肺膿腫課件完整版本

2020年06月10日呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科肺膿腫輔助檢查02目錄C臨床概述與發(fā)病機(jī)制01臨床表現(xiàn)03鑒別診斷04治療05PART01臨床概述與發(fā)病機(jī)制1.臨床概述與發(fā)病機(jī)制肺膿腫肺膿腫是由化膿菌引起的肺部化膿性炎癥，病變液化、壞死及壞死物排出后形成空洞為其主要特征，可為病原菌經(jīng)呼吸道感染或通過(guò)血行感染。4定義1.臨床概述與發(fā)病機(jī)制分型10吸入性肺膿腫

病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。膿腫常為單發(fā),其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)，病原體多為厭氧菌。

繼發(fā)性肺膿腫細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌.肺結(jié)核空洞、肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫、腎周?chē)撃[、脊柱膿腫或食道穿孔等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞是導(dǎo)致小兒肺膿腫的重要因素1.臨床概述與發(fā)病機(jī)制分型10血源性肺膿腫皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的膿毒癥菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫,常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見(jiàn)。PART02臨床表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟的深部，可無(wú)異常體征。病變較大，膿腫周?chē)写罅垦装Y，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音減低，有時(shí)可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低?？捎需茽钪福ㄖ海?2.臨床表現(xiàn)癥狀A(yù)吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300～500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時(shí)痰中帶血或中等量咯血。152.臨床表現(xiàn)癥狀B繼發(fā)性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)152.臨床表現(xiàn)癥狀C血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。15PART03輔助檢查3.輔助檢查輔助檢查18急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20~30)x10*/L,中性粒細(xì)胞在90%以上,核左移明顯,常有毒性顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常,紅細(xì)胞和血紅蛋白減少01血常規(guī)3.輔助檢查輔助檢查18痰涂片、痰培養(yǎng)、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng)，以及抗生素敏感試驗(yàn),有助于確定病原體和選擇有效的抗生素02細(xì)菌學(xué)3.輔助檢查輔助檢查18早期X線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤(rùn)陰影,邊緣不清,或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影。在肺組織壞死，肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面。CT能更準(zhǔn)確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸。03影像學(xué)3.輔助檢查輔助檢查18CT肺膿腫可成結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀，有時(shí)呈不規(guī)則形；氣道來(lái)源肺膿腫常單發(fā)，血行感染常多發(fā)，邊緣模糊，部分病灶周?chē)梢?jiàn)片狀實(shí)變及磨玻璃影；病灶中央為液化壞死區(qū)，若膿腔與支氣管想通，膿液排出可形成空洞，空洞內(nèi)可見(jiàn)液平3.輔助檢查輔助檢查18可以明確出血、擴(kuò)張或阻塞部位，還可抽取分泌物行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。04纖維支氣管鏡PART04鑒別診斷4.鑒別診斷細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎的癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似。常見(jiàn)的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹.鐵銹色痰而無(wú)大量膿臭痰,X線胸片示肺葉或肺段實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒(méi)有空洞形成。當(dāng)肺炎用抗生素治療后高熱不退.咳嗽.咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮肺膿腫。144.鑒別診斷14右肺下葉大片實(shí)變陰影，正位胸片(圖1a)實(shí)變影位于右肺下野，側(cè)位胸片(圖1b)實(shí)變影位于斜裂(白色箭頭)以下進(jìn)一步表明是右肺下葉實(shí)變。

4.鑒別診斷14肺膿腫空洞的正位(圖2a)及側(cè)位(圖2b)胸片。左肺上葉可見(jiàn)一腫塊影，內(nèi)部形成空洞(白色箭頭)，洞壁較厚但厚度均勻，內(nèi)有氣液平面(黑色三角箭頭)。左肺下葉還可見(jiàn)一氣液平面(白色三角箭頭)，空洞外大片實(shí)變陰影。4.鑒別診斷肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染肺結(jié)核起病緩慢,病程長(zhǎng),有長(zhǎng)期咳嗽.午后低熱、乏力、盜汗,食欲減退或反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚,一般無(wú)氣液平面,空洞周?chē)仔圆∽冚^少,常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的播散灶,痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時(shí),可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖,痰中難以找到結(jié)核桿菌,如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療,控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周?chē)嘈涡缘慕Y(jié)核病變,痰結(jié)核分枝桿菌檢查可轉(zhuǎn)陽(yáng)性。144.鑒別診斷支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。因此對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗生素療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查,以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞,但一般無(wú)毒性或急性感染癥狀,X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平,空洞周?chē)嗌傺装Y浸潤(rùn).肺門(mén)淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。144.鑒別診斷肺囊腫繼發(fā)感染

肺囊腫繼發(fā)感染時(shí),囊腫內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，周?chē)装Y反應(yīng)輕,無(wú)明顯中毒癥狀和膿性痰。如有以往的X線胸片作對(duì)照,更容易鑒別。

14PART05治療5.治療抗生素治療1

吸入性肺膿腫多合并厭氧菌感染,一般均對(duì)青霉素敏感,僅脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感,但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。如青霉素療效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或靜脈滴注。也可選用其他抗生素如碳青霉烯類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)/

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。MRSA感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。

如為阿米巴原蟲(chóng)感染,則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)藥物,可聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)抗生素。

抗生素療程6~8周,或直至X線胸片示膿腔和炎癥消失,僅有少量的殘留纖維化。175.治療膿液引流1抗生素

是提高療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰,引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位,每日2~3次，每次10~15分鐘。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也非常有效。175.治療手術(shù)治療1

適應(yīng)證為:

①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治