國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中醫(yī)師應(yīng)試指南-傳染病學(xué)(中醫(yī))

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試

中醫(yī)師應(yīng)試指南

傳染病學(xué)

第一單元傳染病學(xué)總論........................................................1

第二單元病毒性肝炎..........................................................9

第三單元流行性出血熱........................................................16

第四單元艾滋病..............................................................20

第五單元傳染性非典型肺炎....................................................23

第六單元流行性腦脊髓膜炎（流腦）...........................................30

第七單元傷寒..............................................................33

第八單元細(xì)菌性痢疾（菌痢）..................................................38

第九單元霍亂..............................................................41

第十單元消毒和隔離..........................................................45

第一單元傳染病學(xué)總論

第一節(jié)感染與免疫

一、感染的概念

（一）感染感染是病原體對(duì)人體的一種寄生過(guò)程。在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過(guò)程中，有些病

原體與人體宿主之間達(dá)到了互相適應(yīng)、互不損害對(duì)方的共生狀態(tài)，例如腸道中的大腸桿

菌和某些真菌。但這種平衡是相對(duì)的，當(dāng)某些因素導(dǎo)致宿主的免疫功能受損或機(jī)械損傷

時(shí)，可使寄生物離開(kāi)其固有的寄生部位而到達(dá)其不習(xí)慣寄生的部位，如大腸桿菌進(jìn)入腹

腔或泌尿道時(shí)，平衡不復(fù)存在而引起宿主的損傷，則可產(chǎn)生機(jī)會(huì)性感染。

（二）傳染病傳染病是由病原微生物（如病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌

等）感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的疾病。

（三）寄生蟲(chóng)病寄生蟲(chóng)病是由原蟲(chóng)或蠕蟲(chóng)感染人體后產(chǎn)生的疾病。

廣義的傳染病包括微生物和寄生蟲(chóng)感染所致的具有傳染性的疾病。

感染性疾病是指由病原體（包括微生物與寄生蟲(chóng)）感染人體后所致的疾病。感染性

疾病不一定具有傳染性。

二、感染過(guò)程的表現(xiàn)

病原體通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后就開(kāi)始了感染過(guò)程。病原體是否被清除，或定居下

來(lái)，進(jìn)而引起組織損傷、炎癥過(guò)程和各種病理改變，主要取決于病原體的致病力和機(jī)體

的免疫功能，也和來(lái)自外界的干預(yù)，如外傷、藥物、放射治療等有關(guān)。

（--）病原體被清除病原體進(jìn)入人體后，可被處于機(jī)體防御第一線的非特異性免

疫屏障，如胃酸所清除（如霍亂弧菌），也可由事先存在于體內(nèi)的特異性被動(dòng)免疫（來(lái)

自母體或人工注射的抗體）所中和，或特異性主動(dòng)免疫（通過(guò)預(yù)防接種或感染后獲得的

免疫）所清除。

（二）隱性感染又稱亞臨床感染，是指病原體侵入人體后，僅導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生特異

性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征,

甚至亦無(wú)生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)的感染。在大多數(shù)傳染?。ㄈ缂顾杌?/p>

質(zhì)炎、乙型腦炎、甲型病毒性肝炎）中，隱性感染是最常見(jiàn)的類型，其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)顯

性感染。大多數(shù)隱性感染都可使人體獲得不同程度的特異性免疫，病原體被清除。少數(shù)

人可轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶狀態(tài)。體內(nèi)持續(xù)存在病原體而不發(fā)生明顯病理?yè)p害者，稱為健康攜

帶者。傷寒、菌痢、乙型肝炎等傳染病都可有健康攜帶者。

（三）顯性感染又稱臨床感染，是指病原體侵入人體后，不但引起機(jī)體發(fā)生免疫

應(yīng)答，而月.通過(guò)病原體本身的作用或機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和

臨床表現(xiàn)。在大多數(shù)傳染病中，顯性感染只占全部感染者的一小部分。在少數(shù)傳染病中，

如麻疹、天花、流行性出血熱等，大多數(shù)感染者表現(xiàn)為顯性感染。顯性感染過(guò)程結(jié)束后，

病原體可被清除，而感染者獲得穩(wěn)固的免疫力，如傷寒。然而，有些傳染病，如菌痢、

流行性感冒等，病后感染者的免疫力并不穩(wěn)固，容易再度受感染而發(fā)病。小部分顯性感

染者可轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶者。

（四）病原:看狀態(tài)按病原體的種類不同而分為帶病毒者、帶菌者與帶蟲(chóng)者等，

按其發(fā)生于顯性或隱性感染之后而分為恢復(fù)期攜帶者與健康攜帶者。發(fā)生于顯性感染臨

床癥狀出現(xiàn)之前者稱為潛伏期攜帶者。按其攜帶病原體持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)或以上而

分為急性與慢性攜帶者。所有病原攜帶者都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即不顯出臨床癥狀而能

排出病原體，因而在許多傳染病中，如傷寒、菌痢、霍亂、白喉、流行性腦脊髓膜炎和

乙型肝炎等，成為重要的傳染源。有些傳染病，如麻疹、流行性出血熱等，病原攜帶者

極為罕見(jiàn)。

（五）潛伏性感染病原體感染人體后，寄生在機(jī)體中某些部位，由于機(jī)體免疫功

能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不足以將病原體清除時(shí)，病原體便可長(zhǎng)

期潛伏起來(lái)，等待機(jī)體免疫功能下降時(shí)，才引起顯性感染。常見(jiàn)的潛伏性感染有單純皰

疹、帶狀皰疹、瘧疾、結(jié)核病等。潛伏性感染期間，病原體一般不排出體外，這是與病

原攜帶狀態(tài)不同之處。潛伏性感染并不是在每種傳染病中都存在。

上述感染的五種表現(xiàn)形式在不同傳染病中各有側(cè)重，一般來(lái)說(shuō)，隱性感染最常見(jiàn)，

病原攜帶狀態(tài)次之，顯性感染所占比重最低，但一旦出現(xiàn)，則容易識(shí)別。

三、感染過(guò)程中病原體的作用

病原體侵入人體后能否引起疾病，取決于病原體的致病能力和機(jī)體的免疫功能這兩

個(gè)因素。致病能力包括以下幾方面：

（-）侵襲力指病原體侵入機(jī)體并在機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖的能力。

（-）毒力包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素和內(nèi)毒素。外毒素通過(guò)與

靶細(xì)胞的受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而作用。內(nèi)毒素則通過(guò)激活單核一吞噬細(xì)胞、釋放細(xì)胞

因子而起作用。

（三）數(shù)量在同一種傳染病中，入侵病原體的數(shù)量一般與致病能力成正比。但在

不同的傳染病中，能引起疾病的最低病原體數(shù)量可能有較大差異。

（四）變異性病原體可因環(huán)境、藥物、遺傳等因素而發(fā)生變異，如病原體的致病

力減弱或增強(qiáng)。病原體的抗原變異可逃逸機(jī)體的特異性免疫作用而繼續(xù)引起疾病或使疾

病慢性化。

四、感染過(guò)程中免疫應(yīng)答的作用

機(jī)體的免疫應(yīng)答對(duì)感染過(guò)程的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。免疫應(yīng)答可分為有利于

抵抗病原體的保護(hù)性應(yīng)答和促進(jìn)病理改變的變態(tài)反應(yīng)兩大類。保護(hù)性免疫應(yīng)答又分為非

特異性免疫應(yīng)答和特異性免疫應(yīng)答。

（一）非特異性免疫應(yīng)答是機(jī)體對(duì)侵入病原體的一種清除機(jī)制。

1.天然屏障包括外部屏障，即皮膚、粘膜及其分泌物，以及內(nèi)部屏障，如血一腦

脊液屏障和胎盤(pán)屏障等。

2.吞噬作用單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)包括血液中的游走大單核細(xì)胞、肝、脾、淋巴結(jié)、

骨髓中固有的吞噬細(xì)胞和各種粒細(xì)胞，都具有非特異性吞噬功能，可清除機(jī)體內(nèi)

的病原體。

3.體液因子包括存在于體液中的補(bǔ)體、溶菌酶、纖維連接蛋白和各種細(xì)胞因子。

體液因子能直接或通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用而清除病原體。

（-）特異性免疫指由于對(duì)特異性抗原識(shí)別而產(chǎn)生的免疫。由于不同病原體所具

有的抗原絕大多數(shù)是不相同的，故特異性免疫通常只針對(duì)一種病原體。感染后的免疫都

是特異性免疫，通過(guò)細(xì)胞免疫和體液免疫的相互作用而產(chǎn)生免疫應(yīng)答。

第二節(jié)傳染病的流行過(guò)程

一、傳染病流行過(guò)程的三個(gè)基本條件

（-）傳染源是指病原體已在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并能將其排出體外的人和動(dòng)物。

1.患者急性患者借其癥狀，如咳嗽、嘔吐、腹瀉等，可促進(jìn)病原體的播散；慢性

病人可長(zhǎng)期污染環(huán)境；輕型病人數(shù)量多而不易被發(fā)現(xiàn)；在不同傳染病中其流行病學(xué)意義

各異。

2.隱性感染者在某些傳染病中，如脊髓灰質(zhì)炎、流行性腦脊髓膜炎等，隱性感染

者是重要的傳染源。

3.病原攜帶者慢性病原攜帶者不顯出癥狀而長(zhǎng)期排出病原體，在某些傳染病中，

如傷寒、菌痢等，有重要的流行病學(xué)意義。

4.受感染的動(dòng)物某些動(dòng)物間的傳染病，如狂犬病、鼠疫、流行性出血熱等，也可

傳給人類，引起嚴(yán)重疾病。還有一些傳染病，如H本血吸蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病等，動(dòng)物

儲(chǔ)存宿主是傳染源中重要的一部分。

（二）傳播途徑病原體離開(kāi)傳染源后，到達(dá)另一個(gè)易感者的途徑，稱為傳播途徑。

傳播途徑由外界環(huán)境中各種因素所組成，從最簡(jiǎn)單的一個(gè)因素到包括許多因素的復(fù)雜傳

播途徑都可發(fā)生。

1.空氣傳播空氣中含有病原體的飛沫、塵?？赏ㄟ^(guò)呼吸道進(jìn)入人體內(nèi)。通過(guò)呼吸

道傳播的傳染病有麻疹、白喉、流行性腦脊髓膜炎等。

2.食物傳播病原體污染食物，經(jīng)消化道進(jìn)入人體內(nèi)。通過(guò)消化道傳播的傳染病有

傷寒、細(xì)菌性痢疾、阿米巴病等。

3.接觸傳播病原體經(jīng)過(guò)與粘膜或皮膚接觸而進(jìn)入人體內(nèi)。經(jīng)接觸傳播的傳染病有

鉤端螺旋體病、日本血吸蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病等。經(jīng)性接觸傳播的傳染病四性病，如淋病、尖

銳濕疣、梅毒等。

4.蟲(chóng)媒傳播病原體感染蟲(chóng)媒后經(jīng)其叮咬人體而進(jìn)入人體內(nèi)。經(jīng)蟲(chóng)媒傳播的傳染病

有瘧疾、流行性乙型腦炎、登革熱等。

5.血液傳播人通過(guò)接受被病原體污染的血液或血制品治療而被感染?？赏ㄟ^(guò)血液

或血制品傳播的傳染病有艾滋病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等。

6.母嬰傳播病原體從母體血液內(nèi)經(jīng)胎盤(pán)感染宮內(nèi)胎兒或于圍生期感染胎兒?？赏?/p>

過(guò)母嬰傳播的傳染病有乙型肝炎、艾滋病、瘧疾、梅毒等。

（三）人群易感性對(duì)某一種傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者。易感者在

某一特定人群中的比例決定該人群的易感性。當(dāng)某傳染病易感者的比例在人群中達(dá)到一

定水平時(shí)，如果有傳染源和合適的傳播途徑，則某傳染病的流行就很容易發(fā)生。某些病

后免疫力很鞏固的傳染病，如麻疹、傷寒、甲型病毒性肝炎等，經(jīng)過(guò)一次流行之后，要

待幾年后當(dāng)易感者比例再次上升至一定水平時(shí)才發(fā)生另一次流行。這種現(xiàn)象稱為流行的

周期性。在普遍推行人工主動(dòng)免疫的干預(yù)下，可把易感者水平降至最低，就能使流行不

再發(fā)生。

二、影響流行過(guò)程的環(huán)境因素

（-）自然因素自然環(huán)境中的各種因素，包括地理、氣候和生態(tài)等對(duì)傳染病流行

過(guò)程的發(fā)生和發(fā)展都有重要影響。寄生蟲(chóng)病和由蟲(chóng)媒傳播的傳染病對(duì)自然條件的依賴尤

其明顯。

（-）社會(huì)因素包括社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)狀況、生活條件和文化水平、人群免疫水平

等，對(duì)傳染病流行過(guò)程有決定性的影響。

第三節(jié)傳染病的特征

-、基本特征

傳染病與其他疾病的主要區(qū)別，在于具有下列四個(gè)基本特征，但對(duì)這些基本特征不

要孤立地而應(yīng)綜合地加以考慮。

一、有病原體

每一種傳染病都是由特異的病原體所引起的，包括微生物與寄生蟲(chóng)。在歷史上許多

傳染病，如霍亂、傷寒，都是先認(rèn)識(shí)其臨床和流行病學(xué)特征，然后認(rèn)識(shí)其病原體的。目

前還有一些傳染病的病原體仍未能充分地加以認(rèn)識(shí)。

二、有傳染性

這是傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別。例如耳源性腦膜炎和流行性腦脊髓膜

炎，在臨床上都表現(xiàn)為化膿性腦膜炎，但前者無(wú)傳染性，無(wú)需隔離，后者有傳染性，必

須隔離。傳染性意味著病原體能排出體外并污染環(huán)境。傳染病病人有傳染性的時(shí)期稱為

傳染期，在每一種傳染病中都相當(dāng)固定，可作為隔離病人的依據(jù)之一。

三、有流行病學(xué)特征

傳染病的流行過(guò)程在自然和社會(huì)因素的影響下，表現(xiàn)出各種特征。在質(zhì)的方面有外

來(lái)性和地方性之分,前者指在國(guó)內(nèi)或地區(qū)內(nèi)原來(lái)不存在，而從國(guó)外或外地傳入的傳染病，

如霍亂。后者指在某些特定的自然或社會(huì)條件下在某些地區(qū)中持續(xù)發(fā)生的傳染病，如H

本血吸蟲(chóng)病。在量的方面有散發(fā)性、流行和大流行之分。散發(fā)性發(fā)病是指某傳染病在某

地區(qū)近年來(lái)發(fā)病率的一般水平；當(dāng)其發(fā)病率水平顯著高于一般水平時(shí)稱為流行；某傳染

病的流行范圍甚廣，超出國(guó)界或洲界時(shí)稱為大流行；傳染病病例的發(fā)病時(shí)間分布高度集

中于某一個(gè)短時(shí)期之內(nèi)者稱為暴發(fā)流行。傳染病發(fā)病率在時(shí)間上（季節(jié)分布）、空間上

（地區(qū)分布）、不同人群（年齡、性別、職業(yè)）中的分布，也是流行病學(xué)特征。

四、有感染后免疫

人體感染病原體后，無(wú)論是顯性感染或隱性感染，都能產(chǎn)生針對(duì)病原體及其產(chǎn)物，

如毒素的特異性免疫。保護(hù)性免疫可通過(guò)抗體檢測(cè)而獲知。感染后免疫屬于主動(dòng)免疫，

通過(guò)抗體轉(zhuǎn)移而獲得的免疫屬于被動(dòng)免疫。感染后免疫的持續(xù)時(shí)間在不同傳染病中有很

大差異。?般來(lái)說(shuō)，病毒性傳染病，如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等，感染后免疫持

續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，往往保持終生，但有例外，如流行性感冒。細(xì)菌、螺旋體、原蟲(chóng)性傳染病,

如細(xì)菌性痢疾、阿米巴病、鉤端螺旋體病等，感染后免疫持續(xù)時(shí)間通常較短，僅為數(shù)月

至數(shù)年，但也有例外，如傷寒。蠕蟲(chóng)感染后通常不產(chǎn)生保護(hù)性免疫，因而往往發(fā)生重復(fù)

感染，如日本血吸蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病等。

二、臨床特征

(-)病程發(fā)展的階段性急性傳染病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，通常分為四個(gè)階段。

1.潛伏期從病原體侵入人體起，至開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時(shí)期。潛伏期是檢疫

工作觀察、留驗(yàn)接觸者的重要依據(jù)。潛伏期的長(zhǎng)短一般與病原體的感染量成反比。

2.前驅(qū)期從起病到癥狀明顯開(kāi)始為止的時(shí)期稱為前驅(qū)期。此期癥狀多為非特異性

的，如頭痛、發(fā)熱、疲乏、食欲不振和肌肉酸痛等。

3.癥狀明顯期此期該傳染病所特有的癥狀和體征都通常獲得充分的表現(xiàn)。

4.恢復(fù)期當(dāng)機(jī)體的免疫力增長(zhǎng)至一定的程度，體內(nèi)病理生理過(guò)程基本終止，患者

的癥狀和體征基本消失。

有些傳染病在病程中可出現(xiàn)再燃或復(fù)發(fā)。有些傳染病患者在恢復(fù)期結(jié)束后留有后遺

癥，某些器官長(zhǎng)期都不能恢復(fù)正常。

(二)常見(jiàn)癥狀和體征

1.發(fā)熱大多數(shù)傳染病可引起發(fā)熱，熱型是傳染病的重要特征之一，具有鑒別診斷

意義。

2.發(fā)疹許多傳染病在發(fā)熱的同時(shí)伴有發(fā)疹?？沙霈F(xiàn)皮疹，分為外疹、內(nèi)疹量大類。

3.毒血癥狀病原體的各種代謝產(chǎn)物，除發(fā)熱外，還可引起多種癥狀，如疲乏、全

身不適、厭食、頭痛、肌、關(guān)節(jié)和骨疼痛等。嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙、腦膜刺激征、中毒

性腦病、呼吸衰竭及休克等癥狀，有時(shí)還引起肝、腎損害。

4.單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)可出現(xiàn)充血、增生等反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為肝、脾和淋

巴結(jié)腫大。

(三)臨床類型根據(jù)臨床過(guò)程的長(zhǎng)短可分為急性、亞急性和慢性型；根據(jù)病情輕

重可分為輕型、典型、重型和暴發(fā)型。

第四節(jié)傳染病的診斷

一、臨床檢查

詳盡的病史詢問(wèn)和細(xì)致的體格檢查可為傳染病的診斷提供全面而準(zhǔn)確的臨床資料。

發(fā)病的誘因和起病的方式對(duì)傳染病的診斷具有重要價(jià)值。

二、流行病學(xué)資料

由于傳染病在發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)及生活習(xí)慣方面有著較高的選擇性，考

慮診斷時(shí)必須獲取有關(guān)流行病學(xué)資料做參考。了解預(yù)防接種史、當(dāng)?shù)鼗蛲患w中的傳

染病發(fā)生情況也有助于診斷。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)傳染病的診斷具有特殊意義，因?yàn)椴≡w的檢出和分離培養(yǎng)可直接確

定診斷，免疫學(xué)檢查亦可提供重要的依據(jù)。對(duì)許多傳染病來(lái)說(shuō)，一般實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)

早期診斷也有很大幫助。

(-)一般實(shí)驗(yàn)室檢查

包括血液，大、小便常規(guī)檢查和生化檢查。在血液常規(guī)檢查中，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分

類的用途最廣。白細(xì)胞總數(shù)顯著增多常見(jiàn)于化膿性細(xì)菌感染，如流行性腦脊髓膜炎、敗

血癥和猩紅熱等。革蘭陰性桿菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)往往升高不明顯，甚至減少，如布氏

桿菌病、傷寒及副傷寒等。病毒性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)通常減少或正常，如流行性感冒、

登革熱和病毒性肝炎等。原蟲(chóng)感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)也常減少，如瘧疾、黑熱病等。蠕蟲(chóng)感

染時(shí)嗜酸粒細(xì)胞通常增多，如鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、并殖吸蟲(chóng)感染等。嗜酸粒細(xì)胞減少則常見(jiàn)

于傷寒、流行性腦脊髓膜炎等。

尿常規(guī)檢查有助于鉤端螺旋體病、流行性出血熱等傳染病的診斷。糞便常規(guī)檢查有

助于腸道蠕蟲(chóng)病和感染性腹瀉的診斷。

生化檢查有助于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等的診斷。

（-）病原學(xué)檢查

1.病原體的直接檢出許多傳染病可通過(guò)顯微鏡或肉眼檢出病原體而明確診斷，

如從血液或骨髓涂片中檢出瘧原蟲(chóng)或利什曼原蟲(chóng)，從血液涂片中檢出微絲蜘或回歸熱螺

旋體，從糞便涂片中檢出寄生蟲(chóng)卵或阿米巴原蟲(chóng)等。從糞便標(biāo)本中孵出的口本血吸蟲(chóng)毛

拗可用肉眼檢出，蛔蟲(chóng)、蟒蟲(chóng)、絳蟲(chóng)等也可在糞便中用肉眼檢出。

2.病原體分離細(xì)菌、螺旋體和真菌通?？捎萌斯づ囵B(yǎng)基分離培養(yǎng)，如傷寒桿菌、

痢疾桿菌、霍亂弧菌、鉤端螺旋體、隱球菌等。立克次體則需要?jiǎng)游锝臃N或組織培養(yǎng)才

能分離出來(lái)，如斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等。病毒分離一般需要用組織培養(yǎng)，如登革熱、脊髓

灰質(zhì)炎等。用以分離病原體的檢材可采用血液、尿液、腦脊液、痰液、骨髓、皮疹擠出

液等。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意病程階段、有無(wú)應(yīng)用過(guò)抗微生物藥物。應(yīng)盡早、在應(yīng)用抗微生

物藥物之前采集標(biāo)本，并且要妥善保存與盡快送檢。

（三）分子生物學(xué)檢測(cè)

利用放射性核素或生物素標(biāo)記的分子探針可以檢出特異性的病毒核酸，如乙型肝炎

病毒DNA,或檢出特異性的毒素，如大腸桿菌腸毒素。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）能把標(biāo)本中

的DNA分子擴(kuò)增100萬(wàn)倍以上，用于肝炎病毒和其他病原體核酸的檢測(cè)，可顯著提高檢出

的靈敏度。然而，應(yīng)注意其結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能性。

（四）免疫學(xué)檢測(cè)

應(yīng)用已知抗原或抗體檢測(cè)血清中的相應(yīng)抗體或抗原，是最常用的免疫學(xué)檢查方法，

若能進(jìn)一步鑒定其抗體是屬于IgG或IgM型,對(duì)近期感染或過(guò)去發(fā)生過(guò)的感染有鑒別診

斷意義。免疫學(xué)檢測(cè)還可用于判斷受檢者的免疫功能是否有所缺損。

1.特異性抗體檢測(cè)又稱血清學(xué)檢查。在傳染病早期，特異性抗體在血清中往往尚

未出現(xiàn)或滴度很低，而在恢復(fù)期或后期則抗體滴度有顯著升高，故在急性期及恢復(fù)期雙

份血清檢測(cè)其抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或滴度升高4倍以上時(shí)往往有重要的診斷意義。過(guò)去

感染過(guò)某病原體或曾接受預(yù)防接種者,再感染另一種病原體時(shí),原有抗體滴度亦可升高,

稱為回憶反應(yīng)，但雙份血清抗體滴度升高常在4倍以下，可資鑒別。特異性IgM型抗體

的檢出有助于現(xiàn)癥或近期感染的診斷。

特異性抗體檢測(cè)方法很多，凝集反應(yīng)使用顆粒性抗原，常用于檢測(cè)傷寒、副傷寒抗

體（肥達(dá)反應(yīng)），或與變形桿菌抗原起交叉反應(yīng)的斑疹傷寒抗體（外斐反應(yīng)），或布氏

菌病抗體。沉淀反應(yīng)使用可溶性抗原，進(jìn)行瓊脂擴(kuò)散、對(duì)流免疫電泳等。補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)

利用抗原抗體復(fù)合物可結(jié)合補(bǔ)體而抑制溶血反應(yīng)的原理，常用于病毒感染的診斷。中和

反應(yīng)應(yīng)用中和抗體在動(dòng)物或組織培養(yǎng)中可中和病毒的原理，常用于流行病學(xué)調(diào)查，以判

斷人群免疫力的組成。免疫熒光檢查可在較短時(shí)間內(nèi)檢出抗體，具有快速診斷的作用。

放射免疫測(cè)定有靈敏度和特異性較高的優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備條件要求較高。免疫酶測(cè)定（EIA）

和防聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）則具有靈敏度高和操作簡(jiǎn)便，設(shè)備條件要求較低的優(yōu)點(diǎn)，

易于推廣應(yīng)用。

2.特異性抗原檢測(cè)病原體特異性抗原的檢測(cè)有助于在病原體直接分離培養(yǎng)不成

功的情況下提供病原體存在的直接證據(jù)。其診斷意義往往較抗體檢測(cè)更為可靠。例如在

乙型肝炎病毒分離培養(yǎng)還未成功時(shí)，乙型肝炎表面抗原的檢出即可給診斷提供明確依

據(jù)。在化膿性腦膜炎及阿米巴肝膿腫時(shí)，特異性抗原檢測(cè)對(duì)診斷也有很大幫助。

大多數(shù)用于檢測(cè)抗體的方法都可用于檢測(cè)抗原，其原理相同，僅方法有所改進(jìn)。如

將已知抗體掛在紅細(xì)胞上用反向被動(dòng)紅細(xì)胞凝集（反向被動(dòng)血凝）法檢測(cè)未知抗原用于

診斷乙型肝炎。又如用免疫電鏡法以已知抗體檢測(cè)糞便中未知抗原來(lái)診斷輪狀病毒感染

等。

3.皮膚試驗(yàn)用特異性抗原作皮內(nèi)注射，通過(guò)皮膚反應(yīng)了解受試者對(duì)該抗原的變態(tài)

反應(yīng)性，可用于日本血吸蟲(chóng)病的流行病學(xué)調(diào)查。

4.免疫球蛋白檢測(cè)血清免疫球蛋白濃度檢測(cè)有助于判斷體液免疫功能，降低者見(jiàn)

于先天性免疫缺陷疾病，升高者見(jiàn)于慢性肝炎、黑熱病等。

5.T細(xì)胞亞群檢測(cè)用單克隆抗體檢測(cè)T細(xì)胞亞群可了解各亞群的T細(xì)胞數(shù)和比

例，常用于艾滋病的診斷。

（五）內(nèi)鏡檢查

各種內(nèi)鏡，如纖維結(jié)腸鏡常用來(lái)診斷慢性痢疾、慢性日本血吸蟲(chóng)病等。

（六）影像檢查

X線檢查常用于診斷肺結(jié)核和并殖吸蟲(chóng)病。B型超聲波檢查常用于診斷肝炎、肝硬

化和肝膿腫等。計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）常用于診斷腦膿腫和腦囊

蟲(chóng)病等。

（七）活體組織檢查

用于診斷各型慢性肝炎和肝硬化。

第五節(jié)傳染病的治療

一、治療原則

要堅(jiān)持綜合治療的原則，即治療與護(hù)理、隔離與消毒并重，一般治療、對(duì)癥治療與

病原治療并重的原則。

二、治療方法

（-）一般治療與支持治療一般治療包括隔離、消毒、護(hù)理和心理治療。支持療

法根據(jù)各種傳染病的不同階段而采取合理飲食、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡、增強(qiáng)

患者體質(zhì)和免疫功能的各項(xiàng)措施。

（二）病原治療針對(duì)病原體的治療措施，具有清除病原體的作用，達(dá)到根治和控

制傳染病的目的。常用藥物有抗生素、化學(xué)治療制劑和血清免疫制劑等。

（三）對(duì)癥治療不但可以減輕患者的痛苦，還可以通過(guò)調(diào)整患者各系統(tǒng)的功能，

達(dá)到減少機(jī)體消耗，保護(hù)重要器官，使損失降到最低的目的。

（四）康復(fù)治療對(duì)某些傳染病的后遺癥，可采取針灸、理療、高壓氧等康復(fù)治療

措施，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

（五）中醫(yī)中藥治療調(diào)整患者各系統(tǒng)的功能起很重要的作用。

第六節(jié)傳染病的預(yù)防

傳染病的預(yù)防也是傳染病學(xué)工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)。作為傳染源的傳染病患者總是

由臨床工作者首先發(fā)現(xiàn)，因而及時(shí)報(bào)告和隔離患者就成為臨床工作者不可推卸的責(zé)任。

同時(shí)，應(yīng)當(dāng)掌握針對(duì)構(gòu)成傳染病流行過(guò)程的三個(gè)基本環(huán)節(jié)一，采取綜合性措施的原則。根

據(jù)各種傳染病的特點(diǎn)，針對(duì)主導(dǎo)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

一、管理傳染源

傳染病報(bào)告制度是早期發(fā)現(xiàn)傳染病的重要措施，必須嚴(yán)格遵守。根據(jù)中華人民共和

國(guó)傳染病防治法及其實(shí)施細(xì)則，將法定傳染病分為三類。

甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染

高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)

菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新

生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾。

丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、

流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、

傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度，需要列入乙類、

丙類傳染病的，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)決定并予以公布。

對(duì)乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采

取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取甲

類傳染病的預(yù)防、控制措施的，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)報(bào)經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)后予以公布、

實(shí)施。

省、自治區(qū)、直轄市人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)、多發(fā)的其他地方性傳染病，可

以根據(jù)情況決定按照乙類或者丙類傳染病管理并予以公布，報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)備

案。對(duì)傳染病的接觸者，應(yīng)分別按具體情況采取檢疫措施、密切進(jìn)行臨床觀察、藥物預(yù)

防或預(yù)防接種。

要在人群中檢出病原攜帶者，進(jìn)行治療、教育、調(diào)整工作崗位利隨訪觀察。

對(duì)動(dòng)物傳染源，如屬有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的家禽、家畜，應(yīng)盡可能加以治療，必要時(shí)宰殺后

加以消毒；如無(wú)經(jīng)濟(jì)價(jià)值者則應(yīng)設(shè)法將其消滅。

二、切斷傳播途徑

對(duì)于消化道傳染病、蟲(chóng)媒傳染病以及許多寄生蟲(chóng)病來(lái)說(shuō)，切斷傳播途徑通常是起主

導(dǎo)作用的預(yù)防措施，而其中又以愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和除四害（老鼠、臭蟲(chóng)、蒼蠅、蚊子）為

中心的一般衛(wèi)生措施為重點(diǎn)。

消毒是切斷傳播途徑的重要措施。廣義的消毒包括消滅傳播媒介即殺蟲(chóng)措施在內(nèi)，

狹義的消毒是指消滅污染環(huán)境的病原體而言。消毒有疫源地消毒和預(yù)防性消毒兩大類。

消毒方法有物理消毒和化學(xué)消毒法兩種。

三、保護(hù)易感人群

保護(hù)易感人群的措施包括提高人群非特異性免疫力和特異性免疫力這兩個(gè)方面。

（-）提高人群非特異性免疫力通過(guò)提高人民的生活水平和文化水平，改善居住

環(huán)境、增加營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)身體鍛煉等，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，提高非特異性抗病力的目的。

（二）提高人群特異性免疫力

1.主動(dòng)免疫起關(guān)鍵作用的還是通過(guò)主動(dòng)進(jìn)行疫（菌）苗預(yù)防接種，提高人群的特

異性免疫力。接種的疫（菌）苗包括減毒活病原體、滅活病原體、類毒素、病原體的部

分抗原蛋白和基因重組多肽或蛋白等。接種疫苗后可使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)抗某病原體，如抗病

毒、細(xì)菌、螺旋體及其毒素的特異性主動(dòng)免疫。

2.被動(dòng)免疫接受注射抗毒素、丙種球蛋白或高滴度免疫球蛋白，可使機(jī)體具有特

異性被動(dòng)免疫。被動(dòng)免疫常用于急需進(jìn)行免疫預(yù)防的人群，注射一次特異性免疫球蛋白

一般只能保持特異性免疫力一個(gè)月左右。

人類由于普遍接種牛痘苗，現(xiàn)已在全球消滅天花，就是預(yù)防接種效果的明證。兒童

計(jì)劃免疫對(duì)傳染病的預(yù)防起關(guān)鍵性作用。

第二單元病毒性肝炎

第一節(jié)病原學(xué)

目前已確定的引起病毒性肝炎的病毒有五種，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎

病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。

一、甲型肝炎病毒（HAV）1IAV是小核糖核酸病毒科的一員，曾被歸類為腸道病毒

屬72型。最近由于發(fā)現(xiàn)它在許多方面的特征與腸道病毒有所不同，故將其歸類為嗜肝RNA

病毒科HAV主要在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出。在細(xì)胞培養(yǎng)中HAV不

引起細(xì)胞病變，也不導(dǎo)致宿主細(xì)胞溶解與死亡。HAV只有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系

統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于病后3~6個(gè)月內(nèi)，是甲型肝炎病毒近期感染的標(biāo)志，具有診斷意

義。IgG型抗體出現(xiàn)較晚，但可保存多年甚至終生，是一種保護(hù)性抗體，是過(guò)去感染的

標(biāo)志。

二、乙型肝炎病毒（HBV）HBV是嗜肝DNA病毒科中哺乳動(dòng)物病毒屬的一員。完整

的病毒顆粒又稱Dane顆粒，分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)即乙肝病毒表面

抗原（HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原（IIBcAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、

病毒DNA及DNA多聚酶（DNAp）□

HBV有三個(gè)主要抗原抗體系統(tǒng)，即表面抗原與抗體系統(tǒng)、核心抗原與抗體系統(tǒng)、e抗

原與抗體系統(tǒng)。

（一）表面抗原與表面抗體系統(tǒng)：該系統(tǒng)包括表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗

TBs）、前S1抗原與前S1抗體、前S2抗原與前S2抗體。HBsAg最早于HBV感染后廣2周，

最遲11~12周出現(xiàn)于周?chē)?，在急性自限性感染，血中HBsAg可持續(xù)存在「6周，最長(zhǎng)

達(dá)20周。而在慢性感染的患者和無(wú)癥狀攜帶者中可持續(xù)存在多年。除血液外，HBsAg還

存在于各種體液和分泌物中，如唾液、尿液、精液等。其共有10個(gè)亞型。我國(guó)以adr和

adw為主。HBsAg本身無(wú)傳染性，但是HBV存在的間接指標(biāo)，故HBsAg也是傳染性的一個(gè)標(biāo)

士o

HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間，在疾病的恢復(fù)期，抗一HBs始出現(xiàn)，在6~12個(gè)月內(nèi)，逐步

上升至高峰，至10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，是一種保護(hù)性抗體。

前S1抗原和前S2抗原緊接著HBsAg出現(xiàn)于血液中。前S1抗體出現(xiàn)于潛伏期，隨后

前S2抗體在急性期出現(xiàn)，處于HBV復(fù)制終止點(diǎn)的前后，故認(rèn)為前S2抗體有清除HBV的作

用。

（二）核心抗原與核心抗體系統(tǒng)：核心抗原（HBcAg）主要存在于受感染的肝細(xì)胞

核內(nèi)，血中無(wú)游離的HBcAg,血液中HBV顆粒經(jīng)處理后才可檢測(cè)到HBcAg,是病毒復(fù)制的

標(biāo)記。而核心抗體（抗一HBc）出現(xiàn)于HBsAg出現(xiàn)后3~5周,當(dāng)抗一HBs尚未出現(xiàn),HBsAg

已消失，血中只檢出抗一HBc,此階段稱為窗口期。IgM型抗一HBc只存在于乙型肝炎急

性期和慢性肝炎急性發(fā)作期。IgG型抗一HBc出現(xiàn)較遲，但可保持多年。低滴度IgG型抗

一HBc是過(guò)去感染的標(biāo)志；高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制。

（三）e抗原與e抗體系統(tǒng)：HBeAg一般僅見(jiàn)于HBsAg陽(yáng)性血清，出現(xiàn)時(shí)間稍晚于

HBsAg而消失較早，它與HBVDNA和DNAp密切相關(guān)，是HBV活動(dòng)性復(fù)制和有傳染性的重要

標(biāo)記。在急性自限性乙型肝炎時(shí)，e抗體（抗一IIBe）在IlBeAg陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，表示HBV

復(fù)制減少，傳染性減低，一般持續(xù)1~2年?？挂挥眯珠L(zhǎng)期存在時(shí)提示HBVDNA已和宿主DNA

整合。

（四）HBVDNA位于HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時(shí)出現(xiàn)于血液中，稱為游離型HBV

DNA,是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。在慢性HBV感染時(shí)可整合到肝細(xì)胞基因

組中，稱整合型HBVDNA。

三、丙型肝炎病毒（HCV）HCV歸類于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。基因組為RNA,而

且是多變異的病毒。根據(jù)HCV核昔酸序列的同源程度，將HCV分為若干個(gè)基因型。中國(guó)大

陸北方以2a型為主，南方以1b型主，6a型僅發(fā)現(xiàn)于香港。

HCV的抗原抗體系統(tǒng)：由于HCV在血中濃度低，一直未能在血中檢出HCV抗原

（HCVAg）?針對(duì)HCV部分基因組重組的蛋白而研制的第一代和第二代試劑，檢測(cè)抗一

HCV的敏感性僅在70%~80%,未能篩選出全部HCV感染者。而第三代試劑采用全基因組

抗原，正在評(píng)估中。

用常規(guī)試劑盒檢出的抗一HCV并非保護(hù)性抗體，相反，它的檢出說(shuō)明血液有傳染性。

抗病毒治療后，抗一HCV一般不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)陰轉(zhuǎn)。

用套式RT-PCR法可直接從血清和肝組織中檢出HCVRNA,表明血液中有HCV存在，

是有傳染性的直接證據(jù)?？共《局委熀笕鏗CV陰轉(zhuǎn)，則是治療有效的證據(jù)。

四、丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV的存在才能復(fù)制，基

因組為RNA。該病毒定位于肝細(xì)胞核內(nèi)，在血液中為HBsAg所包被。

HDV有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。丁型肝炎病毒抗原（HDAg）、抗一HDVIgM、抗一HDVIgG、

HDVRNA均可在HDV感染者的肝細(xì)胞、血液及體液中檢出，為HDV感染的標(biāo)志。

五、戊型肝炎病毒（HEV）HEV曾歸類于萼狀病毒科，但因最近發(fā)現(xiàn)其基因結(jié)構(gòu)與該

科的其他病毒有顯著不同，而與風(fēng)疹病毒的a病毒相似，故HIV目前仍屬未分類病毒。

基因組為RNA。目前已知有兩個(gè)亞型，緬甸和中國(guó)HEV屬于一個(gè)亞型，墨西哥HEV為另一

亞型，且分流行株與散發(fā)株。HEV主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁排出。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物于感

染HEV后2~3周抗一HEV陽(yáng)轉(zhuǎn)，戊型肝炎患者血清抗一HEV陽(yáng)性率為86.5%?？挂籋EVIgM

和IgG在血清中基本上同步出現(xiàn)，IgM消失較早，IgG于9~12月后達(dá)低水平。

第二節(jié)流行病學(xué)

-、傳染源

（-）甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其傳染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起

病后1周從糞便中排出HAV。但至起病后30口仍有少數(shù)患者糞便中排出HAV。

（二）乙型肝炎：乙型肝炎傳染源包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎患者及無(wú)癥狀

病毒攜帶者。

3性乙型肝炎患者的傳染期從起病前數(shù)周開(kāi)始，并持續(xù)于整個(gè)急性期。慢性乙型肝

炎患者及無(wú)癥狀病毒攜帶者（在我國(guó)為人群的10%~15%）,由于病毒長(zhǎng)期存在于血液

中,故是更重要的傳染源。傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)（HBeAg、HBVDNA,DNAp）是

否陽(yáng)性有關(guān)。

（三）丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有傳染性，直至HCVRNA轉(zhuǎn)陰。

急性丙肝患者中50%以上轉(zhuǎn)為慢性。故慢性丙肝患者是主要傳染源。

HCV攜帶者雖然少于HBV攜帶者，但仍有一定的比例，故也是重要傳染源。

（四）戊型肝炎：急性戊型肝炎患者為其傳染源，患者發(fā)病前9日至發(fā)病后8日均可

在糞便中檢出HEV。

二、傳播途徑

（-）甲型肝炎：糞一口途徑為主要傳播途徑，日常生活接觸是散發(fā)性發(fā)病的主要

傳播方式，而水和食物特別是水生貝類的污染可引起甲型肝炎暴發(fā)流行。

（-）乙型肝炎：體液傳播是乙型肝炎的主要傳播途徑，含有乙肝病毒的體液或血

液可通過(guò)輸血及血制品、預(yù)防接種、藥物注射和針刺等方式傳播。生活中的密切接觸是

次要的傳播途徑。性接觸是體液傳播的另一種方式，HBV可通過(guò)唾液、陰道分泌物排出，

故性接觸也是HBV的重要傳播途徑。

母嬰傳播，包括經(jīng)胎盤(pán)、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式引起的HBV感染，約占我國(guó)嬰幼

兒HBV感染的1/3。

（三）丙型肝炎：輸血是HCV感染的主要傳播途徑，丙型肝炎占輸血后肝炎的90%。

而非經(jīng)輸血獲得的HCV感染主要通過(guò)生活中的密切接觸，包括性接觸及注射等方式傳

播，HCV也可通過(guò)母嬰傳播。

（四）戊型肝炎：糞一口傳播也是戊型肝炎的主要傳播途徑，特別是飲用水污染可

引起戊型肝炎暴發(fā)流行。

三、易感人群

（'）甲型肝炎：在甲型肝炎流行地區(qū)，成年人大多數(shù)通過(guò)隱性感染而獲得抗一

HAVIgG；6個(gè)月以下的嬰兒可從母體被動(dòng)獲得免疫，故甲型肝炎的發(fā)病集中于幼兒。甲

型肝炎病后可獲得穩(wěn)固的免疫力，一般認(rèn)為可維持終身。

（二）乙型肝炎：新生兒出生后即對(duì)HBV易感。隨著年齡增長(zhǎng)，通過(guò)隱性感染可獲

得免疫，至30歲以后，我國(guó)有接近半數(shù)的人可檢出抗一HBs,故HBV感染多發(fā)生于嬰幼

兒及青少年。

（三）丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV為非保護(hù)性抗體。

（四）戊型肝炎：普遍易感。兒童感染HEV后，多表現(xiàn)為隱性感染。成人則多表現(xiàn)

為顯性感染。抗一HEVIgG在血中僅維持1年，而且人胎盤(pán)免疫球蛋白預(yù)防戊型肝炎無(wú)效,

亦提示病后免疫不持久，但第二次發(fā)病未見(jiàn)報(bào)道。

第三節(jié)發(fā)病機(jī)制及病理

一、發(fā)病機(jī)制

（-）甲型肝炎目前認(rèn)為在感染早期，由于HAV大量繁殖，使肝細(xì)胞輕微破壞。隨

后細(xì)胞免疫起了重要作用，HAV激活特異性CD8+T淋巴細(xì)胞，通過(guò)直接作用和分泌細(xì)胞

因子使肝細(xì)胞變性、壞死。在感染后期，體液免疫亦參與其中，抗HAV產(chǎn)生后可通過(guò)免

疫復(fù)合物機(jī)制參與肝細(xì)胞破壞。

（二）乙型肝炎HBV進(jìn)入機(jī)體后，未被單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除的病毒到達(dá)肝臟，

病毒包膜與肝細(xì)胞膜融合，導(dǎo)致病毒侵入，之后HBV在肝細(xì)胞內(nèi)開(kāi)始復(fù)制。乙型肝炎的

發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。

（三）丙型肝炎HCV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷主要有以下因素參與：LHCV直接殺手作用；2.

宿主免疫因素；3.自身免疫；4.細(xì)胞凋亡。

（四）丁型肝炎目前觀點(diǎn)認(rèn)為HDV本身及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接作用，但尚缺

乏確切證據(jù)。另外，宿主免疫反應(yīng)也參與了肝細(xì)胞的損傷。

二、病理

各型肝炎的基本病理改變?yōu)楦渭?xì)胞變性、壞死，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、

間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。

第四節(jié)臨床表現(xiàn)

病毒性肝炎臨床分型可分為急性肝炎，包括急性黃疸型肝炎、急性無(wú)黃疸型肝炎;

慢性肝炎，包括慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎；重型肝炎，包括急性重型肝炎、亞

急性重型肝炎及慢性重型肝炎；淤膽型肝炎。各型肝炎的潛伏期平均為：甲型肝炎30

□（15~45日）、乙型肝炎70日（30~180口）、丙型肝炎50日（15~150日）、戊型肝炎

40日（10~70日）。

一、急性肝炎

（一:急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)可分為3期，總病程約2~4個(gè)月。

1.黃疸前期：甲型肝炎與戊型肝炎發(fā)病較急，常伴發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、

厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿色逐漸加深。少數(shù)病例則以發(fā)熱、頭痛、上呼吸道

癥狀為主要表現(xiàn)。乙型肝炎與丙型肝炎發(fā)病較慢，常無(wú)發(fā)熱，而乙型肝炎常有血清病樣

表現(xiàn)，如皮疹、關(guān)節(jié)疼等，其他與甲、戊型肝炎相似。

該期持續(xù)1~21日，一般5~7日。

2.黃疸期：自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，但尿色繼續(xù)加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，約于2周內(nèi)達(dá)

高峰?？捎写笫诡伾儨\、皮膚瘙癢、肝大、有觸痛，部分病人有輕度脾大，肝功能出

現(xiàn)異常。

本期持續(xù)2~6周。

3.恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。

本期持續(xù)2周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。

急性戊型肝炎淤膽癥狀較常見(jiàn)，病情較重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎，易發(fā)展

為重型肝炎。HBV感染者重疊HEV感染時(shí)也容易發(fā)展為重型肝炎。

（-）急性無(wú)黃疸型肝炎是一種輕型肝炎，由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生率

遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黃疸型。慢性肝炎慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙、丁3型肝炎。

二、慢性肝炎

（-）慢性遷延性肝炎：急性肝炎遷延半年以上，反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、消化道癥

狀、肝區(qū)不適、肝腫大有觸痛，脾可輕度腫大，少數(shù)患者可有低熱。肝功能顯示血清轉(zhuǎn)

氨前反復(fù)或持續(xù)升高。病程遷延可達(dá)數(shù)年，但總的趨勢(shì)是逐漸好轉(zhuǎn)，只有少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性

活動(dòng)性肝炎。

（-）慢性活動(dòng)性肝炎：病程超過(guò)半年，各項(xiàng)癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)地中等以上，

伴肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常，并可伴

有肝外器官損害，自身抗體升高等特征。

三、重型肝炎本型約為全部病例的0.2%~0.5%,但病死率甚高，5型肝炎均可發(fā)

展為重型肝炎。

1.急性重型肝炎：亦稱暴發(fā)性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似，但起病10日以

內(nèi)黃疸迅速加深、肝迅速縮小、有出血.、中毒性鼓腸、腹水迅速增多、有肝臭，急性腎

功能不全（肝腎綜合征）和不同程度的肝性腦病。肝性腦病早期表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、

煩躁和澹妄，后期表現(xiàn)為不同程度的昏迷、抽搐、錐體束損害體征，腦水腫和腦疝。病

程不超過(guò)3周。

2.亞急性重型肝炎：亦稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎起病10日以上出現(xiàn)上述

癥狀者，屬此型。肝性腦病在此型多出現(xiàn)于病的后期。本型病程可達(dá)數(shù)月，易發(fā)展為壞

死后肝硬化。

3.慢性重型肝炎：亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死。表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢

性活動(dòng)性肝炎或肝硬化病史、體征及肝功能損害。

四、淤膽型肝炎：亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎，主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間(2~4個(gè)月或更長(zhǎng))

的肝內(nèi)梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

五、肝炎肝硬化：根據(jù)肝炎癥狀情況可分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化。活動(dòng)性

肝硬化有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，黃疸，白蛋白下降。

靜止性肝硬化無(wú)活動(dòng)性肝炎的表現(xiàn)，上述癥狀較輕。

第五節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

一、血常規(guī)急性肝炎時(shí)白細(xì)胞稍低或正常，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可減異性淋

巴細(xì)胞。重型肝炎時(shí)白細(xì)胞可增多，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降。肝炎后肝硬化伴脾功

能亢進(jìn)者可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少現(xiàn)象。

二、尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效辦法。

三、肝功能檢查

1.血清酶測(cè)定

(OALT：急性肝炎時(shí)ALT明顯升高。慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反

復(fù)異常。重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷升高的膽酶分離現(xiàn)象,

提示肝細(xì)胞大量壞死。

(2)AST：在肝病時(shí)血清AST升高，提示線粒體損傷，表明病人病情易持久且較嚴(yán)重。

急性肝炎時(shí)AST/ALT常＜1,慢性肝炎和肝硬化時(shí)AST/ALT常＞1.比值越高，則預(yù)

后越差。

(3)GGT:肝炎患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯。

(4)ALP:當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，血清ALP活性升高。

(5)CHE:當(dāng)肝細(xì)胞有較明顯損傷時(shí)，其活性降低。其值越低，提示病情愈重。

2.血清蛋白急性肝炎時(shí)，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上，

肝硬化、重型肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，Y球蛋白升高、白/球比例下降甚至導(dǎo)致。

3.膽紅素急性或慢性黃疸型肝炎時(shí)血清總膽紅素升高，活動(dòng)性肝硬化時(shí)亦可升高

且消退緩慢。膽紅素含量是反映肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)。

4.PTA其高低與肝損害程度成反比。＜40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)。

5.血氨肝衰竭時(shí)血氨升高，常見(jiàn)于重型肝炎、肝性腦病患者。

6.血糖超過(guò)40%的重型肝炎患者有血糖降低。

7.血漿膽固醇肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，血漿膽固醇明顯下降。膽固醇愈低，預(yù)后愈兇

險(xiǎn)。

8.補(bǔ)體當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，補(bǔ)體合成減少。

9.膽汁酸當(dāng)肝炎活動(dòng)時(shí)，膽汁酸升高。

四、病原學(xué)檢查

(-)甲型肝炎

1.抗HAVIgM：在病程早期即為陽(yáng)性，3?6個(gè)月后轉(zhuǎn)陰，是早期診斷甲型肝炎可靠

的血清學(xué)標(biāo)志。

2.抗HAVIgG：出現(xiàn)較晚，于2?3個(gè)月達(dá)高峰，持續(xù)多年或終身，屬于保護(hù)性抗體,

具有免疫力的標(biāo)志。

(-)乙型肝炎

l.HbsAg與抗HBs：HbsAg在感染HBV兩周后即可陽(yáng)性，反映現(xiàn)癥HBV感染，但陰性

不能排除HBV感染。急性自限性HBV感染時(shí)HbsAg大多持續(xù)1?6周，在無(wú)癥狀攜帶者和慢

性患者中可持續(xù)多年存在。HbsAg只有抗原性，無(wú)傳染性。

2.HbeAg與抗HBe：急性HBV感染時(shí)HbeAg出現(xiàn)的時(shí)間晚于HbsAg。HbeAg的存在表示

病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性?？笻B。陽(yáng)轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降

低。

3.HbeAg與抗HBc：HbeAg陽(yáng)性表示血清中存在DANE課題，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳

染性?？笻BcIgM在發(fā)病第1周即出現(xiàn)，高滴度的HbcIgM對(duì)診斷急性乙型肝炎或慢性乙肝

急性發(fā)作有幫助作用。高滴度的抗HBcIgG通常預(yù)示現(xiàn)癥感染，常與HbeAg并存。單一抗

HBcIgG陽(yáng)性者可以是過(guò)去感染，亦可是低水平感染。

4.HBVDNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。HBVDNA定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、

傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。

（三）丙型肝炎

1.抗HCVIgM和抗HCVIgG:不是保護(hù)性抗體，是存在HCV感染性的標(biāo)志。在發(fā)病后即

可檢測(cè)到，一般持續(xù)1?3個(gè)月。低滴度抗HCVIgG提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài)，高滴度抗HCVIgG

提示病毒復(fù)制活躍。

2.1ICVRNA：其陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。其基因分型結(jié)果有助于判定治

療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體方案。

（四）丁型肝炎

l.HDAg、抗HDIgM及抗HDIgG：HDAg陽(yáng)性是診斷急性HDV感染的直接證據(jù)?？笻DIgM

陽(yáng)性是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。抗HDIgG不是保護(hù)性抗體，其高滴度提示感染的持續(xù)存在，低

滴度提示感染靜止或終止。

2.HDVRNA：血清或肝組織中HDVRNA是診斷HDV感染的最直接的依據(jù)。

（五）戊型肝炎：

1.抗HEVIgM和抗HEVIgG:抗HEVIgM陽(yáng)性是近期感染的標(biāo)志。抗HEVIgG高滴度，或

由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或由低滴度升為高滴度，或由高滴度降為低滴度甚至陰轉(zhuǎn)，均可診斷

為現(xiàn)癥或近期HEV感染。

2.HEVRNA：發(fā)現(xiàn)早期，糞便或血液中存在HEV,采用RT—PCR檢測(cè)到HBVRNA,即可明

確診斷。

五、肝活檢

對(duì)明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效具有重要價(jià)值，還可在肝

組織中原位檢測(cè)病毒抗原或核酸，以助確定病毒復(fù)制狀態(tài)。

六、影像學(xué)檢查

B超對(duì)肝硬化有較高的診斷價(jià)值，能夠反映肝臟表面變化、門(mén)靜脈、脾靜脈直徑、

脾大小、膽囊異常變化、腹水等。

第六節(jié)診斷與鑒別診斷

一、診斷

（-）各型肝炎的臨床診斷

1.急性肝炎：起病急，可有畏寒、發(fā)熱及消化道癥狀，血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，如

過(guò)去無(wú)肝炎病史者，應(yīng)首先考慮為甲型或戊型肝炎的診斷。而起病較慢，有乏力及消化

道癥狀，肝區(qū)痛、肝腫大等癥狀及體征，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，排除其他原因引起的肝損害，

病程在6個(gè)月以內(nèi)者，臨床可擬診為急性乙型或丙型肝炎。血清膽紅素水平超過(guò)

17.Immol/L,即診斷為急性黃疸型肝炎，少于17.lmmol/L則為急性無(wú)黃疸型肝炎。

2.慢性肝炎:

慢性遷延型肝炎：乙型或丙型肝炎病程超過(guò)半年，病情較輕，伴輕度肝功損害或血

清轉(zhuǎn)氨酶升高，不具備慢性活動(dòng)性肝炎條件者，可診斷為慢性遷延型肝炎。

慢性活動(dòng)性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超過(guò)半年，癥狀明顯，肝明顯腫大，質(zhì)地中

度以上，可伴有黃疸及慢性肝病的體征，肝功損害明顯者可診斷為慢性活動(dòng)性肝炎。

3.重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為

急性重型肝炎。病程10口以上