1例腦梗死恢復(fù)期患者循證護(hù)理個(gè)案分享

匯報(bào)人：匯報(bào)科室：1例腦梗死恢復(fù)期患者循證護(hù)理個(gè)案分享個(gè)案分享1患者疾病信息2疾病相關(guān)知識(shí)3護(hù)理問題要點(diǎn)4護(hù)理總結(jié)體會(huì)目錄CONTENTS個(gè)案分享患者疾病信息第一節(jié)個(gè)案分享病例基本情況1患者疾病信息個(gè)案分享

患者王先生

男性68歲已婚主訴:突發(fā)喘悶4小時(shí)伴意識(shí)不清1小時(shí)余既往史7年余前有心肌梗死病史，并植入支架一枚，術(shù)后不規(guī)則服藥，具體不詳。有慢性支氣管炎病史多年。有高血壓病20年、最高收縮壓達(dá)180+mmHg，日常不規(guī)則服用降壓藥，血壓控制一般。有肺葉切除病史數(shù)十年，有胃十二指腸穿孔病史數(shù)十年，具體不詳。有吸煙史40年余，日均40支現(xiàn)病史患者于2022-9-1624：00時(shí)左右突發(fā)喘悶，家屬急送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，輸液治療后無好轉(zhuǎn)，遂打120于02:30送至我院急診科，當(dāng)時(shí)已意識(shí)不清伴口唇發(fā)紺，指測(cè)SPO2：28%，急診立即予以插管上機(jī)，我科會(huì)診后，擬以“昏迷待查、肺性腦病”轉(zhuǎn)入我科，病程中，患者大小便失禁，無頭暈頭痛。無惡心嘔吐，無發(fā)熱主要診斷1.昏迷待查肺性腦病2.呼吸衰竭慢性支氣管炎3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)4.高血壓病3級(jí)（極高危）1患者疾病信息個(gè)案分享體格檢查T:36.6℃，P:147次/分，R:30次/分，BP:88/63mmHg專科檢查患者神志淺昏迷，GCS評(píng)分：6T（E2VTM4），氣管插管接球囊輔助通氣，自主呼吸存在，氣道內(nèi)少量黃痰，全身皮膚粘膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，口唇輕度紫紺，頸軟，氣管居中，見頸靜脈怒張，肝-頸靜脈返流征陰性，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，兩肺底聞及濕性啰音，心律齊，心率147次/分，右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)，左側(cè)上肢刺痛躲避，雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征（-）家族史無輔助檢查我院急診科心電圖：竇性心律，HR：137次/分，II、III、avFQ波、ST-T改變，肌鈣蛋白：0.056ng/ml1患者疾病信息個(gè)案分享9-16急診入院后，ICU予以患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、右鎖骨下靜脈穿刺置管、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗感染、平喘化痰、抑酸護(hù)胃、應(yīng)用激素等治療9-26經(jīng)積極治療后再次，脫機(jī)生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療9-27在病區(qū)出現(xiàn)呼吸困難癥狀，康復(fù)科考慮病情危重，轉(zhuǎn)ICU治療10-09患者脫機(jī)后，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科。11-28患者昏迷狀態(tài)，病情危重，家人要求出院，現(xiàn)予以辦理出院住院經(jīng)過兩進(jìn)兩出！住院長(zhǎng)達(dá)74天！1患者疾病信息個(gè)案分享9-26患者神志清楚，精神一般，查體合作，言語不能；痰量較多，有黑便9-27于11:10發(fā)熱，四肢抽搐，測(cè)T：38.4℃，給予地米、異丙嗪等應(yīng)用，11:50測(cè)T：40℃；給予賴氨匹林退熱應(yīng)用；12:35測(cè)T：37.4℃，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診10-10約17時(shí)30分左右，患者煩躁不安，張口呼吸，呼吸頻率約30次/分左右，SPO2:92-95%,心率在86次/分左右，病危10-11邀請(qǐng)全院多學(xué)科會(huì)診感染科、呼吸科、心內(nèi)科、胸外重癥醫(yī)學(xué)科、神內(nèi)科胃管脫落，給予再次置入胃管，置管順利康復(fù)科治療經(jīng)過患者神志清楚，氣切狀態(tài)，痰量仍多，色白質(zhì)稍稠，家屬于22點(diǎn)15分左右測(cè)體溫38.3度，痰培養(yǎng)：假銅綠單胞菌感染患者19點(diǎn)30分左右突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，呼吸急促，心率加快，體溫

37.6℃

，予以治療后患者寒戰(zhàn)減輕，復(fù)測(cè)體溫38.7℃，漸升至最高39.6℃患者大腿根部、陰囊旁可見皮膚發(fā)紅，破損，臨時(shí)予以爐甘石洗劑外用，并請(qǐng)皮膚科會(huì)診患者現(xiàn)喘悶明顯，張口呼吸，昏迷狀態(tài)，病危，合并多種并發(fā)癥，隨時(shí)存在生命危，患者家屬要求出院10-1410-2210-2911-28

1患者疾病信息個(gè)案分享輔助檢查

CT痰培養(yǎng)1患者疾病信息個(gè)案分享

作用布地奈德、乙酰半胱氨酸霧化甲潑尼龍解痙平喘頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染他汀類藥物調(diào)血脂奧美拉唑保胃賴氨匹林、布洛芬降溫針灸治療（頭針）改善腦的代謝和腦血流量，降低血管阻力，增加葡萄糖供應(yīng)，改變外周刺激的輸入可導(dǎo)致大腦皮層功能代表區(qū)的重組即腦內(nèi)固定神經(jīng)通路的激活床邊PT治療康復(fù)治療1患者疾病信息個(gè)案分享項(xiàng)目分值Brunnstrom分期右側(cè)上肢Ⅰ期右手Ⅰ期右側(cè)下肢Ⅰ期概論Asthworth痙攣分期右肩屈肌群為1級(jí)，其余0級(jí)平衡功能評(píng)定坐位、站位平衡均0級(jí)步行能力評(píng)定Holden法0級(jí)ADL評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)分0分Hoffer步行能力Ⅰ級(jí)Holden步行功能0級(jí)偏癱手功能右手為廢用手康復(fù)評(píng)定疾病相關(guān)知識(shí)第二節(jié)個(gè)案分享2疾病相關(guān)知識(shí)個(gè)案分享腦梗死是指缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死[1]

。在腦血管病中最常見，占60%-90%[2]。概念依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為3種主要病理生理學(xué)類型[3]腦血栓形成(cerebralthrombosis)最常見的腦梗死類型，約占全部腦梗死的60％腦栓塞(cerebralembolism)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死

個(gè)案分享2疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)[4]1、好發(fā)于中老年，伴有高血壓、冠心病或糖尿病；男性稍多于女性。2、多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。多數(shù)意識(shí)清楚，少數(shù)有不同程度的意識(shí)障礙。臨床分型[4]個(gè)案分享2疾病相關(guān)知識(shí)前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死護(hù)理問題要點(diǎn)第三節(jié)個(gè)案分享護(hù)理評(píng)估3護(hù)理要點(diǎn)問題項(xiàng)目方法評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)評(píng)分NRS20029有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)跌倒評(píng)分跌倒/墜床35中度危險(xiǎn)壓力性損傷Braden12高度危險(xiǎn)自理能力評(píng)分Barthel0無自理能力深靜脈血栓評(píng)分Padua7高度危險(xiǎn)GCS評(píng)分格拉斯哥昏迷量表15正常疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)字評(píng)分表4中度管道評(píng)分管道滑脫評(píng)分表9中度吞咽功能評(píng)估Guss評(píng)分16輕微個(gè)案分享近期目標(biāo)維持生命體征平穩(wěn)，促進(jìn)言語功能、吞咽功能及右側(cè)肢體功能恢復(fù)康復(fù)目標(biāo)中遠(yuǎn)期目標(biāo)提高日常生活活動(dòng)能力，回歸家庭及社會(huì)3護(hù)理問題要點(diǎn)個(gè)案分享護(hù)理思考3護(hù)理問題要點(diǎn)該患者存在哪些護(hù)理問題？在護(hù)理上應(yīng)該如何促進(jìn)患者康復(fù)？個(gè)案分享3護(hù)理問題要點(diǎn)護(hù)理問題存在護(hù)理問題：

軀體移動(dòng)障礙：與腦出血導(dǎo)致肌力下降有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)有非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)

與患者管道較多有關(guān)尿路感染：與留置尿管有關(guān)并發(fā)癥：肺部感染潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)和飲食相關(guān)知識(shí)個(gè)案分享3護(hù)理問題要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)中醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)推拿學(xué)多學(xué)科融合護(hù)理針灸學(xué)個(gè)案分享3護(hù)理問題要點(diǎn)①中頻脈沖治療儀是一種輔助康復(fù)儀器，利用中頻電流刺激原理，反復(fù)刺激大腦運(yùn)動(dòng)中樞，恢復(fù)、重建運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反射，可減輕神經(jīng)功能缺損程度②該治療儀使用過程中釋放的中頻電流可作用于皮膚表面，引起肌肉震顫，實(shí)現(xiàn)肌肉的被動(dòng)收縮與鍛煉，有助于增強(qiáng)患肢肌力，促使肌肉正常協(xié)調(diào)收縮，避免肌肉發(fā)生廢用性萎縮；③將肢體康復(fù)訓(xùn)練與中頻脈沖治療儀聯(lián)合應(yīng)用，可充分發(fā)揮協(xié)同作用，加快腦梗死后偏癱患者肢體功能的恢復(fù)，提高其肢體運(yùn)動(dòng)能力與日常生活能力。01軀體活動(dòng)障礙：與肌力下降導(dǎo)致活動(dòng)無耐力有關(guān)《中頻脈沖治療儀聯(lián)合早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗死后偏癱患者肢體功能及日常生活能力的影響》[5]中頻照片個(gè)案分享3護(hù)理問題要點(diǎn)①針灸選擇外關(guān)、合谷、曲池、肩髎、昆侖、環(huán)跳、解溪、足三里、陽陵泉等穴位；針對(duì)恢復(fù)期后遺癥，辨證取穴，針對(duì)語言溝通障礙，增加廉泉、通里、啞門等穴位；②針對(duì)口眼歪斜，增加地倉、頰車、太沖等穴位；取一次性毫針行平補(bǔ)平瀉，再取一炷艾灸點(diǎn)燃后置于針柄上，每日針灸1次，每周針灸6次，休息1d。01軀體活動(dòng)障礙：與肌力下降導(dǎo)致活動(dòng)無耐力有關(guān)《中藥聯(lián)合針灸治療腦梗死恢復(fù)期臨床觀察》[6]針灸照片個(gè)案分享手法按摩照片中醫(yī)師和康復(fù)師的指導(dǎo)下，護(hù)理人員自上而下按手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)順序，拍打偏癱側(cè)肢體肌群5分鐘主要以點(diǎn)、按、推、揉為主，上肢穴位選擇曲池、合谷、外關(guān)、肩髎、肩髃，下肢穴位選擇足三里、涌泉、三陰交、太溪、委中、承山上肢穴位按摩時(shí)，患者取平臥位，護(hù)理人員以示指、中指、環(huán)指指腹為重心順時(shí)針旋摩穴位，力度以循序漸進(jìn)為主，15分鐘/次，按摩時(shí)詢問其感受3護(hù)理要點(diǎn)問題01軀體活動(dòng)障礙：與肌力下降導(dǎo)致活動(dòng)無耐力有關(guān)《艾灸聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦梗死偏癱患者上肢功能及日常生活能力的影響》[7]以酸麻、脹痛、可承受為宜；每個(gè)穴位按摩1～3min,2次/d,5次/周，個(gè)案分享功能位照片1.保持床單整潔平整,松軟,清潔,干燥,無皺褶,無碎屑2.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。每班交接班時(shí)應(yīng)檢查，受壓部位皮膚的顏色和完整性3.2小時(shí)翻身一次，避免局部受壓,防止摩擦力和剪切力，翻身時(shí)要注意避免推拉拖等動(dòng)作，受壓部位墊軟枕，便后及時(shí)給予溫水擦洗，避免使用過硬的紙巾擦拭，指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。肢體予功能位擺放3護(hù)理問題要點(diǎn)02有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)床單位整潔照片個(gè)案分享2疾病相關(guān)知識(shí)03有非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)與患者管道較多有關(guān)加強(qiáng)多發(fā)時(shí)段巡視，尤其是非計(jì)劃拔管的高危時(shí)段(23:00-3:00，6:00一8:00)增加巡視次數(shù)不因忙碌忽視患者導(dǎo)致拔管對(duì)發(fā)現(xiàn)的情況及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單插管前告知其照護(hù)者插管必要性，說明其重要程度，并告知只是暫時(shí)，待病情穩(wěn)定、拔除插管后不適可解除翻身、吸痰時(shí)加強(qiáng)觀察，如反應(yīng)過激、抽搐，意識(shí)改變等，重新評(píng)估導(dǎo)管固定情況做好氣道護(hù)理氣管插管護(hù)理的照片個(gè)案分享霧化的照片輸液的照片痰培養(yǎng)的照片1.每日會(huì)陰護(hù)理2次。及時(shí)更換引流袋，注意嚴(yán)格無菌操作2.保持尿管通暢，避免受壓，扭曲等，防止逆行感染。3.觀察尿液顏色，性質(zhì)及量等情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理4.指導(dǎo)家屬做好生活護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔、干燥。5.做細(xì)菌培養(yǎng)，使用假銅綠單胞菌敏感的抗生素，予以霧化吸入，降低肺部感染程度4護(hù)理總結(jié)體會(huì)04有感染的危險(xiǎn)與患者免疫力降低有關(guān)個(gè)案分享護(hù)理總結(jié)體會(huì)第四節(jié)個(gè)案分享病情觀察該患者病情重，病情變化快，在護(hù)理過程重應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)作出反應(yīng)，避免出現(xiàn)不良后果多學(xué)科合作本個(gè)案患者病情反復(fù)且合并癥較多，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行綜合治療，以擇最優(yōu)治療方案?jìng)€(gè)案反思4護(hù)理總結(jié)體會(huì)本個(gè)案康復(fù)結(jié)局不佳，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)——在患者病情復(fù)雜且危重時(shí)，應(yīng)盡早組織多學(xué)科會(huì)診，以此促進(jìn)良好醫(yī)療結(jié)局的出現(xiàn)個(gè)案分享4參考文獻(xiàn)[1]]陳曉盟,史宜達(dá),李瑾,張潔.早期心理輔導(dǎo)對(duì)腦梗死患者的影響研究[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2023,38(05):7-9.[2]曹小英,隋曌,邱治春,范英俊.高血壓性腦出血患者術(shù)后并發(fā)腦梗死的影響因素分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):1-6.[3]齊培培,張明秋,李敏.血塞通注射液治療急性腦梗死的價(jià)值[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐:1-7.[4]聶丹丹.腦梗死患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素[J].醫(yī)療裝備,2023,36(08):140-142.[