死亡賠償金家屬協(xié)議書模板

死亡賠償金家屬協(xié)議書模板

甲方（賠償方）：_____________________

地址：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

乙方（家屬方）：_____________________

地址：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

鑒于：

1.甲方因______________（死亡原因）導(dǎo)致乙方家屬______________（死者姓名）不幸逝世。

2.甲方愿意向乙方支付死亡賠償金以示補(bǔ)償。

3.乙方同意接受甲方支付的死亡賠償金，并放棄對甲方的其他任何索賠權(quán)利。

現(xiàn)甲乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就死亡賠償金事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條賠償金額

甲方同意向乙方支付死亡賠償金總額為人民幣（大寫）______________元整（￥______________元）。

第二條賠償金支付方式

1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______________日內(nèi)，將賠償金支付至乙方指定的以下賬戶：

開戶行：______________；

戶名：______________；

賬號：______________。

2.乙方收到賠償金后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

第三條賠償金用途

乙方應(yīng)將賠償金用于______________（死者姓名）的喪葬費(fèi)用、家屬生活費(fèi)用及法律規(guī)定的其他相關(guān)費(fèi)用。

第四條放棄索賠權(quán)利

乙方收到甲方支付的賠償金后，不得再就此事向甲方提出任何形式的索賠或要求。

第五條保密條款

甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責(zé)任

如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償金，應(yīng)按未支付金額的______________%向乙方支付違約金。

第七條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：______________乙方（簽字）：______________

代表人（簽字）：______________日期：______________年______________月______________日

甲方（蓋章）：______________乙方（簽字）：______________

代表人（簽字）：__________