子宮頸上皮內(nèi)病變?cè)\療規(guī)范

子宮頸上皮內(nèi)病變?cè)\療規(guī)范高危人群：過(guò)早性生活、CC家族史、HIV感染者、免疫抑制、宮內(nèi)己烯雌酚暴露、既往診斷≥CIN2接受過(guò)治療的女性。宮頸癌篩查策略圖1一般人群篩查篩查起始年齡25歲篩查方法細(xì)胞學(xué)或者細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查間隔時(shí)間細(xì)胞學(xué)+HPV：5年；細(xì)胞學(xué)或HPV：1年篩查終止年齡65歲。如果沒(méi)有足夠的先前篩查資料，則應(yīng)進(jìn)行篩查，直到符合停止標(biāo)準(zhǔn)（過(guò)去10年內(nèi)，連續(xù)2次HPV陰性，或者2次聯(lián)合檢測(cè)陰性，或3次TCT陰性，且最近一次檢測(cè)發(fā)生在過(guò)去3-5年內(nèi)，無(wú)需篩查）圖2特殊人群篩查免疫缺陷人群<25歲人群妊娠期女性全子宮切除術(shù)后25歲以下開(kāi)始篩查≤30歲女性，推薦采用細(xì)胞學(xué)檢查>30歲女性，采用HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查篩查間隔縮短至1年終生篩查僅對(duì)高危人群進(jìn)行篩查目標(biāo)人群與篩查措施的選擇與一般風(fēng)險(xiǎn)人群相同術(shù)前25年內(nèi)無(wú)CIN2及以上者女性可終止篩查（存在HPV感染或多個(gè)性伴侶的常規(guī)篩查）宮頸癌篩查結(jié)果異常處理流程①圖3細(xì)胞學(xué)異常處理流程細(xì)胞學(xué)異常細(xì)胞學(xué)異常HPV檢測(cè)AGCACS-HLSILHSILASC-US①重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（6-12個(gè)月）HPV（-）陰性HPV（+）6-12個(gè)月復(fù)查陰道鏡≥ASC常規(guī)篩查陰道鏡+ECC+HPV+子宮內(nèi)膜診刮（有子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)）①不能做HPV篩查時(shí)，可直接行陰道鏡檢查圖4HPV異常處理流程HPV（+）HPV（+）HPV分型HPV不分型HPV16/18（+）HPV16/18（-）其他12型（+）細(xì)胞學(xué)≥ASC-US細(xì)胞學(xué)（-）陰道鏡6-12月重復(fù)細(xì)胞學(xué)+HPVHPV陽(yáng)性，均需完善HPVE6/E7。2年內(nèi)未行HPV檢測(cè)，陰道鏡檢查圖5細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查結(jié)果異常處理流程HPV(-）HPV(-）TCT（-）HPV（-）ASC-USHPV（＋）細(xì)胞學(xué)（-）HPV（+）＞ASC-USHPV（-）≥ASC-US常規(guī)篩查6-12個(gè)月復(fù)查HPV未分型HPV分型HPV16/18（-）其他12型（＋）HPV16/18（+）陰道鏡診斷：（1）癥狀：早期多無(wú)癥狀，可有接觸性出血及陰道分泌物增多。（2）查體：早期宮頸多無(wú)明顯病變，宮頸可呈柱狀上皮外翻、息肉，可有接觸性出血，子宮及雙附件未觸及異常。（3）TCT聯(lián)合HPV篩查及宮頸活檢可明確診斷。鑒別診斷：①宮頸息肉：可有接觸性出血病史，查體見(jiàn)息肉組織呈舌形，紅色，質(zhì)軟而脆，多為單個(gè)，也可為多個(gè)，結(jié)合查體，并且進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測(cè)，必要時(shí)行陰道鏡及活組織檢查予以鑒別；②早期宮頸癌：ⅠA期的宮頸癌無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶，也可表現(xiàn)為宮頸糜爛樣改變及接觸性出血，查體不易鑒別，需依據(jù)宮頸活檢病理予以鑒別；③生理性柱狀上皮異位：也可表現(xiàn)為宮頸糜爛樣改變，但屬于生理性改變，可進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測(cè)，必要時(shí)行陰道鏡及活組織檢查以鑒別。術(shù)前輔助檢查：血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、離子3、血糖、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、甲狀腺功能、血清腫瘤標(biāo)記物（SCC）、陰道分泌物常規(guī)、生殖道病原體檢查、TCT、HPV、HPVE6E7。胸片或胸部CT、心電圖、子宮及雙附件彩超、腎輸尿管膀胱彩超、雙下肢靜脈血管超聲、必要時(shí)行盆腔MRI平掃及增強(qiáng)了解是否存在宮頸管病變。心臟超聲（心電圖異常或存在心臟疾病或年齡＞50歲）。血?dú)夥治觯捍嬖诜尾考膊』騐TE評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)者。存在其他合并癥：則行相關(guān)檢查。7.診療方案：7.1LSIL:CINⅠ、CINⅡP16陰性者處理方案：細(xì)胞學(xué)為ASCUS、LSIL的處理：TZ1或TZ2：隨訪觀察、無(wú)需處理；TZ3：ECC評(píng)估頸管內(nèi)是否存在HSIL病變。細(xì)胞學(xué)為ASC-H、HSIL的處理：TZ1或TZ2：ECC結(jié)果為陰性時(shí)，隨訪觀察；TZ3：診斷性宮頸錐切術(shù)。CIN1的處理：隨訪觀察；TZ1或TZ2：診斷性宮頸錐切術(shù)或消融性治療；TZ3：診斷性宮頸錐切術(shù)（4）細(xì)胞學(xué)為AGC、原位腺癌（AIS）經(jīng)組織學(xué)診斷的LSIL者處理原則：①對(duì)于細(xì)胞學(xué)為AGC-NOS、陰道鏡活檢病理未提示HSIL或AIS者，在除外子宮內(nèi)膜病變后，建議在1年和2年分別進(jìn)行聯(lián)合篩查,如有任何異常應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡。②對(duì)于細(xì)胞學(xué)為AGC-FN及AIS的LSIL者，建議行診斷性錐切術(shù)及術(shù)中行殘留頸管ECC。鑒于AGC-FN、AIS提示腺上皮病變或癌變風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，即使活檢病理組織學(xué)未發(fā)現(xiàn)CIN2+或AIS+，也建議進(jìn)行子宮頸診斷性錐切術(shù)。組織學(xué)診斷LSIL細(xì)胞學(xué)為AGC-NOS細(xì)胞學(xué)AGC細(xì)胞學(xué)ASC-H細(xì)胞學(xué)HSIL細(xì)胞學(xué)≤LSIL隨訪6-12個(gè)月TCT＋HPV細(xì)胞學(xué)AGC-FN診斷性宮頸錐切術(shù)隨訪：6-12個(gè)月TCT＋HPV，陰道鏡檢查圖6LSIL處理流程7組織學(xué)診斷LSIL細(xì)胞學(xué)為AGC-NOS細(xì)胞學(xué)AGC細(xì)胞學(xué)ASC-H細(xì)胞學(xué)HSIL細(xì)胞學(xué)≤LSIL隨訪6-12個(gè)月TCT＋HPV細(xì)胞學(xué)AGC-FN診斷性宮頸錐切術(shù)隨訪：6-12個(gè)月TCT＋HPV，陰道鏡檢查圖6LSIL處理流程宮頸錐形切除術(shù)：首選錐切子宮頸長(zhǎng)度：TZ1:7-10mm;TZ2:10-15mm;TZ3:15-25mm（有生育要求＜15mm。手術(shù)方式：（1）CKC：其優(yōu)點(diǎn)在于可提供原始狀態(tài)的標(biāo)本，切緣無(wú)電熱灼傷，不影響病理診斷。其不足是需要住院、麻醉、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；術(shù)后宮頸機(jī)能不全。（2）LEEP：其優(yōu)點(diǎn)是可在門(mén)診實(shí)施、局部麻醉、操作簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少。其不足處主要為標(biāo)本邊緣的熱損傷可能會(huì)影響組織學(xué)診斷。術(shù)后易出現(xiàn)宮頸狹窄、粘連。7.2.2錐切術(shù)后補(bǔ)充子宮切除術(shù)的指征：組織學(xué)證實(shí)HSIL病灶殘留或復(fù)發(fā)，再次實(shí)施錐切手術(shù)困難；錐切術(shù)后內(nèi)切緣陽(yáng)性，年齡≥50歲或已絕經(jīng)且再次實(shí)施錐切手術(shù)困難；診斷性錐切排除浸潤(rùn)癌后，如合并其他具有全子宮切除手術(shù)指征的婦科良性疾??；HSIL復(fù)發(fā)且合并免疫功能下降或抑制者。7.2.3筋膜外子宮切除術(shù)指征：經(jīng)錐切病理確診，年齡較大、無(wú)生育要求且合并有婦科良性疾病等其他手術(shù)指征。絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，穹隆消失，或陰道攣縮狹窄、子宮頸無(wú)法完整暴露。術(shù)前陰道鏡評(píng)估宮頸及陰道情況、SCC檢測(cè)、盆腔MRI平掃+增強(qiáng)+DWI明確宮頸無(wú)明顯病灶，需向患者交代若術(shù)后病理回報(bào)為宮頸惡性腫瘤，需輔助化療可能。7.2.4其他治療：消融治療：即物理治療。消融治療具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需麻醉或僅局部麻醉、治療后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但無(wú)法獲取組織學(xué)標(biāo)本，不能進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。適應(yīng)證：①轉(zhuǎn)化區(qū)和病灶完全可見(jiàn)；②宮頸管內(nèi)無(wú)組織學(xué)證實(shí)的高級(jí)別上皮內(nèi)病變；③全部病變?cè)诳芍委煼秶鷥?nèi)。常見(jiàn)的消融治療方法有：冷凍治療、激光治療和電凝治療等。禁忌癥：病灶超過(guò)子宮頸表面積的75%，向頸管延伸、腺上皮病變、既往HSIL治療史、妊娠期及急性炎癥期。7.2.5特殊情況的處理方案：①妊娠期伴HSIL，排除子宮頸浸潤(rùn)癌，每間隔12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)及陰道鏡，產(chǎn)后6~8周復(fù)查。②對(duì)于年輕有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果陰道鏡下SCJ及病灶完全可見(jiàn)，并且患者具備隨訪條件時(shí)，可以選擇隨訪觀察。7.2.6AIS診治流程：8.手術(shù)治療禁忌癥：①月經(jīng)期或不規(guī)則子宮出血者；②急性生殖道炎癥；全身感染性疾病急性期；嚴(yán)重心、肝、腎疾病、血液病及嚴(yán)重出血傾向者；9.錐切圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)防措施：9.1.近期并發(fā)癥①出血：發(fā)生率：術(shù)中3.4%，早期術(shù)后0.6%，晚期術(shù)后4.9%。預(yù)防措施：術(shù)中仔細(xì)縫合，避免宮頸創(chuàng)面存在活動(dòng)性出血就終止手術(shù)。錐切術(shù)中或術(shù)后出血，壓迫、電凝、縫扎是最常用的方法。術(shù)后給與氨甲環(huán)酸可減少子宮頸錐切術(shù)后遲發(fā)出血。此外，應(yīng)用Foley氣囊導(dǎo)管插入子宮頸管壓迫止血，安全有效，必要時(shí)腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。②感染：發(fā)生率4.3%，目前沒(méi)有足夠證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素減少宮頸錐切術(shù)后感染并發(fā)癥。目前不應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用抗生素治療。③損傷：發(fā)生率極低，術(shù)中小心操作，避免穿孔。針對(duì)于絕經(jīng)后女性，需注意錐切范圍，避免穿透宮頸。9.2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥（1）子宮頸狹窄粘連：發(fā)生率為5.4%。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)引流不暢及下腹疼痛。預(yù)防及處理措施：宮頸錐切時(shí)應(yīng)擴(kuò)張宮頸，縫合時(shí)避免縫閉宮頸管。出現(xiàn)黏連后，可行子宮頸擴(kuò)張術(shù)有利于隨訪。子宮頸擴(kuò)張后再次狹窄粘連，需超聲引導(dǎo)下行擴(kuò)張術(shù)，應(yīng)定期復(fù)查。（2）對(duì)妊娠結(jié)局的影響：預(yù)防措施：為了減少子宮頸再生、減少子宮頸損傷和將來(lái)的產(chǎn)科并發(fā)癥，應(yīng)注意控制錐切范圍。妊娠中期發(fā)生子宮頸機(jī)能不全應(yīng)及時(shí)保胎，必要時(shí)行子宮頸環(huán)扎術(shù)。（3）子宮頸子宮內(nèi)膜異位：避免經(jīng)期或陰道出血時(shí)行錐切術(shù)。若宮頸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀明顯，表淺病灶可考慮射頻治療；較大病灶，手術(shù)切除。10.術(shù)后注意事項(xiàng)及重點(diǎn)觀察內(nèi)容：①術(shù)后短期注意陰道出血及感染；②避免性生活2個(gè)月；性生活時(shí)需要應(yīng)用屏障保護(hù)；監(jiān)測(cè)患者陰道菌群環(huán)境；定期復(fù)查T(mén)CT、HPV，必要時(shí)陰道鏡下活檢。11.術(shù)后病情評(píng)估及相關(guān)輔助檢查：12.隨訪：12.1HSIL切除性治療后的隨訪管理無(wú)論切緣狀態(tài)如何，推薦治療6個(gè)月后行基于HPV的檢測(cè)。檢測(cè)陰性者，推薦間隔12個(gè)月的檢測(cè)。連續(xù)3次陰性，間隔3年、持續(xù)至少25年隨訪。超過(guò)65歲、已完成25年的隨訪，只要健康條件允許可繼續(xù)接受間隔每3年的隨訪。HPV檢測(cè)陽(yáng)性者，需陰道鏡檢查。12.2AIS子宮頸切除性治療后保留生育功能的隨訪管理1）AIS切除性標(biāo)本切緣陽(yáng)性者，