護(hù)理心理學(xué)課件第五章-臨床常見的異常心理

第五章臨床常見的異常心理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：異常心理的判斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)心理學(xué)關(guān)于異常心理的分類體系及主要臨床表現(xiàn)；焦慮障礙、心境障礙的分類及臨床表現(xiàn)。2.熟悉：異常心理的發(fā)病機(jī)制。3.了解：焦慮障礙、心境障礙的病因、發(fā)病機(jī)制及治療。第一節(jié)

異常心理概述判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)一是根據(jù)個(gè)體的主觀體驗(yàn)。二是觀察者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)被觀察個(gè)體的心理與行為進(jìn)行判斷。（二）統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)普通人群的心理特征進(jìn)行測(cè)量的結(jié)果常常呈常態(tài)分布，位居中間的大多數(shù)人屬于心理正常范圍，而遠(yuǎn)離中間的兩端則被視為異常。判斷標(biāo)準(zhǔn)（三）醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)按照是否存在癥狀和病因作為判斷心理是否異常的標(biāo)準(zhǔn)。（四）社會(huì)適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體的心理與行為表現(xiàn)與社會(huì)不相適應(yīng)，就被認(rèn)為有心理或者行為異常的存在。分類（一）醫(yī)學(xué)心理學(xué)的分類體系1.(正常人的)心理問題（mentalblock）2.心理障礙(mentaldisorders)3.心理疾病(mentalillnesses)分類（二）精神病學(xué)分類體系《疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD）》《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）》《中國(guó)心理障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CMD）》DSM-IV-TR采用了多軸分類及診斷原則，共列出了5個(gè)軸：軸Ⅰ：臨床障礙軸Ⅱ：人格障礙和精神發(fā)育遲緩軸Ⅲ：一般醫(yī)學(xué)情況軸Ⅳ：心理社會(huì)問題和環(huán)境問題軸Ⅴ：功能的全面評(píng)估發(fā)病機(jī)制（一）生物醫(yī)學(xué)模型1．遺傳在精神疾病的發(fā)生中占有重要地位。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)是一個(gè)結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜、功能高度統(tǒng)一的整體。3.器質(zhì)性的心理異常多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，特別是慢性病毒感染、中毒和顱腦損傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制（二）心理學(xué)綜合模型弗洛伊德：人們的行為問題與心理障礙乃是遭到壓抑的心理矛盾沖突的表癥。阿德勒：形成一個(gè)人人格的決定力量是社會(huì)因素，而不是生物本能。學(xué)習(xí)理論家：人們的異常心理之所以形成，來源不在精神活動(dòng)內(nèi)部，而是對(duì)環(huán)境刺激形成的條件反射。人本主義：一旦自我實(shí)現(xiàn)過程受阻，人將發(fā)生心理障礙。發(fā)病機(jī)制（三）社會(huì)文化病因?qū)W模型1．處于社會(huì)底層的人群由于經(jīng)濟(jì)條件差、教育程度低、職業(yè)滿意度低、生活環(huán)境不良等，心理異常的發(fā)生率較高。2．城市居民心理異常的發(fā)生率高于農(nóng)村居民。3.文化遷移度增大也是心理異常產(chǎn)生的原因之一。4.不同社會(huì)對(duì)心理異常者，尤其是精神病人存在著不同程度的偏見和歧視，是一些心理異常的早期病人回避與心理醫(yī)生或精神病治療的專業(yè)人員接觸，導(dǎo)致誤診和延誤治療的結(jié)果。第二節(jié)焦慮障礙焦慮（Anxiety）：是預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒感受，主要表現(xiàn)為內(nèi)心的憂慮、不安或害怕以及軀體的緊張反應(yīng)。焦慮障礙(AnxietyDisorders)：是指以明顯的、過度的焦慮或以防止焦慮的行為方式為特點(diǎn)的一組心理障礙。焦慮障礙的臨床表現(xiàn)不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙PanicDisorderWithoutAgoraphobia伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙PanicDisorderWithAgoraphobia廣場(chǎng)恐怖，無驚恐障礙病史AgoraphobiaWithoutHistoryofPanicDisorder特殊恐怖癥SpecificPhobia社交恐怖癥SocialPhobia強(qiáng)迫性障礙Obsessive-CompulsiveDisorder創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PosttraumaticStressDisorder急性應(yīng)激障礙AcuteStressDisorder廣泛性焦慮障礙GeneralizedAnxietyDisorder一般軀體情況所致焦慮障礙AnxietyDisorderDuetoGeneralMedicalCondition物質(zhì)所致焦慮障礙Substance-InducedAnxietyDisorder焦慮障礙未特定AnxietyDisorderNOS驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作（PanicAttack）：是一種突然體驗(yàn)到極度恐懼感、瀕死感或劇烈的不適感，其持續(xù)時(shí)間短、通常10分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高潮，伴有心悸、胸痛、氣短、甚至?xí)炟实溶|體癥狀。驚恐發(fā)作的癥狀心悸、心跳加重或心率增加出汗戰(zhàn)栗或搖晃氣短或窒息的感覺噎塞的感覺胸部疼痛或不適感惡心或腹痛感到眩暈、站立不穩(wěn)、頭昏眼花或暈厥現(xiàn)實(shí)感喪失（感到不現(xiàn)實(shí)）或人格解體（感到與自己分離）害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋瀕死恐怖感覺異常（麻木或麻刺感）寒戰(zhàn)或潮熱感驚恐障礙（PanicDisorder，PD）指以反復(fù)出現(xiàn)的、不可預(yù)知的驚恐發(fā)作為原發(fā)和主要的臨床特征，并伴有持續(xù)的擔(dān)心再次發(fā)作或發(fā)生嚴(yán)重后果的一種焦慮障礙。不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙伴有廣場(chǎng)恐怖兩種驚恐障礙1.患病情況終生患病率為2%～4%平均發(fā)病年齡為25歲，女性患病率是男性的2倍文化因素會(huì)影響患驚恐障礙的風(fēng)險(xiǎn)2.臨床表現(xiàn)與診斷主要表現(xiàn)：重復(fù)出現(xiàn)、難以預(yù)知（無線索）的驚恐發(fā)作，其核心癥狀為患者的災(zāi)難性想法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.同時(shí)具備(1)和(2)(1)復(fù)發(fā)的、不可預(yù)知的驚恐發(fā)作(2)至少有一次驚恐發(fā)作伴隨以下情況之一（或更多），持續(xù)達(dá)一個(gè)月（或更長(zhǎng)）(a)持續(xù)的擔(dān)心會(huì)有再次的驚恐發(fā)作(b)擔(dān)心驚恐發(fā)作的并發(fā)癥或后果(如失去控制、心臟病發(fā)作、“發(fā)瘋”)(c)與驚恐發(fā)作相關(guān)的明顯行為改變B.沒有廣場(chǎng)恐怖(存在廣場(chǎng)恐怖)C.驚恐發(fā)作不是由于物質(zhì)使用(如藥物濫用、藥物治療)或者軀體改變(如甲亢)所直接導(dǎo)致的生理作用D.排除諸如社交恐怖癥、特殊恐怖癥、強(qiáng)迫性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、分離性焦慮等繼發(fā)驚恐發(fā)作的心理障礙治療需長(zhǎng)期治療。心理教育及聯(lián)合藥物的心理治療可提高治療有效率。心理治療：認(rèn)知行為療法，其基本技術(shù)包括放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏、Ellis與Beck的認(rèn)知矯正和強(qiáng)化等。藥物治療：SSRIs是目前治療驚恐障礙的首選藥物（二）社交恐怖癥

對(duì)一個(gè)或多個(gè)社交或表演場(chǎng)合存在顯著持續(xù)的恐懼和焦慮，擔(dān)心自己會(huì)面臨窘境，且一旦暴露于這些場(chǎng)合會(huì)不可避免的引起焦慮反應(yīng)甚至驚恐發(fā)作，從而回避令人恐懼的社交和表演情景或在強(qiáng)烈的焦慮和痛苦中忍受它。患病情況常起病于青少年，男女發(fā)病率幾乎相同，病程緩慢，常繼發(fā)抑郁癥。第三常見精神障礙歐美國(guó)家終生患病率都達(dá)到10%以上臨床表現(xiàn)對(duì)社交和表演場(chǎng)合感到緊張和害怕，導(dǎo)致對(duì)社交情境的回避。認(rèn)知上往往自我評(píng)價(jià)低、自我關(guān)注強(qiáng)烈、擔(dān)心別人對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)診斷A.對(duì)一種或多種社交或表演場(chǎng)合，如與陌生人接觸或可能被他人注目，就會(huì)產(chǎn)生的顯著而持久的害怕，擔(dān)心自己舉止窘迫或作出令人難堪的事情（或表現(xiàn)出焦慮癥狀）B.在害怕的社交場(chǎng)合下，幾乎不可避免地會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮，可表現(xiàn)為情境限制或情境易感型的驚恐發(fā)作。診斷C.患者認(rèn)識(shí)到這種害怕是過分的或沒有道理的。D.回避害怕的社交或表演性場(chǎng)合，或者是在這種場(chǎng)合下忍受極度的焦慮或痛苦E.這種對(duì)害怕的社交或表演場(chǎng)合所出現(xiàn)的回避、提心吊膽或苦惱，明顯地干擾了個(gè)人的日常生活規(guī)律、工作（或?qū)W業(yè)）、社交活動(dòng)或人際關(guān)系、或者是對(duì)這種恐怖癥感到明顯的痛苦

診斷F.年齡小于18歲者，必須至少有6個(gè)月病程G.這種害怕或回避不是由于某種物質(zhì)（如藥物濫用或藥品使用）或軀體疾病所致的直接生理效應(yīng)，也不可能歸于其他心理障礙

H.如果患有軀體疾病或其他心理障礙，則標(biāo)準(zhǔn)A中害怕與之無關(guān)。理論解釋自我推薦學(xué)說：想在別人心目中留下良好印象的動(dòng)機(jī)。認(rèn)知理論：存在負(fù)性的認(rèn)知圖式或偏見，將社交情境看成是危險(xiǎn)的和超出了個(gè)人的應(yīng)對(duì)能力，從而產(chǎn)生焦慮和回避。治療解除患者對(duì)于咨詢師的恐懼：認(rèn)知行為團(tuán)體療法（CBGT）、系統(tǒng)脫敏療法、滿貫療法、森田療法等藥物治療：主要使用舍曲林、帕羅西汀等抗抑郁藥物（三）強(qiáng)迫性障礙是以持久或反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為為主要特征的一種焦慮障礙，盡管患者知道這種強(qiáng)迫觀念或行為是過分的、不恰當(dāng)?shù)?，雖極力擺脫或消除卻又無能為力，而且一旦阻止就感受到痛苦和焦慮。患病情況終生患病率約為1.9％～2.5％大多于青春期前后或成年早期起病男女比例基本接近我國(guó)發(fā)病率較低臨床表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的沖突使患者焦慮和痛苦強(qiáng)迫觀念（Obsession）：表現(xiàn)為患者反復(fù)而持久的思考某些并無實(shí)際意義的問題，可以是持久的觀念、思想、印象，也可以是沖動(dòng)念頭。強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫對(duì)立思維、強(qiáng)迫性表象等（2）強(qiáng)迫行為（Compulsion）：屈從性強(qiáng)迫行為：最常見的是因?yàn)閼岩杀晃廴径磸?fù)地洗衣服，因懷疑門未上鎖而往返多次進(jìn)行檢查等。對(duì)抗性或控制性強(qiáng)迫行為：是為了對(duì)抗強(qiáng)迫思維或沖動(dòng)，它繼發(fā)于強(qiáng)迫觀念或某個(gè)欲望，意在消滅災(zāi)禍，或防范未然。強(qiáng)迫潔癖、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作等診斷標(biāo)準(zhǔn)A.強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫觀念以下列4條來定義(1)在病程中某一時(shí)間所體驗(yàn)過的思想、沖動(dòng)意念、或想象，會(huì)反復(fù)或持久的很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱(2)這種思想、沖動(dòng)意念、或想象并不單純是對(duì)于現(xiàn)實(shí)生活中一些問題的過分擔(dān)心(3)患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動(dòng)意念、或想象，或者用其他思想或行動(dòng)來中和它們

(4)患者認(rèn)識(shí)到這些強(qiáng)迫性思想、沖動(dòng)意念、或想象都是他或她自己心靈的產(chǎn)物(并不是被強(qiáng)加的思想插入)診斷強(qiáng)迫行為的定義是下列二者：(1)患者感到被迫執(zhí)行強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則，而進(jìn)行反復(fù)的行為(例如洗手、排次序、核對(duì))或心理活動(dòng)(例如祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞)(2)進(jìn)行這些行為或心理活動(dòng)的目的在于預(yù)防或減少痛苦、或防止某些可怕的事件或情景；然而這些行為或心理活動(dòng)實(shí)際上并不能起到所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防作用，或者明顯過分診斷B.

在病程中的某一階段，患者自己曾認(rèn)識(shí)到這種強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過分的或不合理的。注：這一點(diǎn)不適用于兒童。C.

這種強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，耗費(fèi)大量時(shí)間(每天花費(fèi)超過1小時(shí))或明顯地干擾了正常的生活、工作(或?qū)W習(xí))功能、或平常的社會(huì)活動(dòng)和社交關(guān)系。診斷D.

如有另一種軸Ⅰ型診斷的心理障礙存在，強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為的內(nèi)容并不僅限于這種心理障礙E.

這種障礙并不是由于某種物質(zhì)(如藥物濫用、藥物治療)或由于一般軀體情況所致的直接生理效應(yīng)。理論解釋行為主義理論：強(qiáng)迫觀念是通過條件反射習(xí)得的，而為了緩解強(qiáng)迫觀念引起的焦慮和痛苦，就出現(xiàn)儀式化動(dòng)作，由于能緩解焦慮就反復(fù)出現(xiàn)，這樣通過負(fù)強(qiáng)化就形成強(qiáng)迫行為。認(rèn)知理論：強(qiáng)迫癥的核心是患者存在和自身非理性信念系統(tǒng)相抵觸的一些重復(fù)的、闖入的、消極的觀念和想法，這會(huì)引起巨大的焦慮和痛苦，必須通過強(qiáng)迫行為來緩解。治療暴露與反應(yīng)阻止法森田療法、心理分析療法藥物治療：主要是使用氯米帕明和5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等抗抑郁類藥物（四）廣泛性焦慮障礙以經(jīng)常的或者持續(xù)的、無明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安，或以對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的某些問題的過分擔(dān)憂或者煩惱為特征的心理障礙?；疾∏闆r群體患病率大約為2%～5%男女之比例大約為1∶2可見于各個(gè)年齡組，但多數(shù)患者在20歲前后發(fā)病臨床表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，焦慮的對(duì)象不局限于甚至不主要見于任何特定的外部環(huán)境，而且也無具體的內(nèi)容。占優(yōu)勢(shì)的癥狀高度變異診斷標(biāo)準(zhǔn)A.對(duì)多種事件和活動(dòng)(如工作或?qū)W習(xí)表現(xiàn))呈現(xiàn)過分的焦慮和擔(dān)憂(預(yù)期焦慮)，這種情況發(fā)生的天數(shù)比不發(fā)生的天數(shù)多，至少持續(xù)6個(gè)月以上B.患者發(fā)現(xiàn)控制這種擔(dān)憂是很困難的診斷C.焦慮和擔(dān)憂同時(shí)伴發(fā)下列6中癥狀中的至少三種(在6個(gè)月中至少有些癥狀發(fā)生的天數(shù)比不發(fā)生的天數(shù)多)注：兒童只需要一種癥狀(1)坐立不安或感到緊張

(2)容易疲勞

(3)難于集中注意力或腦子一下子變得空白

(4)易激惹

(5)肌肉緊張

(6)睡眠障礙(入睡困難或睡眠淺或易醒)

診斷D.排除其他軸Ⅰ心理障礙中的焦慮和擔(dān)憂，如驚恐發(fā)作時(shí)的焦慮和擔(dān)憂(驚恐障礙)、在公眾場(chǎng)合中的難堪(社交恐怖癥)、擔(dān)心被污染(強(qiáng)迫癥)、害怕離家或離開親人(分離性焦慮障礙)、擔(dān)心肥胖(神經(jīng)性厭食癥)、多種軀體不適的主訴(軀體化障礙)、擔(dān)心患嚴(yán)重疾病(疑病癥)以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的焦慮和擔(dān)心診斷E.焦慮、擔(dān)憂或者軀體癥狀造成了患者的嚴(yán)重痛苦，并且患者的人際交往、工作等社會(huì)功能嚴(yán)重受損F.

這種障礙并不是由于某種物質(zhì)(如藥物濫用、藥物治療)或由于一般軀體情況(甲亢)所致的直接生理效應(yīng)，也不是完全發(fā)生于一種心境障礙、精神病性障礙或全面發(fā)育障礙過程之中理論解釋遺傳因素：患者有一種易于緊張的傾向性，而且對(duì)早年的經(jīng)歷產(chǎn)生了一種負(fù)性的認(rèn)知，不愿意去面對(duì)這些無法控制又存在危險(xiǎn)的處境，而成為持續(xù)性的擔(dān)憂者，持續(xù)性的擔(dān)憂將長(zhǎng)期存在，發(fā)展成為廣泛性焦慮障礙。治療心理療法：放松訓(xùn)練、暴露療法、生物反饋療法、認(rèn)知行為療法等藥物：主要使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）以及丁螺環(huán)酮第三節(jié)

心境障礙心境（Mood）：是一種比較微弱而在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在的渲染個(gè)體全部心理活動(dòng)的主導(dǎo)情緒狀態(tài)。心境障礙（MoodDisorder）：是以心境的極端化（抑郁或躁狂）或戲劇性轉(zhuǎn)變（躁狂和抑郁兩極的轉(zhuǎn)變）為主要特征的一組心理障礙，表現(xiàn)為抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作、或者二者兼而有之。分類心境事件MoodEpisodes

重性抑郁發(fā)作MajorDepressiveEpisode

輕度躁狂發(fā)作HypomanicEpisode

躁狂發(fā)作ManicEpisode

混合性發(fā)作MixedEpisode分類A.抑郁障礙DepressiveDisorders

心境惡劣障礙DysthymicDisorder

重性抑郁障礙（抑郁癥）

單次發(fā)作SingleEpisode

反復(fù)發(fā)作Recurrent

抑郁障礙未特定DepressiveDisorderNOS分類B.雙相障礙BipolarDisorders

雙相Ⅰ型障礙BipolarIDisorder

雙相Ⅱ型障礙BipolarIIDisorder

環(huán)性心境障礙CyclothymicDisorderC.一般軀體疾病所致心境障礙MoodDisorderDuetoaGeneralMedicalConditionD.物質(zhì)所致心境障礙Substance-InducedMoodDisorder抑郁發(fā)作重性抑郁發(fā)作（MajorDepressiveEpisode）：簡(jiǎn)稱抑郁發(fā)作，是抑郁癥或雙相障礙的核心特征，指?jìng)€(gè)體所體驗(yàn)到的一種持久而顯著的抑郁心境。診斷標(biāo)準(zhǔn)A.

連續(xù)2星期以內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為下列癥狀5項(xiàng)以上，其中至少1項(xiàng)是(1)抑郁心境，或(2)興趣或愉快的喪失。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）幾乎每天的一天中大部分時(shí)間都心境抑郁，這或者是患者主觀的敘述（例如，感到悲傷或空虛），或者是他人的觀察（例如，看來可能在流淚）（2）幾乎每天中的所有或絕大部分時(shí)間，對(duì)于所有（或幾乎所有）活動(dòng)的興趣或快樂都顯著減低（患者主觀敘述或是他人觀察發(fā)現(xiàn)）（3）顯著的體重減輕（未節(jié)食）或體重增加（如一月內(nèi)體重變化超過5％），或幾乎每天食欲減退或增加。（4）幾乎每天失眠或嗜睡。診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）幾乎每天精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩（由他人觀察到的情況，不僅是主觀體驗(yàn)到坐之不安或緩慢下來）；

（6）幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力；

（7）幾乎每天感到生活沒有價(jià)值，或過分的不合適的自責(zé)自罪（可能是妄想，不僅是由于生病帶來的自我譴責(zé)或罪惡感）；

（8）幾乎每天感到思考或集中注意力的能力減退，或者優(yōu)柔寡斷（自我體驗(yàn)或?yàn)樗擞^察）；

（9）反復(fù)想到死亡（恰好不是對(duì)死亡的恐懼）反復(fù)的自殺意