體外循環(huán)心臟手術后的監(jiān)護講義資料

體外循環(huán)心臟手術后的監(jiān)護

1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

A：心電監(jiān)護①心率：監(jiān)測的目的是使心率最佳化。嬰幼兒的心率保持在140-160次/分，兒童120-150次/分，成人70-120次/分。同時注意影響CO的心動過緩或心動過速。②心律：觀察有無心律異常，特別是惡性心律失常，如室性心動過速或頻發(fā)多源性室早。③傳導阻滯：重點是有無Ⅱ度、Ⅲ度傳導阻滯。④心肌有無缺血或損傷波型的出現(xiàn)，有無高血K+，低血K+的心電圖波型。⑤心搏驟停的類型：是心跳停跳還是心室顫動，以便及時用適當方法搶救。1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護B：血壓監(jiān)測：血壓是心血管術后監(jiān)測循環(huán)功能的重要指標，手術后病人的血壓變化快，要嚴密觀察。一般采用動脈內插管直接測壓法連續(xù)測壓或常用的動脈有橈動脈、肱動脈及股動脈。注意股動脈測出的壓力要比橈動脈高20mmHg。術后BP不能太高或過低，約120/70mmHg。BP過高將增加心臟后負荷，增加心臟作功，BP過低可影響心、腦、腎的灌注，要觀察其波動、脈壓，并定時記錄。C：應用正性肌力藥和血管擴張藥時，應使用專一輸液通道，使用衡速泵嚴格控制入藥速度。1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護D：每小時測CVP1次并記錄，如有漂浮導管者應同時測量PAP、PCWP、CO。E：皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、彈性、毛細血管和靜脈床的充盈度、動脈搏動可反映外周的循環(huán)狀態(tài)，要每小時檢查一次。如果膚端皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好、按壓指甲后，甲床蒼白，恢復紅潤緩慢，提示末梢循環(huán)不佳，為機體溫度低、心衰、低心排、休克的表現(xiàn)，應予注意。瞼結膜、甲床、口唇蒼白，則提示有貧血，應抽血化驗血紅蛋白，根據檢驗結果，給予輸血。

2、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測

C：保持呼吸道通暢，拔除氣管插管后給予超聲霧化吸入。指導和協(xié)助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要時用鼻管行氣管內吸痰。D：拔氣管插管后選用鼻導管或面罩吸氧。3、泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護

A：尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。每1小時觀察記錄尿量1次。正常成人尿量應﹥0.5ml/kg/h，小兒﹥1ml/kg/h,15kg以下﹥2ml/kg/h,。如果發(fā)現(xiàn)尿少應結合全身情況進行處理。當出現(xiàn)高血K+，血紅蛋白尿，容量負荷過重時，即使尿量正常，也應及時利尿。B：尿的顏色及比重①血紅蛋白尿，尿的顏色如清水樣或淡黃色，常為稀釋尿。尿量少時，尿顏色較深，呈橘黃色。血紅蛋白尿，后血細胞被破壞或輸入異體血而致的血紅蛋白尿呈濃茶色，這時應加強利尿，盡快清除游離血紅蛋白，靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小管內引起腎衰。3、泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護②尿比重正常為1.012－1.025，體外循環(huán)術后早期血液稀釋性利尿及大量應用利尿劑時尿比重均較低。若尿量少且比重低，是急性腎衰的表現(xiàn)，應注意。C：留置尿管的護理①保持尿管固定通暢，一般病人術后第一天病情穩(wěn)定后予拔除尿管，若超過48小時者應予1/5000呋喃西林進行膀胱沖洗。②保持尿道口干潔。4、神經系統(tǒng)監(jiān)測

病人回到ICU后一般處于麻醉未清醒狀態(tài)。在麻醉清醒之前，應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。清醒后觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚，以了解大腦皮質的功能狀態(tài)，判斷有無腦缺血、缺氧，腦栓塞及腦水腫等。

5、消化系統(tǒng)

A：體外循環(huán)直視心內術后應用呼吸機的病人，需常規(guī)留置胃管。它的作用是①防止術后胃腸過度脹氣，導致隔肌上升而影響呼吸②避免胃液反流，防止誤吸入肺內，引起窒息或肺部并發(fā)癥。③了解胃液的量、性質及顏色，幫助診斷術后胃腸道的并發(fā)癥。④對保留氣管插管和其他原因不能進食的病人進行鼻飼，以保證所需的營養(yǎng)。通過胃管內注入藥物，如抗凝藥，氯化鉀等。5、消化系統(tǒng)

B：留置胃管的護理及注意事項：①保證胃管的位置正常，插管直到抽出胃液，用膠布固定，接負壓袋持續(xù)引流。②觀察并記錄胃液的量及顏色。胃液量過多時，應注意適當補充氯化鈉及氯化鉀。如出現(xiàn)血性胃液，應分析原因，警惕應急性潰瘍出血。給予止血藥物及洛賽克治療。③當胃管不通時，應檢查是否脫出或盤于鼻咽腔內，應及時調整，重新插后再固定。必要時更換胃管。④鼻飼病人應用鼻飼飲食前，將胃內殘余食物及氣體抽出，再注入鼻飼液，

5、消化系統(tǒng)

然后用溫開水沖洗胃管。⑤拔除氣管插管后常規(guī)拔除胃管，邊吸引邊拔除，擦凈面部膠布痕跡。C：肝功能監(jiān)測，主要包括①膽紅素，不應﹥34umol/L，②血清白蛋白，不應﹤30/L，③凝血酶原時間，不應﹥16s，④谷丙轉氨酶，術后常升高。6、體溫的監(jiān)護

A：意義：體溫每升高1℃，心率增快10次/分，代謝增加，心臟及呼吸作用增加，心肺負擔加重。體溫升高還可使皮膚排泄量加快，丟失水分和電解質。體溫過低可造成寒戰(zhàn)，末梢血管收縮，增加心臟后負荷，增加耗氧量。過低的體溫（﹤32℃）可使室顫閾降低而誘發(fā)室顫。6、體溫的監(jiān)護

B：監(jiān)測要點①體外循環(huán)術后病人，在氣管插管未拔除前，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測肛溫。術后第一天該測腋溫，4小時一次，正常3天后改4次/天，1周后改1次/天。②保持室內恒溫。大量輸入庫存血及冷凍血漿時要加溫，防止因輸入低溫血我而降低體溫。③重視保溫，要注意蓋好被子，特別是四肢末端，體溫（肛溫﹤36℃），要積極復溫，用電熱毯或復溫毯。④體溫（肛溫）37.5℃，開始冰敷頭部及雙腋下、腹股溝，體溫39℃，用酒精擦浴，冰鹽水保留灌腸等物理降溫及注射復方氨基比林，口服消炎痛等藥物降溫。

7、心包縱隔引流管監(jiān)護

A：保持引流管通暢，避免受壓，扭曲或打折，術后前4小時內應每15－30分鐘擠壓引流管1次，病情穩(wěn)定后逐漸減少擠壓次數(shù)。B：定時準確記錄單位時間內引流液的色、質、量，并觀察有無凝血，滲血滲液較多時及時補充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。C：病人回ICU后第1小時內可能引流液偏多，是正?，F(xiàn)象，如果術后第2、3小時引流液仍較多時，應分析原因給予相應處理。如果引流液多，且顏色鮮紅，成人﹥300ml/h，小兒﹥4ml/kg/h，無減少趨勢，可能胸腔內有活動性出血。追加魚精蛋白及用止血藥后效果不佳時應二次開胸止血。7、心包縱隔引流管監(jiān)護D：引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經擠壓引流管無效，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，聽診血壓音質不好，CVP高，尿少，末梢涼，精神差，應考慮心包填塞的可能，經床邊B超，診斷明確后行二次手術止血，清除血塊。E：病人清醒后可搖高床頭30°，循環(huán)穩(wěn)定后可取半臥位，以利呼吸及引流。F：如胸腔無積氣或積液，且引流逐漸轉為淡紅或黃色液體，12小時﹤50ml，即可拔管。8、凝血功能監(jiān)測A：術后胸腔引流的量、質，每小時記錄1次，凡量多色濃者，應注意有無內出血。B：所以皮膚切口及靜脈輸液的穿刺部位有無滲血或鄰近皮膚瘀血斑。C：出凝血時間。D：ACT、凡術后ACT大于術前對照值的10－15％，并伴有出血傾向者，應追加術中魚精蛋白用量的10－15％。E：血小板計數(shù)：在其計數(shù)﹤100×109/L，并有滲血者應輸血小板。F：纖維蛋白原的測定，若少于200mg％，而伴有滲血者可予纖維蛋白原1.5－3g。9、水電解質平衡監(jiān)護A：精確記錄出入量，每小時小結1次，特別在有機械通氣，肺順應性差或疑有肺水腫的病人，尤其腎功能不全者，要求更嚴格。攝入量＝靜脈輸液量+輸血量+氣道入水（霧化液量與氣管插管內滴入水量）+代謝生水300－400ml。排出量＝尿量+無形排除量+異常丟失量（胸引量、嘔吐、腹瀉、出汗量）+痰液。B：定時做血清電解質含量測定，術后當天4-6小時檢查1次，保持血K+4.0－4.5mmol/L。有低血K+的病人，在補入應補鉀量30分鐘后重查血K+1次。測定內容一般包括Na+、K+、Cl-。有滲血和凝血機制紊亂者加做Ca2+，有心率失常者加做Mg2+。10、酸堿平衡監(jiān)護在循環(huán)不穩(wěn)定、低心排、急性肺功能不全或衰竭或急性腎功能不全病人，應4－6小時行動脈血氣分析，以便調整機械通氣的有關參數(shù)。，以達到血液充分氧合，PaO2﹥80mmHg，PaCO2保持在35－45mmHg。在