2021中醫(yī)助理《內(nèi)科學(xué)》第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病

占內(nèi)科疾病的1/4

死亡率：城市占第4位

農(nóng)村占第3位

發(fā)病率：逐漸增加

常見疾病

呼吸系統(tǒng)解剖

呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見病

慢性阻塞性肺疾病

大綱要求掌握的要點(diǎn)

1.概述

2.病因與發(fā)病機(jī)制

3.臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

5.診斷

6.病情評(píng)估

7.治療與預(yù)防

概述

慢性阻塞性肺疾病疾OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆,

呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。

最終導(dǎo)致：肺心病和呼吸衰竭

病因與發(fā)病機(jī)制：環(huán)境因素+自身因素

1.吸煙：最主要的病因。

2.職業(yè)粉塵和化學(xué)因素

3.環(huán)境污染

4.感染因素：是發(fā)病和病情發(fā)展的重要因素。常見細(xì)菌和病毒。

5.其他

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

慢性咳嗽：晨間咳為重。

咳痰：白色漿液或泡沫樣痰，急性發(fā)作時(shí)常為膿痰。

氣短及呼吸困難：COPD的典型癥狀。

喘息和腳悶:特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。

其他：食欲減退，消瘦

2.體征：早期可無(wú)異常

逐漸加重出現(xiàn)肺氣腫體征

望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱

觸：語(yǔ)顫減弱

叩：過(guò)清音、肺下界下移

聽：呼氣延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)

干(或)濕性音

二、并發(fā)癥

1.慢性呼吸衰竭:缺氧和C02潴留。

2.自發(fā)性氣胸:突然一側(cè)胸痛,呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)維，大汗，煩躁不安,患側(cè)叩為鼓音,呼

吸音減弱或消失，X線檢查可確診。

3.慢性肺源性心臟?。菏荂OPD的最終結(jié)局

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.肺功能：FEW出現(xiàn)減少，且FEV/FVCV70%。

2.胸部X線：早期無(wú)變化；晚期肺氣腫。

3.血?dú)夥治鯬aO2<8.OkPa(60mmHg)伴或不伴動(dòng)脈PaC()2>6.7kPa(50mmHg)。

肺野擴(kuò)大

透亮度增加

肋間隙增寬

橫隔下降

心界縮小

診斷

吸煙史+癥狀+體征+肺功能檢查結(jié)果等綜合確定。

COPD必備條件：不完全可逆的氣流受限。

支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：FE%/FVCV7O%最有助于診斷，并對(duì)嚴(yán)重程度分級(jí)。

病情評(píng)估

一、穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估

肺功能評(píng)估

癥狀評(píng)估：癥狀多少。

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患病次數(shù)和住院次數(shù)。

COPD肺功能分級(jí)

肺功能分級(jí)FEV1％預(yù)計(jì)值

1級(jí)輕度FEV.%^80%

2級(jí)中度50%^FEV<%<79%

3級(jí)重度30%<FEVi%<49%

4級(jí)極重度FEV,%<30%

分組：

A：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少

B：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多

C：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少

D：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多

二、疾病分期評(píng)估

急性加重期：咳、痰、喘加重，痰多或發(fā)熱。

穩(wěn)定期：咳、痰、喘減輕或穩(wěn)定。

治療和預(yù)防

一、穩(wěn)定期治療

1.健康教育與管理：

戒煙

環(huán)境治理

2.支氣管擴(kuò)張藥：

是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。

J作用機(jī)制：主要作用是松弛平滑肌

支氣管擴(kuò)張劑

J種類：

B受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林

沙美特羅、福莫特羅

抗膽堿能藥物：異丙托溟鐵

唾托濱技

茶堿：氨茶堿

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：FEVl%<50%,有臨床癥狀患者。

吸入：布地奈德、敘替卡松

J口服：潑尼松

J注射：甲潑尼松

地塞米松

4.祛痰藥：鹽酸氨澳索、N一乙酰半胱氨酸

5.長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)應(yīng)用指征：

PaO2<55nunHg或SaO2<88%

PaO^S?60mmHg,或SaOz<89%,肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥

方法：流量上2L/min持續(xù)時(shí)間>15h/d

6.康復(fù)治療

鍛煉

營(yíng)養(yǎng)

心理

二、急性加重期治療

1.控制感染(重點(diǎn))：細(xì)菌感染是主要原因，選用敏感抗生素是最重要治療措施。

2.擴(kuò)張支氣管：以短效02受體激動(dòng)劑為主，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。

3.控制性氧療：

持續(xù)低濃度氧療,濃度28-30%

氧療達(dá)到目標(biāo)：Pa02>60mmHg或Sa02>90%

4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍

5.其他：祛痰、補(bǔ)液、機(jī)械通氣

三、預(yù)防

戒煙

環(huán)境污染的治理

加強(qiáng)鍛煉

家庭氧療

對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、評(píng)估及治療有重要意義的檢查是

A.胸部X線

B.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

C.肺功能檢杳

D.血常規(guī)

E.胸部CT

『正確答案』C

I1答案解析』對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療有重要意義的檢查是肺功能檢查。

COPD發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素為

A.吸煙

B.職業(yè)粉塵

C.大氣污染

D.氣溫突變

E.感染因素

『正確答案』A

［答案解析JC0PD發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素為吸煙。

用題型（1-3題共用題干）

男性，50歲，咳嗽、咳痰史10余年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，活動(dòng)后氣急2年，病情加重3天，伴

發(fā)熱，咳膿痰，呼吸困難。查體：雙肺叩診過(guò)清音，聽診雙肺干、濕啰音。

1.該患者的診斷應(yīng)首先考慮

A.慢性支氣管炎穩(wěn)定期

B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

C.支氣管哮喘急性發(fā)作期

D.慢性支氣管炎緩解期

E.慢性阻塞性肺疾病緩解期

「正確答案」B

『答案解析J根據(jù)題干給出的信息，診斷應(yīng)首先考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.為明確診斷應(yīng)做下列哪項(xiàng)檢查

A.胸部X線片

B.痰細(xì)菌學(xué)檢查

C.肺功能測(cè)定

D.血常規(guī)檢查

E.血肝、腎功能檢查

r正確答案』c

『答案解析』對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療有重要意義的檢查是肺功能檢查。

3.該患者主要治療是

A.應(yīng)用抗生素

B.鎮(zhèn)咳祛痰

C.吸氧

D.霧化吸入

E.Bz受體激動(dòng)劑

I1正確答案JA

『答案解析』細(xì)菌感染是導(dǎo)致COPD急性加重最重要的原因，故選用敏感抗生素是極為重要的治療

措施。

A1型題

1.慢阻肺(COPD)急性加重期伴細(xì)菌感染時(shí)，最主要的臨床表現(xiàn)是

A.咳嗽加重

B.咳白色泡沫痰與粘液痰

C.咳膿性痰且痰量增加

D.肺部有哮鳴音

E.肺底部有細(xì)濕啰音

『正確答案』C

f答案解析」疾病分期評(píng)估

急性加重期：咳、痰、喘加重，痰多或發(fā)熱。

穩(wěn)定期：咳、痰、喘減輕或穩(wěn)定。

2.男，68歲。突發(fā)左胸疼痛，呼吸困難2小時(shí)就診。既往COPD病史10年。查體：BP130/190mmHg,

左上肺叩診呈鼓音，雙肺呼吸音減弱。心率108次/分。該患者最可能的診斷是

A.左上肺炎

B.肺血栓栓塞癥

C.自發(fā)性氣胸

1).急性左心衰

E.支氣管哮喘

『正確答案』C

［答案解析」自發(fā)性氣胸：突然一惻胸痛，呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)納，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩

為鼓音,呼吸吾減弱或消失，X線檢查可確診。

A3題（1?3撅共用題干）

男性，48歲，慢性咳嗽史10年，咳少量黏痰，活動(dòng)后氣急4年，突然呼吸困難2小時(shí)。查體：口

唇發(fā)綃，呼吸急促，桶狀左側(cè)叩診鼓音，右肺呼吸音左肺呼吸音消失，無(wú)干、濕性啰音。

1.該患者診斷應(yīng)考慮

A.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)左側(cè)自發(fā)性氣胸

B.慢性阻塞性肺疾病

C.慢性支氣管炎

D.急性左心力衰竭

E.支氣管哮喘急性加重期

r正確答案』A

『答案解析』根據(jù)題干給出的信息，診斷應(yīng)首先考慮慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸。

2.該患者急需做的檢查是

A.胸部X線檢查

B.肺功能檢查

C.血常規(guī)

D.血?dú)夥治?/p>

E.心臟彩超

I"正確答案JA

『答案解析」自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)知，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩

為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可確診。

3.確診后最重要的處置是

A.吸氧

B.抗生素應(yīng)用

C.支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用

D.胸腔排氣

E.映塞米靜脈注射

r正確答案』D

『答案解析』自發(fā)性氣胸確診后最重要的處置是胸腔排氣。

慢性肺源性心臟病

概述

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢杳

診斷與鑒別診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

肺與心聯(lián)系

y齡艙

制“4,6

概述：

由慢性支氣管、肺、胸廓疾病或肺血管病變引起睥循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而引起右心室

肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的一類心臟病O

病因與發(fā)病機(jī)制

病因

慢性支氣管一肺疾?。鹤畛Ｒ?/p>

嚴(yán)重的胸廓畸形

肺血管疾病

其他：睡眠呼吸暫停綜合征

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期（包括緩解期）

原發(fā)病表現(xiàn)：

長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史,逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難,活動(dòng)后心悸、氣促加重。

肺氣腫體征

肺部聽診常有干、濕啰音

肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征：

肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)。

右心室肥大：心濁音界向左擴(kuò)大，劍突下觸及心臟收縮期搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。

其他：肺氣腫顯著的患者可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝腫大。

肺、心功能失代償期（急性加重期）

1.呼吸衰竭：

低氧血癥：胸悶、心悸、心率增快和發(fā)維，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭最、頭痛、煩躁不安、謔妄、抽搐甚至

昏迷。

高碳酸血癥（二氧化碳潴留）：頭痛、多汗，夜間失眠、日間嗜睡。重癥患者出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、

煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀。

2.心力衰竭：

右心衰竭為主。

主要體征：頸靜脈怒張，肝腫大伴有觸痛，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢水腫，腹水。

心臟體征：三尖瓣區(qū)可聽到收縮期雜音，或舒張期奔馬律，房性心律失常多見。嚴(yán)重休克。

并發(fā)癥

肺性腦?。簢?yán)重缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。出現(xiàn)澹妄、恍惚和昏迷等精神、神

經(jīng)癥狀。首要死亡原因。

酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)素亂：最常見并發(fā)癥,以呼酸最常見。

心律失常：以房性快速性心律失常多見。

休克：感染性休克、心源性休克。

消化道出血：嚴(yán)重缺氧和酸中毒導(dǎo)致消化道黏膜糜爛出血。

其他：如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

胸部X線：原發(fā)疾病及急性肺部感染特征外，尚有：

肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑215nlm；

肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23nlm；

右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。

胸部X線

心電圖：肺型P波，右心室肥大

電軸右偏，額面平均電軸290°

重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV,4-SV5>1.05MV

心電圖

JI電軸右偏

二-----

1,7

III

超聲心動(dòng)圖：

右室內(nèi)徑增大（220mm）右室流出道增寬（230mm）

血?dú)夥治觯?/p>

呼吸衰竭時(shí)，PaO2<60mmHg

PaC02>50mmHg

血液一般檢查：紅細(xì)胞增多

血液生化檢查：電解質(zhì)紊亂

診斷與鑒別診斷

診斷：

有慢性肺、胸疾患病史，有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象臨床表現(xiàn)，同時(shí)

排除其他引起右心病變的心臟病，即可診斷本病。

鑒別診斷

冠心病

常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)

有左心衰竭的發(fā)作史

常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等

體檢、X線、心電圖檢查室左室肥大為主

慢性心臟瓣膜病

原發(fā)性心肌病

病情評(píng)估

1.臨床分期

急性加重期

緩解期

2.病情評(píng)估

急性加重期應(yīng)根據(jù)血?dú)?、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等綜合判斷病情。

慢性肺心病患者死亡率10-15%.

治療與預(yù)防

一急性加重期治療

1.控制感染（關(guān)鍵）：聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素用藥。

感染是急性發(fā)作和加重的主要原因

根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素

在沒(méi)有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物

聯(lián)合、靜脈用藥

療程為10-14d

2.改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭。

糾正缺氧和二氧化碳潴留，使用鼻導(dǎo)管給氧

持續(xù)低流量吸氧

清除口咽部分泌物，預(yù)防返流至氣管；

鼓勵(lì)患者咳痰；

應(yīng)用祛痰藥物；

應(yīng)用解痙、平喘藥物；

必要時(shí)氣管切開和使用機(jī)械通氣。

3.控制心力衰竭：

注意：在感染控制，呼吸功能改善后心衰仍無(wú)法控制者才積極治療心衰

利尿劑：

氫氯嘎嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯

原則：使用短療程、小劑量、間歇并聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑。

注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠

強(qiáng)心劑

J應(yīng)用指征：

J感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑療效不佳者；

J合并室上性心律失常，心室率＞100次/分者；

J以右心衰竭為主，無(wú)明顯急性感染者；

J出現(xiàn)急性左心衰竭者.

原則：

J劑量宜小,約為常規(guī)劑量的1/2?2/3。

J選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。

注意事項(xiàng)：

低氧血癥、感染等均可使心率增快，不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征。

J應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類藥物

控制心律失常：選用小量毛花背C或地高辛治療。另外，要注意避免應(yīng)用B受體阻滯劑。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

抗凝治療：應(yīng)用低分子肝素，防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。

并發(fā)癥處理：

肺性腦?。?/p>

糾正缺氧和二氧化碳潴留

控制感染

糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂

控制腦水腫快速靜脈滴注甘露醇；

興奮、躁動(dòng)時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑；

其他：

酷堿失衡和中解質(zhì)紊亂

消化道出血

休克

腎衰竭

彌散性血管內(nèi)凝血

緩解期治療：

呼吸鍛煉、增強(qiáng)機(jī)體免疫力和家庭長(zhǎng)期氧療。

預(yù)防

?積極防治原發(fā)病COPD

?預(yù)防呼吸道感染的誘發(fā)因素

?加強(qiáng)衛(wèi)生宣教

?改善大氣污染

A1

慢性肺心病的最常見的病因是

A.重癥肺結(jié)核

B.間質(zhì)性肺疾病

C.慢性阻塞性肺疾病

D.肺栓塞

E.支擴(kuò)

『正確答案』C

『答案解析』COPD是慢性肺心病最常見的病因，約占病因的80~90%。

慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要體征是

A.雙下肢水腫

B.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

C.心臟向左擴(kuò)大

D.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)

E.肝大,觸痛陽(yáng)性

『正確答案』B

『答案解析』肝頸靜脈回流征陽(yáng)性是右心功能不全特異性的體征，相匕較其他項(xiàng)更為典型。

早期慢性肺源性心臟病的診斷依據(jù)是

A.長(zhǎng)期肺、支氣管疾病史

B.發(fā)絹

C.雙肺干、濕啰音

D,肺動(dòng)脈高壓及右心室增大征象

E.高碳酸血癥

r正確答案』D

『答案解析」診斷早期肺心病的最主要依據(jù)是肺動(dòng)脈高壓及右心肥大征象。

慢性肺心病并發(fā)心律失常最多表現(xiàn)為

A.室性期前收縮

B.房性期前收縮

C.心房撲動(dòng)

D.心房顫動(dòng)

E.心室顫動(dòng)

『正確答案JB

I1答案解析』慢性肺心病并發(fā)心律失常：以室上性心律失常多見。室上性心律失常,是在心室以上

（包括房性和結(jié)性心律失常）引起的傳導(dǎo)異常，在此多為房性。

慢性肺心病X線所見以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.肺氣腫征象

B.右下肺動(dòng)脈橫徑VI5mm

C.肺動(dòng)脈段高度23nlm

D.肺動(dòng)脈圓錐顯著凸出

E.右心室增大征

I"正確答案」B

『答案解析』慢性肺心病X線所見右下肺動(dòng)脈橫徑215mm。

診斷早期肺心病的最主要依據(jù)是

A.長(zhǎng)期呼吸道病史

B.右心衰竭體征

C.肺氣腫及肺部啰音

D.肺動(dòng)脈高壓及右心肥大征象

E.高碳酸血癥

『正確答案JD

［答案解析』慢性肺心病X線所見右下肺動(dòng)脈橫徑215mn。

呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)是

A.動(dòng)脈血氧含量低于9mmol/L

B.動(dòng)脈血氧飽和度（SaOz）低于90%

C.pH值V7.35

D.動(dòng)脈血PACON高于60mmHg

E.動(dòng)脈Pa（）2低于60nlmHg

『正確答案』E

F答案解析」合并呼吸衰竭時(shí)，PaO2V60mmHg或/和PaC02>50mmHg。

A2題

男性，67歲，原有肺源性心臟病，受涼后加重，咳膿性

痰，伴發(fā)熱、煩躁、呼吸困難，入院前4小時(shí)神志模糊，

嗜睡。查體：明顯發(fā)纖，昏迷，血壓100/60mmHg,無(wú)病

理反射，可能的并發(fā)癥是

A.休克

B.肺性腦病

C.彌散性血管內(nèi)凝血

D.腦血管意外

E.消化道出血

『正確答案JB

『答案解析』患者原有肺源性心臟病，加上感染誘因，現(xiàn)有神志模糊、嗜睡等精神神經(jīng)癥狀，考慮

合并肺性腦病可能性大。

患者阻塞性肺氣腫12年余，近日著涼咳嗽、咯痰，氣喘加劇，伴發(fā)熱，上腹脹痛，納差，肝大伴

壓痛、尿少，下肢浮腫明顯，心電圖偶見房性早搏，下列各項(xiàng)治療中最重要的是

A.抗心律失常

B.強(qiáng)心劑

C.保肝治療

D.抗生素治療

E.平喘、鎮(zhèn)咳祛痰

『正確答案JD

f答案解析」患者主要是因?yàn)榧?xì)菌感染引起的COPD急性發(fā)作，因此治療感染相對(duì)重要，而偶發(fā)房

性過(guò)早搏動(dòng)是不需要治療的，強(qiáng)心在抗感染效果不佳的時(shí)候才考慮，是后續(xù)治療。所以選D。

男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，1周前受涼后畏寒、發(fā)熱、咳膿痰、氣急。體檢：體溫37.5℃,

呼吸急促，雙肺呼吸音減弱，有較多濕啰音，下肢輕度水腫。最主要的治療措施是

A,控制肺部感染

B.給予解痙平喘藥

C.給予止咳祛痰藥

D.低濃度持續(xù)吸僦

E.應(yīng)用利尿劑消腫

r正確答案』A

『答案解析』控制感染為治療慢性肺心病的關(guān)鍵措施。

A3/A4題

女性，60歲。反復(fù)咳嗽、咳痰25年，心悸、氣促、下肢間歇水腫3年，病情加重伴畏寒發(fā)熱1周

入院。體檢：T38C,呼吸急促，口唇發(fā)絹，雙肺叩診過(guò)清音，中下肺有濕啰音，心率110次/分，心律

齊，無(wú)雜音，雙下肢重度水腫，

1.該病例最適當(dāng)?shù)脑\斷應(yīng)為

A.慢性支氣管炎

B.慢支+肺氣腫

C.慢支+肺氣腫+肺心病

D.慢性阻塞性肺疾病

E.慢支+肺氣腫+心肌病

I"正確答案」C

r答案解析』患者老年女性，反復(fù)咳嗽、咳痰25年，查體：體溫升高，雙下肺有濕啰音，提示慢

支；雙肺叩診過(guò)清音，提示肺氣腫：心悸、氣促，下肢間歇性水腫3年，口唇發(fā)組，提示病情進(jìn)展

到肺心病。

2.為明確診斷首選的檢查是

A.胸部X線檢查

B.心電圖檢查

C.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

I).痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

E.血膽固醇和甘油三脂測(cè)定

『正確答案」A

『答案解析」患者呼吸困難進(jìn)一步加重，右肺呼吸音明顯較前減弱，提示出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，首選的

椅杏是X線胸片。

3.主要治療措施為

A.控制感染與改善呼吸功能

B.祛痰與止咳

C.解痙與平喘

D.低濃度持續(xù)吸氧

E.給予利尿劑和強(qiáng)心劑

『正確答案JA

「答案解析』患者病情加重伴畏寒發(fā)熱1周入院。體檢：T38℃,呼吸急促，口唇發(fā)絹等，首先應(yīng)

控制感染，改善呼吸功能。

4.假設(shè)病情仍持續(xù)惡化，出現(xiàn)昏睡或昏迷，血?dú)夥治鯬aO26.7kPa(50mmHg),PaC0210.7kPa(80mmHg),

此時(shí)首先考慮的合并癥為

A.ARDS

B.腦出血

C.肺性腦病

D.感染中毒性腦病

E.腦栓塞

『正確答案』C

『答案解析』結(jié)合患者精神癥狀及高碳酸血癥的表現(xiàn)，考慮合并肺性腦病。

支氣管哮喘

概述

病因

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷與鑒別診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

貝多芬1770-1827

歌后鄧麗君

概念

由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。

本病常存在氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。

臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征,常在夜間和（或）清晨發(fā)作。

病因

病因：

遺傳因素

環(huán)境因素：常見激發(fā)因素

J吸入物：塵螭、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、S02

J食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶

J藥物：心得安、阿司匹林

J氣候變化、運(yùn)動(dòng)等

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

癥狀

1.典型表現(xiàn)：

季節(jié)性（春秋易發(fā)）

發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

2.咳嗽變異性哮喘（CAV）：以發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn);

3.運(yùn)動(dòng)性哮喘和藥物性哮喘：運(yùn)動(dòng)停止后5?15min出現(xiàn)；

4.危重哮喘：

呼吸困難、發(fā)組、大汗淋漓、四肢濕冷、脈細(xì)數(shù)。兩肺可聞及彌漫性漫鳴音，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)肺部哮

鳴音反可減弱或消失，一般藥物治療無(wú)效，導(dǎo)致呼衰甚至死亡。

體征：

發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音,以呼氣相為主。

嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫端坐位，甚至出現(xiàn)發(fā)納、心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等。

并發(fā)癥

1.發(fā)作期并發(fā)癥：自發(fā)性氣作、縱膈氣腫、肺不張、呼吸衰竭。

2.晚期并發(fā)癥：肺心病、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。

2.痰液檢查：涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

3.肺功能：FE%%檢查最可靠；PEF%最方便。

PEF占預(yù)計(jì)值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率也是判斷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：FE%或PEF下降＞20%；

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1或PEF增加215%

4.免疫學(xué)和過(guò)敏原檢測(cè)：

血清中特異性IgE

嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）

5.胸部X線：

急性發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)，緩解期無(wú)明顯改變。

6.血?dú)夥治觯?/p>

較度發(fā)作：Pa02和PaCO?正常

中度發(fā)作：PaO2lPaCO2正常

重度發(fā)作：Pa021IPaCO2t,伴呼酸和（或）代酸

診斷與鑒別診斷

診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列3項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽(yáng)性：

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

晝夜PEF變異率220%

符合（1）?（4）條或（4）、（5）條者，即可診斷。

哮喘的分期診斷

急性發(fā)作期：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降，常因接觸變

應(yīng)原等激發(fā)物或治療不當(dāng)所致。

非急性發(fā)作期：即慢性持續(xù)期，指雖無(wú)急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同程度和頻度的喘息、

胸悶、咳嗽等癥狀，伴有肺通氣功能下降，分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)四級(jí)。

鑒別診斷

心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等病史和體征。（詳見表格）

慢性阻塞性肺疾?。憾嘤谥心旰笃鸩?，緩慢進(jìn)展，多有長(zhǎng)期吸煙史和（或）有害氣體、顆粒接觸史，

氣流受限為不可逆性。

支氣管肺癌：痰找癌細(xì)胞、胸部影像學(xué)或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

支氣管哮喘心源性哮嘖

起病年齡兒童青少年中老年人

病史過(guò)敏史，家族史高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)心病

發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯

癥狀咳白色泡沫痰粉紅色泡沫痰

體征彌漫性哮鳴音雙肺廣泛水泡音、左心擴(kuò)大、奔馬律

脫離過(guò)敏原

緩解辦法洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管藥

解痙劑有效

禁忌癥嗎啡腎上腺素

病情評(píng)估

（一）急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)

急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低

為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。嚴(yán)重程度可分為四級(jí)：

輕度、中度、重度和危重

（二）慢性持續(xù)期病凝重程度分級(jí)

1.良好控制

2.部分控制

3.未控制

治療與預(yù)防

治療

1.脫離變應(yīng)原：最有效的方法。

2.藥物治療

5受體激動(dòng)劑：控制發(fā)作首選藥物。如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑，沙美特羅氣雪劑，福莫特羅

干粉吸入劑等c

茶堿類藥物：適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。

抗膽堿能藥：尤其適用于夜間哮喘及多痰患者。

控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物一一B2受體激動(dòng)劑

起效時(shí)間短效長(zhǎng)效

沙丁胺醇

速效福莫特羅

特布他林

遲效片劑（同上）沙美特羅

糖皮質(zhì)激素：是控制哮喘最有效的藥物,根據(jù)需要選擇吸入型、口服或靜脈注射。

倍氯米松吸入劑、布地奈德吸入劑

白三烯調(diào)節(jié)劑：常用孟魯司特和扎魯司特等。

其他：酮替芬，色甘酸鈉,曲尼司特

危重哮喘的處理

氧療與輔助通氣：保持Pa02>60mmHgo

解痙平喘:聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。

糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：

補(bǔ)液;糾正酸中毒；糾正電解質(zhì)紊亂。

控制感染：鯉應(yīng)用廣譜抗生素。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

處理并發(fā)癥。

預(yù)防：

避免接觸變應(yīng)原

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

注射哮喘菌苗和脫敏療法。

使用吸入型糖皮質(zhì)激素。

女，32歲，間斷喘息發(fā)作5年，無(wú)明顯規(guī)律，發(fā)作間期無(wú)不適。此次因“氣喘6小時(shí)”急診。查

體：T36.8C,端坐呼吸，口唇發(fā)紂，雙肺呼吸音低，呼氣相顯著延長(zhǎng)。血常規(guī)：TVBC8.3X109/L,中

性C.75,該患者最可能的診斷是

A.慢性支氣管炎

B.支氣管哮喘

C.心源性哮喘

D.過(guò)敏性肺炎

E.肺栓塞

『正確答案』B

r答案解析』支氣管哮喘常存在氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、

呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和（或）清晨發(fā)作。

心源性哮喘與支氣管哮喘不同點(diǎn)在于

A.慢性、陣發(fā)性、季節(jié)性發(fā)作史

B.呼氣性呼吸困難

C.肺部聽診哮鳴音

D.心臟無(wú)特殊體征

E.咯粉紅色泡沫痰

［正確答案』E

［答案解析』支氣管哮喘咳白色泡沫痰；心源性哮喘粉紅色泡沫痰。

，患者，男，20歲。突發(fā)胸悶，帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，咳嗽。聽診兩肺滿布哮鳴音。應(yīng)首先

考慮的診斷是

A.急性支氣管炎

B.支氣管哮喘

C.慢性支氣管炎喘息型

D.心源性哮喘

E.氣胸

r正確答案』B

『答案解析』支氣管哮喘常存在氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、

呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和（或）清晨發(fā)作。

體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫

端坐位，甚至出現(xiàn)發(fā)綃、心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等。

男，48歲，支氣管哮喘病史20多年，近10年來(lái)加重，無(wú)明顯緩解期并出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后癥狀

更為明顯，為評(píng)定肺功能，應(yīng)選擇的最主要的檢查項(xiàng)目是

A.彌散功能測(cè)定

B.肺活量測(cè)定

C.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

D.FEV.

E.殘氣容積測(cè)定

r正確答案jD

I1答案解析』肺功能：FEVM檢杳最可靠；PEF%最方便。

男性，40歲，支氣管哮喘20多年，6天來(lái)加重，經(jīng)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2小時(shí)前突然右胸劇痛,

呼吸困難進(jìn)行性加重，體檢：紫組，大汗，煩躁不安，氣管左移，右肺叩為鼓音，血壓90/60mmHg,心

率120次/分，最應(yīng)立即進(jìn)行的檢查是

A.心電圖

B.胸部X線

C.B超

D.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

E.化驗(yàn)白細(xì)胞+分類

『正確答案』B

I1答案解析』自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)結(jié)，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩

為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可確診。

A3題（1?3題共用題干）

女性，20歲。反復(fù)發(fā)作呼吸困難、胸悶、咳嗽3年，每年秋季發(fā)作，可自行緩解，此次已發(fā)作半

天癥狀仍繼續(xù)加重而來(lái)就診。體檢：雙腦滿布哮鳴音，心率90次/分，律齊，無(wú)雜音。

1.該患者的診斷應(yīng)首先考慮為

A.慢性支氣管炎

B.阻塞性肺氣腫

C.慢性支氣管炎并肺氣腫

D.支氣管哮喘

E.心源性哮喘

I'正確答案』D

「答案解析J支氣管哮喘常存在氣道高反應(yīng)性和廣步的、可逆性氣流阻宸。臨床以反燈發(fā)作的喘息、

呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和（或）清晨發(fā)作。

體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫

端坐位，甚至出現(xiàn)發(fā)結(jié)、心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等。

2.對(duì)該患者的治療應(yīng)選用的藥物為

A.B2受體激動(dòng)劑

B.B2受體阻滯劑

C.a受體激動(dòng)劑

D.a受體阻滯劑

E.抗生素類藥物

『正確答案」A

『答案解析』控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物一一B2受體激動(dòng)劑

3.該患者預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)選用的藥物為

A.%受體激動(dòng)劑

B.B2受體阻滯劑

C.□受體激動(dòng)劑

D.a受體阻滯劑

E.色甘酸鈉

f正確答案JE

I1答案解析』色甘酸鈉是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的藥物。

肺炎

概述

肺炎鏈球菌肺炎：

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷與鑒別診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

概述

概念：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。

分類

按解剖分類

按病因分類

按患病環(huán)境分類

1.按解剖分類

大葉性肺炎炎癥起初在肺泡，可累及整個(gè)肺葉或肺段的浸潤(rùn)實(shí)變。

小葉性肺炎細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變，常呈兩側(cè)下葉小片狀分布。

間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。

2.按病因分類

細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）

病毒性肺炎（冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）

非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）

其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）

真菌性肺炎（念珠菌、曲霉、肺抱子菌等）

理化因素所致的肺炎（放射性、化學(xué)性、過(guò)敏性）

按患病環(huán)境分類

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體

感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院

48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多發(fā)生于寒冬或早春，常見于青壯年。近年由于

抗生素的廣泛使用，其起病方式及臨床癥狀均不典型。約占院外肺炎的50缸

病因與發(fā)病機(jī)制

病因：

致病菌-----肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌

菌體外有莢膜，不產(chǎn)生毒素,莢膜多糖具有特異抗原性和致病力。

86個(gè)血清型，其中以第3型毒力最強(qiáng)。

發(fā)病機(jī)制

上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲勞、醉酒等，使呼吸道防御機(jī)制及黏膜受損。

年老、體弱、慢性心肺疾病、長(zhǎng)期臥床者以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，導(dǎo)致肺炎鏈球菌進(jìn)入下呼吸

道，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下

I

肺炎球菌一氣管、支氣管一肺泡（大量繁殖）一肺泡間小孔一肺段肺葉實(shí)變

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。

1.癥狀：

寒戰(zhàn)、高熱：呈稽留熱。

咳嗽、咳痰:

胸痛：常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

呼吸困難

其他

體征：

全身表現(xiàn)：急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，有鼻翼扇動(dòng)、口唇單純皰疹等。

肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減低或消失，并

可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性音。

并發(fā)癥

感染性休克

胸膜炎

膿胸

心肌炎

腦膜炎

關(guān)節(jié)炎

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10?20）X1O7L,中性粒細(xì)胞分類多在80%以上，并可有核左移或細(xì)胞內(nèi)可

見中毒顆粒。

病原學(xué)檢查：痰涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的球菌，可初步作出病原學(xué)診斷。

胸部X線：

早期一僅見肺紋理增粗、紊亂。

肺實(shí)變期一呈肺葉、肺段分布的密度均勻陰影,并在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少

量胸腔積液征。

消散期一顯示呈散在的、大小不等的片狀陰影，多數(shù)病例起病3?4周后才能完全消散。

診斷與鑒別診斷

診斷：

根據(jù)寒戰(zhàn)、迤起、咳嗽、咳，液血性或鐵銹色痰伴病側(cè)胸痛等典型癥狀,出現(xiàn)急性病容、肺實(shí)變體

征等典型體征，結(jié)合胸部X線檢查，可作出初步診斷。

確診有賴于病原菌檢查。

鑒別診斷

急性結(jié)核性肺炎：肺結(jié)核常有低熱、乏力、消瘦，痰中可找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖

骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散，一般抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。

肺癌：常有刺激性咳嗽和少量咯血.無(wú)明顯全身中毒癥狀，若痰中發(fā)現(xiàn)瘡細(xì)胞可確診，肺部影像學(xué)

檢查有助于鑒別診斷。

急性肺膿腫：咳出大量膿臭痰為特征性表現(xiàn)。X線檢查可見膿腔及液平面。

病情評(píng)估

肺炎的病情評(píng)估決定患者的治療場(chǎng)所的選擇，肺炎的病情嚴(yán)重程度取決于局部炎癥病變程度、炎癥

擴(kuò)散情況以及全身性炎癥反應(yīng)的程度。

我國(guó)CAP患者是否住院治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)共五項(xiàng)指標(biāo)：①意識(shí)障礙；②血尿素氮＞7mmol/L；③呼吸

頻率230次/分；④收縮壓V90mmHg或舒張壓W60mlnHg；⑤年齡265歲。每項(xiàng)1分。

根據(jù)患者具體情況進(jìn)行打分，由此判斷病情嚴(yán)重程度并決定治療場(chǎng)所。

。?1分：病情較輕，可以門診治療隨訪；

2分：病情較重，建議住院治療或嚴(yán)格隨訪下院外治療；

3?5分：病情重，應(yīng)住院治療。

肺炎鏈球茵肺炎患者如出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要機(jī)械輔助通氣、循環(huán)支持和需要監(jiān)護(hù)生命體征者，均

提示病情危重。

治療與預(yù)防

一般治療

對(duì)癥治療：

高熱者采用物理降溫，如有氣急發(fā)緝者應(yīng)吸氧。

咳痰困難者可給予濱己新口服。

劇烈胸痛者，可局部熱敷或酌用少量鎮(zhèn)痛藥如可待因等。

如有麻痹性腸梗阻，應(yīng)暫禁食、禁飲，腸胃減壓。

煩躁不安、澹妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥。

抗菌藥物治療：

首選青霉素G,對(duì)青霉?素過(guò)敏者，可用紅霉素或阿奇霉素、林可霉素等。

重癥患者可用氟瞳諾酮類、頭抱菌素類等。

多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧。

療程5-7天，或熱退后3天。

感染性休克的處理：

一般處理（生命體征檢測(cè)）

補(bǔ)充血容量

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

血管活性藥物

控制感染

防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥

預(yù)防

1.避免誘發(fā)因素：吸煙、酗酒、受涼、淋雨、疲勞、病毒感染。

2.注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1?5年。

患者，男，30歲。寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、痰中帶血3天。聽診右柿中部可聞及濕啰音。應(yīng)首

先考慮的診斷是

A.急性支氣管炎

B.肺結(jié)核

C.支氣管擴(kuò)張

D.胸膜炎

E.肺炎

I■正確答案』E

［答案解析］根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黏液血性或鐵銹色痰伴病側(cè)胸痛等典型癥狀，出現(xiàn)急性病

容、肺實(shí)變體征等典型體征，結(jié)合胸部X線檢查，可作出初步診斷。

A1型題：

社區(qū)獲得性肺炎，最為常見的致病菌是

A.流感嗜血桿菌

B.肺炎支原體

C.肺炎鏈球菌

D.肺炎克雷白桿菌

E.葡萄球菌

『正確答案』C

『答案解析」社區(qū)獲得性肺炎，最為常見的致病菌是肺炎鏈球菌。

肺炎球菌肺炎的典型癥狀是

A.寒戰(zhàn)和高熱

B.氣急和發(fā)組

C.咳粘液膿性痰

D.咳鐵銹色痰

E.患側(cè)胸部疼痛

『正確答案』D

r答案解析』肺炎球菌肺炎的典型癥狀是咳鐵銹色痰。

肺炎鏈球菌可引起最常見為

A.支氣管肺炎

B.肺膿腫

C.大葉性肺炎（即典型肺炎）

D.支氣管哮喘

E.胸膜炎

［正確答案』C

［答案解析』肺炎鏈球菌可引起最常見為大葉性肺炎。

原發(fā)性支氣管肺癌

概述

病因

病理與分類

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷與鑒別診斷

病情評(píng)估

治療原則

概述

原發(fā)性支氣管肺癌是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。

肺癌月

肺癌關(guān)注月(LungCancerAwarenessMonth)是全球肺癌聯(lián)盟于2001年11月發(fā)起的一項(xiàng)全球性

活動(dòng)”。

“全球肺癌關(guān)注月”是世界肺癌聯(lián)盟在2001年11月發(fā)起的一項(xiàng)全球性倡議，目的是呼吁世界各國(guó)

重視肺癌的預(yù)防。

肺癌死亡率居惡性腫瘤之首位

■70年代

吸煙：最重要原因

空氣污染

職業(yè)致癌因子

其他

危險(xiǎn)因素

吸煙主動(dòng)與被動(dòng)吸煙

煙草是肺寤最大的誘因

煙霧中含20多種致癌物（苯并花）

環(huán)境大氣污染

煤、石油燃燒廢氣、瀝青、廚房油煙氣

職業(yè)因子

石棉、煤焦油、石油、無(wú)機(jī)神、煙草、寂

電離輻射

自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線

飲食營(yíng)養(yǎng)

維生素A、其浴生物B胡羅卜素缺乏

遺傳

原癌基因—myc、ras、c-jun、lek

抑癌基因--P53、Rb、P16

其他

肺結(jié)核

病理與分類

按解剖學(xué)分類

中央型肺癌：占肺癌的3/4

以鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較常見。

周圍型肺癌：占肺癌的1/4

以腺癌較為常見。

按解剖學(xué)部位:

J中央型

J周圍型

按組織病理學(xué)分類

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：

鱗狀上皮細(xì)胞癌

腺癌

大細(xì)胞癌

小細(xì)胞肺癌（SCLC）

病理-一組織學(xué)類型

臨床表現(xiàn)

?原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)：

咳嗽，最常見的癥狀，刺激性干咳呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。

常間斷或持續(xù)痰中帶血，局限性喘鳴，

有胸悶、氣急等。晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)。

?肺外胸內(nèi)擴(kuò)散引起的表現(xiàn)

胸痛呼吸、咳嗽時(shí)加重；

吸氣性呼吸困難；

咽下困難，支氣管一食管瘦；

壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)多見），則出現(xiàn)聲音嘶?。?/p>

腫瘤侵犯縱隔，導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合征，出現(xiàn)頭、頸、前胸部及上肢水腫淤血等;

肺上溝瘤（Pancoast瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Horner綜合征。

?腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：

轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺、皮膚等可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。

,肺外表現(xiàn)：

內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

?影像學(xué)檢查：

胸部X線檢查可見腫塊影

CT、MRI

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）

?痰脫落細(xì)胞：早期診斷方法。

?纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢查方法。

中央型肺癌

直接征象

肺門塊影、分葉狀

右上肺癌

圓形或橢圓型塊影

密度高、邊緣模糊

周圍型肺癌

毛刺征分葉狀

癌性空洞

厚壁

偏心

內(nèi)壁凹凸不平

左上葉肺癌并左上葉不張

左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎

中央型肺癌纖支鏡下改變

左上葉支氣管為新生物阻塞

磁共振顯示周圍型肺癌

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）

鱗癌腺癌小細(xì)胞癌

腫瘤標(biāo)志物：

CEA及CA-50、CA-125,CA-199,某些能如神經(jīng)特異性烯醇睡（NSE）

其他：淋巴結(jié)活檢、肺針吸活檢、胸膜活檢、縱隔鏡活檢、開胸活檢、放射性核素掃描等。

診斷與鑒別診斷

診斷：

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)）

影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法

細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段

對(duì)40歲以上長(zhǎng)期大量或過(guò)度吸煙者，有下列情況者應(yīng)進(jìn)行排查肺癌的檢查：

刺激性咳嗽持續(xù)2?3周，治療無(wú)效；

原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；

持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者；

反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎,特別是段性肺炎；

原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，抗感染治療效果不顯著者；

原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；

X線顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;

原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；

無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進(jìn)行性增加者。

鑒別診斷

肺結(jié)核：見于青壯年，病程長(zhǎng)，常有持續(xù)性發(fā)熱及全身中毒癥狀，可有反復(fù)的咯血,痰液可檢出結(jié)

核菌，X線檢查有結(jié)核灶的特征?？菇Y(jié)核藥物治療有效。

肺炎：若起病緩慢，無(wú)毒血癥狀，抗生素治療效果不明顯，或在同一部位反分發(fā)牛的肺炎等，應(yīng)注

意排查肺癌。

肺膿腫：胸部X線呈薄壁空洞，內(nèi)壁光整，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。而癌性空洞常先有腫瘤癥

狀，然后出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀。纖支鏡等檢查可資鑒別。

結(jié)核性胸膜炎：胸腔積液多透明呈草黃色，有時(shí)為血性。

病情評(píng)估

1.TNM分期肺癌的預(yù)后決定于臨床分期，臨床分期依照第八版肺癌TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)原發(fā)腫瘤

（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（M）綜合判斷。

2.臨床分期根據(jù)TNM分期判斷臨床分期，主要包括：

隱性癌、0期、I期、II期、III期、IV期

治療原則

手術(shù)治療：為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法。小細(xì)胞肺癌主張先化療、后手術(shù)。

化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）：小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。

靶向治療：適合于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。還有以腫瘤血管生成

為靶點(diǎn)的靶向治療。

放射治療（簡(jiǎn)稱放療）：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌。

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪嗖、集落刺激因子（CSF）等。

介入治療

男性，70歲。吸煙史40年，3月來(lái)出現(xiàn)咳嗽，以高亢的干咳為特點(diǎn)，伴有呼吸困難，最可能的診

斷

A.慢性支氣管炎

B.肺炎

C.肺膿腫

D.支氣管哮喘

E.肺癌

I"正確答案JE

『答案解析』以高亢的干咳為特點(diǎn)可以診斷為肺癌。

患者，男，50歲?？人?個(gè)月，痰中帶血，不發(fā)熱，抗感染治療效果不明顯。3次X線檢查均顯示

右肺中葉炎癥。為確診下列哪項(xiàng)檢查最重要

A.血常規(guī)

B.血培養(yǎng)

C.結(jié)核菌素試驗(yàn)

D.痰結(jié)核菌檢查

E.纖維支氣管鏡檢查

r正確答案』E

『答案解析』以痰中帶血，不發(fā)熱，抗感染治療效果不明顯為特點(diǎn)可以診斷為肺癌。纖維支氣管鏡:

確診肺癌的重要檢查方法。

男性，65歲?？人?、咳痰、痰中帶血絲4月，吸煙50年。體檢：左上肺呼吸音低，胸部CT示左

肺上葉阻塞并阻塞性肺炎，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡檢查示高分化鱗狀細(xì)胞癌，主要治療措施

是

A.鎮(zhèn)咳、止血治療

B.靶向治療

C.手術(shù)治療

D.化療

E.放療

『正確答案』C

『答案解析』手術(shù)治療為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法。

患者，男，50歲。每日吸煙20支c近來(lái)經(jīng)常咳嗽，痰中有血絲，1周前突感呼吸困難。X線透視

見右側(cè)胸腔大片致密陰影，胸腔穿刺抽出大量血性胸水。應(yīng)首先考慮是

A,結(jié)核性胸膜炎

B.大葉性肺炎并發(fā)胸膜腔積膿

C.肺癌轉(zhuǎn)移至胸膜

D.肺癌并發(fā)肺膿腫

E.肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌壓迫胸導(dǎo)管

『正確答案』C

『答案解析」有吸煙的病史，痰中有血絲，并結(jié)合大量血性胸水考慮為肺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。

A3（下列1-3題共用一個(gè)題干）

男，69歲。刺激性咳嗽1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲1周。胸片X線片示右肺上葉周圍型結(jié)節(jié)影，大

小約2.5cm,邊界不清，有短毛刺。既往體健，無(wú)肺部疾病史，吸煙20年，10?20支/d。

1.該患者最可能的診斷是

A.肺癌

B.肺膿腫

C.肺炎性假瘤

D.肺錯(cuò)構(gòu)瘤

E.肺結(jié)核

『正確答案』A

『答案解析」有刺激性咳嗽最可能的診斷是肺癌。

2.該患者首選的檢查是

A,胸部B超

B.胸部CT

C.支氣管鏡

D.胸腔鏡

E.胸腔MRI

『正確答案』C

f答案解析J纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢查方法。

3.首選治療措施是

A.鎮(zhèn)咳、止血治療

B.靶向治療

C.手術(shù)治療

D.化療

E.放療

［正確答案』C

［答案解析』周圍型肺癌以腺癌較為常見。手術(shù)治療為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法。

慢性呼吸衰竭

概述

病因

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

概述

慢性呼吸衰竭是由于多種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足

夠的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨

床綜合征。

依據(jù)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行診斷：

PaO2V60mmHg,或伴有PaCaXOmmHg

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇謨深?/p>

Pa()2(ntflj;〉PaCOz

正常80-10035-45

I型<60正常（低氧血癥―

II型<60>50（高碳酸血癥）

病因

病因

1支氣管-肺疾病「COPD

<重癥肺結(jié)核

,塵腌

〔廣泛肺間質(zhì)纖維化

2.胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病：廣胸廓闡形、脊髓側(cè)索硬化

I廣泛胸膜增厚

臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)病表現(xiàn)

（二）缺氧表現(xiàn)：

1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。

表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變。

2.發(fā)維：缺氧的典型癥狀

Sa02<90%時(shí)，可在口唇、指端、耳垂、口腔粘膜處出現(xiàn)紫維。

3.精神神經(jīng)癥狀

缺氧

急性：錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷

慢性：記憶力減退、智力、定向障礙

一氧化碳潴留：

興奮、失眠、煩躁一抑制：淡漠、昏睡、昏迷

4.循環(huán)系統(tǒng)

早期血壓升高，心率增快，嚴(yán)重到一定程度則會(huì)直接抑制心血管中樞，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、

心律失常等嚴(yán)重后果。

5.消化系統(tǒng)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)消化道黏膜糜爛、潰瘍形成和出血，黃疸。

6.泌尿系統(tǒng)蛋白尿和氮質(zhì)血癥。

（三）二氧化碳潴留的表現(xiàn)

1.睡眠顛倒，晝睡夜醒，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏睡甚至昏迷。

2.血壓升高，呼吸、心率加快，嚴(yán)重時(shí)血壓下降甚至休克。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

1.典型動(dòng)脈血?dú)飧淖?/p>

Pa02<60mmHg,PaCOz正常或降低fI型呼衰

PaOX60mmHg,PaC02>50mmHgfII型呼衰

2.判斷有無(wú)酸堿失衡指標(biāo)pH判斷

pH>7.35代償性呼吸性酸中毒

pH<7.35失代償性呼吸性酸中毒

3.判斷呼吸性酸中毒或堿中毒指標(biāo)：PaC02

PaCO,升高>45mmHg,樨示呼吸性酹中毒

PaCO?降低<35mmHg,提示呼吸性碳中毒

Menstirod<37.OC)

739

42HQ

95H0

42OT/L

41O/L

117OH/L

59O1/L

06O1/L

36

DerIved

254

4C03-252

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E(B)97mmo

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