果關(guān)系，如卵泡成熟后不使用HCG則不會(huì)發(fā)生OHSS。OHSS的病理生理變化包括兩個(gè)方面，一是由促排卵引起兩側(cè)卵巢囊性增大，卵巢間質(zhì)顯著水腫，散在眾多的出血性卵泡，卵泡膜-黃體囊腫及皮質(zhì)壞死和新生血管化改變；另一方面是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致體液急劇轉(zhuǎn)移，造成腹腔積液、胸腔積液及血液濃縮。（一）卵巢過度刺激綜合征2、臨床表現(xiàn)早發(fā)性O(shè)HSS發(fā)生于HCG注射后3～7天，晚發(fā)性O(shè)HSS與妊娠有關(guān)，常發(fā)生于HCG注射后12～17天。本病有自限性。由于毛細(xì)血管通透性的明顯增加，導(dǎo)致體液的大量外滲從而引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫和血液濃縮，低血容量從而導(dǎo)致少尿、無尿、血粘稠度增加、凝血功能障礙甚至血栓形成，臨床表現(xiàn)為胃腸道不適、腹水、胸水、少尿。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，血液高凝狀態(tài)和肝功能受損，超聲檢查見卵巢呈多房性增大、腹水、胸水等。（一）卵巢過度刺激綜合征3、分類（1）輕度：體重增加、口渴、下腹不適或輕微下腹痛，伴納差。E2水平＜5500pmol/L（1500pg/ml），B超檢查卵泡不少于10個(gè)，卵巢增大直徑可達(dá)5～10cm。（2）中度：有明顯下腹脹痛、惡心、嘔吐、口渴，腰圍增大，E2水平＜11000pmol/L（3000pg/ml），卵巢明顯增大，卵巢直徑在10～12cm之間。（3）重度；腹水明顯增加，下腹脹痛加劇，口渴、尿少、惡心、嘔吐、腹脹甚至無法進(jìn)食，因大量腹水和胸水致呼吸困難，心肺功能障礙，血液濃縮，電解質(zhì)失衡，肝腎功能受損，嚴(yán)重者危及生命。卵巢直徑＞12cm。（一）卵巢過度刺激綜合征4、預(yù)防高危因素包括PCOS，年齡＜35歲，低體重，高雌激素水平，卵泡數(shù)目＞20個(gè)等。（1）充分認(rèn)識(shí)OHSS高危因素，小心選擇超排卵的對(duì)象，在COH前進(jìn)行全面評(píng)估。（2）對(duì)有OHSS高?；颊邞?yīng)調(diào)整超排卵方案。（3）在促排卵過程中已顯示OHSS跡象的，如卵泡直徑在14mm前要取消周期，如卵泡直徑達(dá)到14mm或以上要減少HCG用量或不注射HCG。（4）Coasting療法（5）提前取卵防止OHSS（6）胚胎冷凍（7）白蛋白和免疫球蛋白預(yù)防性治療（一）卵巢過度刺激綜合征5、治療OHSS的發(fā)病機(jī)制仍不明確，因此臨床上無徹底有效的治療方法，原則上輕度予以密切觀察，中度適當(dāng)干預(yù)，重度患者積極治療。（1）輕度OHSS患者的處理一般不需特殊處理，告知患者避免強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)或重體力活動(dòng)，以減少卵巢扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行密切觀察，并進(jìn)行有關(guān)輔助檢查，記24小時(shí)出入量和體重，評(píng)價(jià)病情變化。（一）卵巢過度刺激綜合征（2）中重度OHSS患者的處理中重度患者一般要住院治療，以便每天體檢和監(jiān)護(hù)重要體征，處理主要包括以下措施：①首先要做好解釋工作。②一般檢查③停止使用HCG④糾正血容量⑤預(yù)防血栓⑥胸腹水的處理⑦改善血管通透性⑧OHSS合并腎功能低下者：在補(bǔ)充血容量的前提下，可靜滴多巴胺。⑨對(duì)于特別嚴(yán)重的OHSS患者，經(jīng)以上治療未見明顯好轉(zhuǎn)，病情有惡化的傾向，應(yīng)果斷終止妊娠。（一）卵巢過度刺激綜合征6、與卵巢過度刺激綜合征相關(guān)的并發(fā)癥（1）血栓形成（2）胸水、腹水形成（3）循環(huán)衰竭（4）肝功能的損傷（5）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（6）腎臟系統(tǒng)并發(fā)癥（7）附件扭轉(zhuǎn)（二）穿刺取卵的并發(fā)癥1、出血2、感染（三）多胎妊娠1、發(fā)生概