腦卒中的康復(fù)護(hù)理

腦卒中的康復(fù)護(hù)理概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)護(hù)理措施康復(fù)健康教育腦卒中的康復(fù)護(hù)理腦卒中亦稱腦血管意外(

cerebrovascular

accident,CVA

),

是指突然發(fā)生的，由各種腦血管源性病因引

起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或

引起死亡的臨床癥候群。包括缺血性卒中和出血性卒

中。腦卒中引起的功能障礙主要表現(xiàn)在意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、

認(rèn)知、語(yǔ)言、精神情緒等方面。動(dòng)脈粥樣硬化、高血

壓、心臟病、血液流變學(xué)異常、血液病、糖尿病、不

良飲食習(xí)慣等都是本病的危險(xiǎn)因素。概述康復(fù)評(píng)定是腦卒中康復(fù)治療的重要組成部分，貫穿于

整個(gè)康復(fù)過(guò)程。按照WHO“國(guó)際功能、殘障和健康分

類

(ICF)”:

根據(jù)腦卒中功能受損的程度可分為三個(gè)

水平，即身體結(jié)構(gòu)與功能的損害、活動(dòng)受限(指日常

生活活動(dòng)能力受限),和參與受限(指社會(huì)生活活動(dòng)

能力受限),因此腦卒中的評(píng)定應(yīng)從這3個(gè)方面予以

評(píng)定?？祻?fù)評(píng)定身體功能和結(jié)構(gòu)活

動(dòng)參

與(

殘

損

)(活動(dòng)受限)(參與局限)國(guó)際功能、殘障和健康分類(ICF)環(huán)境因素

個(gè)人因素健康狀況(障礙或疾病)一、腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定1、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow

coma

scale

,GCS)二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1、徒手肌力測(cè)定2、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定3、肌張力評(píng)定4、Brunnstrom評(píng)定法三、平衡功能評(píng)定1、三級(jí)平衡檢測(cè)法2、Fugl-Meyer平衡評(píng)定量表四

、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(ADL

能力評(píng)定)1、改良Bathel指數(shù)量表2、功能獨(dú)立性評(píng)定五、生活質(zhì)量評(píng)定六、其他功能障礙評(píng)定康復(fù)評(píng)定內(nèi)容患者反映計(jì)分睜眼對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛可有反應(yīng)對(duì)語(yǔ)言刺激可有反應(yīng)自動(dòng)睜眼1234最佳言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)不可理解的反應(yīng)不適當(dāng)反應(yīng)含混反應(yīng)完全清晰，定向佳12345最佳運(yùn)功反應(yīng)無(wú)反應(yīng)對(duì)痛刺激有伸展反應(yīng)對(duì)痛刺激出現(xiàn)屈曲反應(yīng)對(duì)痛刺激出現(xiàn)逃避反應(yīng)對(duì)痛刺激出現(xiàn)局部反應(yīng)正常反應(yīng)123456康復(fù)評(píng)定格拉斯哥昏迷量表

(Glasgowcomascale,GCS)級(jí)別名稱標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于正常肌力的01234零(zero,0)微縮(trace,T)

差(poor,P)尚好(fair,F)

良好(good,G)無(wú)肌力收縮，為完全性癱瘓有輕度肌肉收縮，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不抗引力時(shí)只有運(yùn)動(dòng)的起始動(dòng)作

抗引力時(shí)有部分運(yùn)動(dòng)幅度抗引力抗中度阻力時(shí)有完全運(yùn)動(dòng)幅度0102550755正常(normal,N)抗引力抗最大阻力時(shí)有完全運(yùn)動(dòng)幅度100等

級(jí)肌張力標(biāo)

準(zhǔn)0123軟

癱低張力正常輕

/

中

度

增

高被

動(dòng)

活

動(dòng)

肢

體

無(wú)

反

應(yīng)被

動(dòng)

活

動(dòng)

肢

體

反

應(yīng)

弱被

動(dòng)

活

動(dòng)

肢

體

反

應(yīng)

正

常被

動(dòng)

活

動(dòng)

肢

體

有

阻

力

反

應(yīng)4重度增高被

動(dòng)

活

動(dòng)

肢

體

有

持

續(xù)

性

阻

力

反

應(yīng)康復(fù)評(píng)定徒手肌力測(cè)定(MMT)肌張力評(píng)定上肢下肢1級(jí)無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)2級(jí)連帶運(yùn)動(dòng)初期階段(痙攣期)連帶運(yùn)動(dòng)初期階段(痙攣期)3級(jí)連帶運(yùn)動(dòng)達(dá)高峰連帶運(yùn)動(dòng)達(dá)高峰4級(jí)出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)手背到腰后肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)前屈90°肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂旋前，旋后出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)坐位，膝關(guān)節(jié)伸直仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸展位，髖關(guān)節(jié)屈曲5級(jí)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)外展90°

肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)上舉肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)前屈90°,前臂旋出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)坐位，膝伸展，足背屈坐位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋前坐，位旋，后踝關(guān)節(jié)背屈6級(jí)基本正常或接近正常正?？祻?fù)評(píng)定Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

(MFT)階段分期

時(shí)間

表現(xiàn)急性期

發(fā)病后數(shù)日到2周肢體呈軟癱Ⅱ

亞急性期發(fā)病后2-3周肢體的共同運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)Ⅲ

痙攣期發(fā)病后3-4周可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣加重I

痙攣期

發(fā)病后4-5周

肌張力減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減弱V改善期發(fā)病后5周到3月以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減弱VI恢復(fù)期

發(fā)病后3月以上

共同運(yùn)動(dòng)及肌肉痙攣消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)：CVA患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

受損，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，原始的、被抑制的、皮層以下中樞的

運(yùn)動(dòng)反射釋放，引起運(yùn)動(dòng)模式異常，表現(xiàn)為肌張力增高甚至痙攣，肌群間協(xié)調(diào)紊

亂，出現(xiàn)異常的反射活動(dòng)即協(xié)同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)和緊張性反射等脊髓水平的、原

始的運(yùn)動(dòng)形式。Brunnstrom(1966)提出著名的偏癱恢復(fù)六階段的理論。這一理論是腦卒中康復(fù)

治療的基礎(chǔ)也是評(píng)價(jià)患者的依據(jù)。其中I

一Ⅲ階段實(shí)質(zhì)上是疾病發(fā)展的過(guò)程，IV—VI階段才是真正的恢復(fù)過(guò)程?？祻?fù)評(píng)定三級(jí)平衡檢測(cè)法：I級(jí)平衡是指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持

坐位或站立位平衡IⅡ級(jí)平衡是指在支撐面不動(dòng)(坐位或站立位)身體

某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡ⅢI級(jí)平衡是指患者在外力作用或外來(lái)干擾下仍保持

坐位或站立位平衡康復(fù)評(píng)定改良Barthel指數(shù)量表

(ADL評(píng)定)*注：只有在行走評(píng)定為1級(jí)時(shí)，才評(píng)定輪椅*Barthel指數(shù)量表

(MBI)0—20

分：完全殘疾，生活完全依賴Barthel指數(shù)量表(MBI)20—40

分：重度功能障礙，生活依賴明顯*Barthel指數(shù)量表(MBI)40—60

分：中度功能障礙，生活需要幫助*Barthel指數(shù)量表(MBI)60

分以上：生活基本自理改良Barthel指數(shù)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：完全依賴別人去完成整項(xiàng)活動(dòng)2級(jí)：某種程度上參與但整個(gè)活動(dòng)的50%以上需要?jiǎng)e人提供幫助才能完成3級(jí)：能參與大部分的活動(dòng)，50%以下的活動(dòng)需要?jiǎng)e人提供幫助才能完成4級(jí)：除了在準(zhǔn)備和收拾時(shí)需要協(xié)助，患者可以獨(dú)立完成整項(xiàng)活動(dòng)或進(jìn)行活動(dòng)時(shí)需要?jiǎng)e人在旁監(jiān)督或提醒，以保證完成5級(jí)：患者可以獨(dú)立完成整項(xiàng)活動(dòng)而無(wú)須別人在旁監(jiān)督、協(xié)助或提醒評(píng)定項(xiàng)目完全依賴1級(jí)最大幫助2級(jí)中等幫助3級(jí)最小幫助4級(jí)完全獨(dú)立5級(jí)大便控制025810小便控制025810穿衣025810進(jìn)食025810用廁025810個(gè)人衛(wèi)生01345自己洗澡01345床-椅轉(zhuǎn)移0381215行走(45m)0381215坐輪椅01345上下樓梯總分：100分025810減輕殘障程度，提高生活質(zhì)量。為避免過(guò)早的主動(dòng)活動(dòng)使原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾病加

重，影響受損功能的改善，通常主張?jiān)诨颊呱裰厩宄?，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)缺

陷不再發(fā)展的48小時(shí)后，原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾患無(wú)加重或有改善的情況下開(kāi)始進(jìn)行。3、康復(fù)護(hù)理的基本原則①選擇早期康復(fù)的時(shí)機(jī)②康復(fù)護(hù)理建立在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上，與康復(fù)治療小組共同制定，并在實(shí)施過(guò)程

中加以修訂和完善③康復(fù)護(hù)理貫穿于卒中治療的全過(guò)程，應(yīng)循序漸進(jìn)④康復(fù)護(hù)理必須是卒中患者的主動(dòng)參與及家屬的積極配合并與健康教育相結(jié)合⑤配合物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、康復(fù)工程等康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)、時(shí)機(jī)和基本原則1、目標(biāo)采取一切有效的措施，防治卒中后可能發(fā)生的殘疾和并發(fā)癥(如壓瘡、墜

積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等),改善受損的功能(包括

運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、認(rèn)知和心理等),發(fā)揮殘余功能，通過(guò)改善患者的日常生活

活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活能力，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。2、康復(fù)時(shí)機(jī)大量臨床康復(fù)實(shí)踐表明，早期康復(fù)有助于改善卒中患者受損的功能，急性期康復(fù)護(hù)理恢復(fù)早期康復(fù)護(hù)理恢復(fù)中期康復(fù)護(hù)理恢復(fù)后期康復(fù)護(hù)理后遺癥期的康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施急性期康復(fù)護(hù)理卒中急性期通常指發(fā)病后1—3周，相當(dāng)于Brunstrom分期

的1—2期。此期患者從無(wú)主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開(kāi)始恢復(fù)，

并有較弱的屈肌和伸肌的共同運(yùn)動(dòng)。在常規(guī)治療(包括

原發(fā)病、合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等)的基

礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開(kāi)始進(jìn)行。此期康復(fù)護(hù)理

的目的是通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱肢體肌張

力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及通過(guò)良肢位的擺放和

體位的轉(zhuǎn)換，預(yù)防壓瘡，呼吸道感染，泌尿系感染，下

肢深部靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)腫脹等。急性期康復(fù)護(hù)理良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)冶療急性期康復(fù)護(hù)理物理治療偏癱肢體

被動(dòng)活動(dòng)床上活動(dòng)良肢位(抗痙攣體位)擺放的主要目的是預(yù)防或?qū)?/p>

抗異常痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分

離運(yùn)動(dòng)，預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、畸形及肌萎縮，同

時(shí)防止壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓或靜脈炎。

腦卒中偏癱患者的典型痙攣?zhàn)藙?shì)為：肩關(guān)節(jié)下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈

曲；下肢的髖關(guān)節(jié)伸展、踝關(guān)節(jié)趾屈足下垂內(nèi)翻。

早期保持正確的體位，有助于預(yù)防或減輕上述異常

的痙攣模式?？祻?fù)護(hù)理措施健側(cè)臥位協(xié)助患者健側(cè)在下，患側(cè)在上

的臥位，將枕頭平放于胸前，患側(cè)上肢向前伸展，肩關(guān)節(jié)屈

曲約90°前臂旋前，手指伸展，掌心向下，注意手指勿屈

曲或垂腕，健側(cè)上肢自由擺放。

患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放于

枕頭上，使髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋，屈曲位，踝背屈，注意患側(cè)踝

關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，

防止足內(nèi)翻下垂，健側(cè)下肢髖

關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。康復(fù)護(hù)理措施患側(cè)臥位患側(cè)臥位是較提倡的一種體位，在

腦卒中早期就可采用，該體位可以

減輕痙攣，使患側(cè)關(guān)節(jié)韌帶受到一

定壓力，促進(jìn)本體感覺(jué)的輸入，有

利于功能康復(fù)，同時(shí)利于健側(cè)的自

由活動(dòng)。此體位背部放枕頭使其軀

干依靠其上，患側(cè)肩胛帶向前伸，

肩甲處于上旋、前伸位，肩關(guān)節(jié)屈

曲，前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，

腕關(guān)節(jié)背伸，手掌面朝上，拇指分

開(kāi)，手指伸展。健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)

節(jié)屈曲，下面放一枕頭，患側(cè)下肢

伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，注意上肢

向前伸出時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲小于90°,

肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和胸廓的平面于床接

觸，防止肩關(guān)節(jié)受壓而出現(xiàn)疼痛?？祻?fù)護(hù)理措施康復(fù)護(hù)理措施偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)急性期腦卒中患者偏癱側(cè)肢體肌張力低，主動(dòng)活動(dòng)不能

或很弱，為了保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，

促進(jìn)偏癱肢體的主動(dòng)活動(dòng)的早期出現(xiàn)，應(yīng)以被動(dòng)活動(dòng)為

主?；顒?dòng)順序?yàn)榻岁P(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，每次5min以上，

直到偏癱肢體的主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)。被動(dòng)活動(dòng)以無(wú)痛或少痛

為宜，以減少軟組織損傷。康復(fù)護(hù)理措施康復(fù)護(hù)理措施雙手交叉上舉運(yùn)動(dòng)床上活動(dòng)雙手交叉上舉運(yùn)動(dòng)采用Bobath握手法即雙手

叉握，偏癱手拇指置于健

手拇指關(guān)節(jié)之上，用健側(cè)

上肢的力量做雙上肢的伸

肘，肩關(guān)節(jié)的前屈、上舉

運(yùn)動(dòng)。也有報(bào)道采用改良

Bobath握手法可減少手指

對(duì)指動(dòng)脈微循環(huán)的影響?？祻?fù)護(hù)理措施翻身向偏癱側(cè)翻身呈患側(cè)臥位，雙手

叉握，伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈90°,

健側(cè)下肢屈膝、屈髖、足踩在床

面上，頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，健側(cè)上肢

帶動(dòng)偏癱側(cè)上肢做鐘擺運(yùn)動(dòng)，并

帶動(dòng)軀干一起做鐘擺運(yùn)動(dòng)，同時(shí)

健側(cè)下肢足踏床面用力使骨盆和

下肢向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)；向健側(cè)翻身

呈健側(cè)臥位，方法同偏癱側(cè)翻身，

只是偏癱側(cè)下肢的起始運(yùn)動(dòng)都需

要他人的幫助?？祻?fù)護(hù)理措施Fig.6橋式運(yùn)動(dòng)仰臥位，雙上肢放于

身體兩側(cè)，雙下肢屈

髖屈膝，足踏于床面，

伸髖式臀部抬離床面，

維持姿勢(shì)并保持5-10s。康復(fù)護(hù)理措施康復(fù)護(hù)理措施功能性電刺激機(jī)電生物反饋局部氣壓治療物理

治

療低頻電療法，是指應(yīng)用頻率在1000Hz以下的脈沖

電流治療疾病的方法。臨床常用的低頻電療法包

括：直流電療法、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、神

經(jīng)肌肉電刺激療法(NMES)、

感應(yīng)電療法、溫?zé)峁δ苄噪姶碳く煼?、?jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS)、

功能性電刺激療法(FES)、

痙攣肌

電刺激療法等。功能性電刺激適應(yīng)癥①防止及治療肌肉的廢用性萎縮②增加或維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度③對(duì)神經(jīng)失用的肌肉進(jìn)行功能鍛煉④鍛煉及增強(qiáng)正常肌肉的力量⑤治療痙攣肌肉

⑥鎮(zhèn)痛禁忌癥①孕婦，電極禁放于腹部及腰骶部②嚴(yán)重心功能衰竭③心臟安放起搏器者④禁止在心臟部位、腫瘤部位、喉嚨部位

和感染部位進(jìn)行低頻電刺激⑤病情未穩(wěn)定的癲癇患者、驚厥發(fā)作患者經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀(TENS

)注意事項(xiàng)：①做好治療前宣教，告知患者治療中應(yīng)有

的感覺(jué)②治療部位如有創(chuàng)傷或遇到有創(chuàng)檢查后

24h內(nèi)應(yīng)避免治療③做好治療部位的準(zhǔn)備，如局部創(chuàng)面的處

理生物反饋利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過(guò)人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練后進(jìn)行有意識(shí)的“意念”控制和心理訓(xùn)練。

通過(guò)學(xué)習(xí)達(dá)到隨意調(diào)節(jié)自身軀體功能，從而消

除病理過(guò)程恢復(fù)身心健康。生物反饋療法生物反饋神經(jīng)康復(fù)治療儀適應(yīng)癥：腦血管意外后遺偏癱、緊張性頭痛、腦性癱瘓、肌痙攣、面癱后遺癥、其他中樞性或周圍性癱瘓、高血壓、雷諾病、神經(jīng)衰弱、失眠、房顫、心動(dòng)過(guò)緩、胃十二指腸潰瘍、胃腸功能亢進(jìn)。禁忌癥意識(shí)障礙，認(rèn)知功