醫(yī)學(xué)教材 北京東大肛腸醫(yī)院-結(jié)直腸損傷救治

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心張連陽(yáng)結(jié)直腸損傷救治創(chuàng)傷是時(shí)間敏感性疾病結(jié)直腸損傷早期出血導(dǎo)致失血性休克結(jié)直腸損傷后期因糞便污染而導(dǎo)致的感染并發(fā)癥結(jié)直腸損傷嚴(yán)重度

判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療，評(píng)價(jià)療效AISabbreviatedinjuryscaleCIScoloninjuryscale1969年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(huì)（AAAM）制定是一切解剖評(píng)分法的基礎(chǔ)按組織器官解剖損傷程度，逐項(xiàng)記錄每處損傷分值越大越嚴(yán)重，AIS≥3分為重度損傷結(jié)腸損傷分級(jí)

CIS傷情AIS-2005I挫傷；血腫2裂傷NFS2II非全層；未穿孔；<50%周徑2III穿孔；全層；≥50％周徑，但未橫斷3IV廣泛；撕脫；復(fù)雜性；4V組織缺損；橫斷，血供阻斷4依據(jù)準(zhǔn)確的尸檢、手術(shù)或放射學(xué)檢查來確定；NFS：未進(jìn)一步詳細(xì)說明。CIS同一器官多處損傷增加一級(jí)；AIS最高4分

直腸損傷分級(jí)

CIS傷情AIS-2005I挫傷；血腫2裂傷NFS2II未穿孔；非全層；≤50%周徑2III全層；>50％周徑3IV延伸至?xí)?V廣泛；撕脫；復(fù)雜性；組織缺損；血供阻斷5AIS最高5分根據(jù)損傷結(jié)果分類

非毀損傷毀損傷腸壁挫傷、血腫，或裂傷小于50％周徑者裂傷超過50％周徑、節(jié)段性腸壁缺損或系膜去血管等需行節(jié)段性切除者通常是刺傷等低能量損傷所致通常是高能量槍彈損傷所致，偶爾為鈍性損傷所致清創(chuàng)后能一期修補(bǔ)多數(shù)需腸段切除結(jié)合致傷機(jī)制和損傷結(jié)果分類

鈍性傷穿透?jìng)趯痈鼓ね暾趯痈鼓て屏呀煌ㄊ鹿蕚嬄鋫?、沖擊傷和故意傷害致傷火器傷、冷兵器傷、咬傷和其他刺傷直腸傷常合并骨盆壁血管、膀胱、尿道損傷美國(guó)結(jié)腸損傷火器傷占75％，刺傷占20％，毀損傷常見多發(fā)傷、多部位傷常見，早期診斷困難，動(dòng)態(tài)的體格檢查是關(guān)鍵傷情急多剖腹探查，傷道有規(guī)律，誤診少見，一旦誤診后果嚴(yán)重由于鈍性傷更常伴其他臟器損傷，在鈍性損傷中更常行結(jié)腸造口術(shù)刺傷多一期手術(shù)，火器傷多二期手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素

低血容量性休克受傷到手術(shù)的時(shí)間糞便污染增加感染并發(fā)癥率，不影響術(shù)式選擇伴隨其他臟器損傷增加感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)并存病和輸血量增加并發(fā)癥危險(xiǎn)，不影響術(shù)式增加一期修補(bǔ)或吻合漏危險(xiǎn)增加結(jié)直腸損傷后腹腔內(nèi)感染等發(fā)生率增加死亡率從受傷到手術(shù)的時(shí)間延遲4～6h增加結(jié)直腸損傷的感染并發(fā)癥Bulger分析186例結(jié)腸穿透性損傷，認(rèn)為關(guān)鍵是早期確定性手術(shù)Maxwell和Fabian推薦6h以上毀損傷、12h以上非毀損傷應(yīng)轉(zhuǎn)流Curran等認(rèn)為一期手術(shù)是建立在傷后迅速送入醫(yī)院行確定性手術(shù)的基礎(chǔ)上鈍性傷診斷內(nèi)容物對(duì)腹膜刺激輕，擴(kuò)散慢，早期輕微而局限，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后明顯腹腔或腹膜后感染出現(xiàn)時(shí)，已喪失早期治療機(jī)會(huì)壁內(nèi)血腫導(dǎo)致壓迫性缺血、系膜損傷導(dǎo)致延遲性穿孔等難以立即發(fā)現(xiàn)明確診斷需要多種檢查相結(jié)合，延遲診斷并非少見便血直腸指診引流管排氣、糞便縱隔氣腫、頸部皮下氣腫發(fā)熱梗阻動(dòng)態(tài)腹部查體肛鏡診斷性腹腔灌洗腹部X線平片鋇灌腸碘水結(jié)腸造影超聲CTCT

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者是首選的影像學(xué)檢查確診實(shí)質(zhì)性臟器損傷，腸道損傷準(zhǔn)確率86％～94％腸道損傷的CT發(fā)現(xiàn)6～12h后重復(fù)缺乏游離液體是除外空腔臟器損傷的可靠標(biāo)志-PalJD.ArchSurg2002;137:1029

腔外積氣系膜增厚呈條索狀腸壁增厚腸道不連續(xù)穿透?jìng)\斷

多在剖腹術(shù)中作出經(jīng)剖腹探查術(shù)后仍存在相當(dāng)?shù)穆┰\率因多發(fā)傷掩蓋結(jié)腸傷、早期無明顯表現(xiàn)、外口小或不在腹部等造成漏診全面、有序地探查全結(jié)腸，尤其注意肝曲、脾曲和結(jié)腸的腹膜后部分全面?zhèn)樵u(píng)估及手術(shù)指征按高級(jí)創(chuàng)傷生命支持評(píng)估（ABC）手術(shù)指征穿透?jìng)?，鈍性傷懷疑結(jié)直腸或其他臟器傷者控制出血和污染檢查全部腸道及系膜，探查疑有損傷的結(jié)直腸穿透性結(jié)直腸損傷應(yīng)注意所有傷口的部位和數(shù)量要求全部腸道應(yīng)探查兩次結(jié)直腸損傷一旦漏診可產(chǎn)生災(zāi)難性后果結(jié)腸及腹膜內(nèi)直腸損傷

急診手術(shù)處理

絕大多數(shù)應(yīng)手術(shù)治療一期手術(shù)非毀損性結(jié)直腸損傷二期手術(shù)毀損傷和伴隨危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)個(gè)體化考慮危險(xiǎn)因素增加并發(fā)癥率或死亡率不增加縫合處瘺的發(fā)生率確定性手術(shù)時(shí)間是決定手術(shù)方式最重要的依據(jù)一期手術(shù)修補(bǔ)術(shù)1998年提出推薦非毀損性結(jié)腸穿透?jìng)Ｒ?guī)行一期修補(bǔ)切除吻合術(shù)一期手術(shù)的并發(fā)癥率和死亡率不高于造口手術(shù)低速槍彈或鈍性外傷引起的單純結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷較局限，能一期縫合，損傷未累及系膜者損傷結(jié)腸超過周徑25%者貫通傷，有腸壁缺損，鄰近的多處損傷火器傷等一期手術(shù)效果176例結(jié)腸損傷，隨機(jī)分組，造口組18/87（21％）感染并發(fā)癥，一期組16/89（18％）發(fā)生-GonzalezRP.AmSurg.2000;66(4):342-6297例結(jié)腸毀損傷，197例一期吻合，100例轉(zhuǎn)流，死亡率和感染率無區(qū)別-DemetriadesDJTrauma2001;50:7655篇共467例結(jié)腸穿透?jìng)黄谑中g(shù)伴更低的并發(fā)癥發(fā)生率-SingerMA.DisColonRectum2002;45:1579

3000例一期手術(shù)吻合口瘺率為2.4％-CurranTJ.AmJSurg.1999Jan;177(1):42

20項(xiàng)結(jié)腸損傷回顧性研究，共2516例，PR并發(fā)癥率14％，造口31％。腹腔內(nèi)膿腫分別是5％和12％?？p合處裂開PR是1.6％和1.3％，死亡率是0.11％和0.14％。Haut回顧性分析53例兒童結(jié)腸直腸穿透?jìng)?，多?shù)病例一期修補(bǔ)是安全的，與造口組相比住院時(shí)間短(11.4及24.1天)、總體并發(fā)癥率低(27％及55％)、感染并發(fā)癥更少(6％及36％)-HautER.DisColonRectum2004;47:1526

二期手術(shù)常規(guī)造口的原則已被擯棄，但仍是結(jié)腸損傷常用的手術(shù)方法之一槍彈傷、腹腔污染嚴(yán)重和局部損傷重等應(yīng)行結(jié)腸造口，保證損傷修復(fù)處愈合，減輕腹腔內(nèi)感染，避免術(shù)后修補(bǔ)處或吻合口瘺等保護(hù)性造口不能減少修補(bǔ)或吻合口漏的發(fā)生，可減輕漏后的嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生造口并發(fā)癥率遠(yuǎn)高于單純修補(bǔ)，139例中傷口感染率57%、腹腔感染率29%、其他并發(fā)癥率10%近端改道的切除術(shù)（Hartmann手術(shù)）修補(bǔ)或切除吻合后的近側(cè)腸道造口損傷修補(bǔ)處外置術(shù)和損傷處直接外置襻式造口襻式回腸造口“端式-襻式”（end-loop）造口造口手術(shù)應(yīng)用率偏高Woo回顧性分析1995-2006年間81例結(jié)腸損傷，25例（31％）行轉(zhuǎn)流手術(shù)，56例（69％）一期手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合-WooK.AmJSurg2007，194：746

前10年轉(zhuǎn)流率與后10年相近在處理結(jié)直腸損傷經(jīng)驗(yàn)少、非結(jié)直腸外科和創(chuàng)傷外科醫(yī)師中造口率高損傷結(jié)腸外置術(shù)1943年提出，一期修補(bǔ)和改道手術(shù)的結(jié)合迅速、簡(jiǎn)單和安全，適用于對(duì)修補(bǔ)和吻合存在疑慮時(shí)外置5～10天直至愈合，再回納腹腔如不愈合，不會(huì)污染腹腔，轉(zhuǎn)為造口21％～50％轉(zhuǎn)造口，高于一期修補(bǔ)后腸瘺率外置腸道干燥腸腔曲折靜脈回流障礙提出腹壁存在張力腹膜外直腸損傷

乙狀結(jié)腸結(jié)腸造口直腸傷口修補(bǔ)遠(yuǎn)側(cè)直腸灌洗對(duì)于預(yù)防感染并發(fā)癥作用有限骶前引流已從直腸穿透?jìng)奶幚碓瓌t中刪除是直腸損傷治療的基本方法，幾乎不發(fā)生感染并發(fā)癥單腔造口對(duì)直腸損傷的存在或程度有疑問，可謹(jǐn)慎地行不修補(bǔ)的轉(zhuǎn)流容易顯露的損傷處在暴露探查周圍臟器如膀胱、髂內(nèi)血管、陰道時(shí)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)的損傷伴泌尿生殖系統(tǒng)損傷時(shí)一期修補(bǔ)應(yīng)慎重最基本、最關(guān)鍵的是乙狀結(jié)腸造口結(jié)腸造口還納

造口還納時(shí)機(jī)腹腔鏡手術(shù)還納不同造口術(shù)式還納襻式造口端式造口2～6周粘連最致密，3～6月后還納Velmahos提出傷后15天內(nèi)還納結(jié)腸造口初次手術(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)好，全身情況較好者無腹壁切口感染，無開放的會(huì)陰部傷口存在鋇灌腸等證實(shí)直腸遠(yuǎn)側(cè)傷口已愈合造口還納不是小手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥仍較高，包括瘺、梗阻和感染扽等避免感染并發(fā)癥傷口感染、腹腔內(nèi)膿腫盡可能縮短傷后手術(shù)時(shí)間盡早應(yīng)用廣譜抗生素腹腔內(nèi)大量液體沖洗合理選擇引流解決污染就是稀釋乙狀結(jié)腸造口術(shù)后壞死，分期手術(shù)，膽囊壞疽胸部刀刺傷漏診結(jié)腸傷，持續(xù)高熱原因骨盆碾壓傷-7天后確診直腸傷2008年9月7日下腹部和骨盆被大卡車車輪碾壓當(dāng)?shù)卦\斷“失血性休克、骨盆骨折、尿道損傷、腸道損傷？”未手術(shù)，6天后轉(zhuǎn)我院胸悶、氣促，腹部劇痛脈搏108次/分，呼吸29次/分血壓144/86mmHg右下腹抽出少量膿液嚴(yán)重多發(fā)傷ISS：411、胸部鈍性傷1.1雙肺挫傷31.2左側(cè)血胸22、腹部鈍性傷2.1、直腸多發(fā)性破裂伴全腹膜炎42.2、膀胱破裂33、骨盆骨折4骨盆碾壓，仍進(jìn)食排便，腹膜外損傷高處墜落傷后2月確診結(jié)腸損傷2月前從3米高堡坎跌下，左髖部著地，無腹痛，診斷“骨盆骨折”，行骨盆懸吊55天后寒戰(zhàn)、高熱，最高體溫達(dá)39.7，以后反復(fù)高熱14天腹部稍膨隆，左下腹壓痛，無反跳痛，左側(cè)髖部、恥骨聯(lián)合壓痛、反跳痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度因疼痛拒查血常規(guī)：WBC18.89X109/L，中性90%診斷：1.骨盆骨折

2.乙狀結(jié)腸破裂伴腹膜后膿腫形成治療：骨盆外支架固定，橫結(jié)腸造口，腹膜后膿腫切開引流術(shù)乙狀結(jié)腸損傷漏診近2月，仍進(jìn)食排便，高熱