病歷管理制度15

病歷管理制度15一、前言

為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，根據《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定“病歷管理制度15”。本制度適用于我院所有醫(yī)務人員及管理人員，旨在確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循“誰主管、誰負責”的原則，實行院、科、個人三級負責制。

2.保存方式：紙質病歷應存放于干燥、通風、防潮、防火、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應存放在醫(yī)院信息系統(tǒng)指定的服務器上，并定期備份。

3.保存期限：根據國家相關規(guī)定，門急診病歷保存期限為至少15年，住院病歷保存期限為至少30年。

4.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經醫(yī)院批準后方可銷毀。銷毀過程應有兩人以上在場，并做好銷毀記錄。

5.病歷移交：醫(yī)務人員調離崗位時，應將所負責的病歷移交給接替人員，雙方需簽字確認，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應保持整潔、安靜，禁止在病歷存放區(qū)域吸煙、飲食，防止病歷受損。

7.定期檢查：醫(yī)院應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現問題及時整改，確保病歷安全。

8.違規(guī)處理：對違反病歷保存管理規(guī)定的醫(yī)務人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處理，情節(jié)嚴重者，依法追究其法律責任。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀。

b.病歷內容應真實、完整、準確、及時，不得偽造、篡改。

c.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用口語、方言和簡稱。

d.病歷中的簽名應由醫(yī)務人員本人完成，不得代簽或使用假名。

2.書寫要求：

a.門急診病歷應于就診當日完成，住院病歷應及時完成，不得拖延。

b.病歷內容應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉歸等。

c.病歷中應詳細記錄患者的病情變化、治療過程及療效觀察。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.住院病歷在患者出院后，由責任護士整理，經主治醫(yī)師審核，交由病案室歸檔。

b.門急診病歷由接診醫(yī)師在規(guī)定時間內整理，交由門急診病案室歸檔。

c.歸檔病歷應確保內容完整、排序正確、簽字齊全。

2.歸檔要求：

a.紙質病歷應按照病案室規(guī)定的要求進行裝訂、編號，便于查閱和保管。

b.電子病歷應按照醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)定進行歸檔，確保信息安全。

c.病案室應定期對歸檔病歷進行整理、統(tǒng)計，為醫(yī)院提供數據支持。

3.病歷歸檔的監(jiān)管：

a.醫(yī)院應設立專門的病案管理委員會，負責對病歷歸檔工作進行監(jiān)督、檢查和指導。

b.病案室應建立健全病歷歸檔管理制度，對歸檔病歷的質量進行把控。

c.對病歷歸檔工作中存在的問題，應及時反饋給相關科室和醫(yī)務人員，督促整改。

4.違規(guī)處理：

a.對未按照規(guī)定完成病歷書寫和歸檔的醫(yī)務人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處理。

b.對病歷歸檔過程中出現的違規(guī)行為，嚴肅查處，情節(jié)嚴重者，依法追究其法律責任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限：

a.醫(yī)務人員：具有患者診療職責的醫(yī)務人員，為履行診療職責需要，有權查閱相關患者的病歷。

b.患者本人：患者有權查閱和復印自己的病歷資料，但需遵守相關保密規(guī)定。

c.其他人員：非醫(yī)務人員及患者家屬需查閱病歷，應向醫(yī)院提出書面申請，經醫(yī)院批準后方可查閱。

2.查閱流程：

a.醫(yī)務人員查閱病歷，需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行，確保查閱行為可追溯。

b.患者本人查閱病歷，需向病案室提出申請，出示有效身份證件，并填寫病歷查閱申請表。

c.其他人員查閱病歷，需提供相關證明文件，明確查閱目的和范圍，并經醫(yī)院相關部門審批。

3.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷應在醫(yī)院指定區(qū)域進行，不得帶出病案室。

b.查閱病歷過程中，應保持病歷的完整性和清潔，不得涂改、撕毀或損壞病歷。

c.查閱病歷時，應尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.查閱記錄：

a.病案室應詳細記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

b.查閱記錄應保存至少三年，以便于審計和監(jiān)督。

5.違規(guī)處理：

a.對未按規(guī)定查閱病歷，或泄露患者隱私的醫(yī)務人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處理。

b.對未經授權擅自查閱病歷的其他人員，依法追究其法律責任。

6.保密要求：

a.醫(yī)務人員在查閱病歷時，應遵守醫(yī)療保密原則，不得泄露患者病情及個人信息。

b.查閱病歷的人員應簽訂保密協(xié)議，確保病歷信息的安全。

六、病歷復制管理

1.復制原則：

a.病歷復制應遵循合法、合規(guī)、必要的原則。

b.未經醫(yī)院批準，不得擅自復制病歷。

c.復制的病歷資料應真實、完整、準確，不得篡改。

2.復制權限：

a.患者本人或法定代理人有權申請復制病歷資料。

b.醫(yī)務人員因診療需要，可以申請復制相關病歷資料。

c.其他人員需復制病歷，應向醫(yī)院提出書面申請，并經醫(yī)院批準。

3.復制流程：

a.申請復制病歷，需向病案室提出申請，填寫病歷復制申請表，并出示有效身份證件。

b.病案室工作人員在核實申請人身份和申請目的后，按照規(guī)定程序提供病歷復制服務。

c.復制的病歷資料需經過審核，確保內容的真實性和完整性。

4.復制規(guī)定：

a.復制的病歷資料僅限于申請人本人使用，不得用于其他目的。

b.復制的病歷資料應加蓋“病歷復制”專用章，并注明復制日期、申請人等信息。

c.病歷復制費用按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，不得擅自提高收費標準。

5.復制記錄：

a.病案室應詳細記錄每次病歷復制的相關信息，包括申請人、申請時間、復制內容等。

b.復制記錄應保存至少三年，以備查證和審計。

6.違規(guī)處理：

a.對未經批準擅自復制病歷的醫(yī)務人員或其他人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定給予相應處理。

b.對復制病歷過程中出現的違規(guī)行為，嚴肅查處，情節(jié)嚴重者，依法追究其法律責任。

7.保密要求：

a.復制的病歷資料應嚴格保密，不得泄露患者隱私。

b.申請人應簽訂保密協(xié)議，承諾對復制病歷資料的安全負責。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者死亡等特殊情況時，應立即封存相關病歷。

b.封存病歷應包括原始病歷、輔助檢查報告、醫(yī)囑單等相關資料。

c.封存病歷應由醫(yī)療機構及時通知患者或其法定代理人。

2.封存流程：

a.由醫(yī)務部門指定專人負責封存病歷，確保封存過程的公正、透明。

b.封存病歷時，應由兩名以上醫(yī)務人員在場，共同見證封存過程。

c.封存的病歷應使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人等信息。

3.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛調解、訴訟等法律程序中啟封。

b.啟封病歷應由醫(yī)療機構負責人或授權人員在場監(jiān)督。

c.啟封病歷應在患者或其法定代理人到場的情況下進行。

4.啟封流程：

a.啟封病歷需經醫(yī)療機構負責人批準，并通知相關部門和人員。

b.啟封病歷應由兩名以上醫(yī)務人員在場，按照規(guī)定程序進行。

c.啟封病歷后，應詳細記錄啟封時間、地點、在場人員等信息。

八、病歷質量管理

1.質量要求：

a.病歷書寫應規(guī)范、準確、完整，符合醫(yī)療質量和安全要求。

b.病歷內容應真實反映患者的病情、診療過程和治療效果。

c.醫(yī)務人員應不斷提高病歷書寫質量，為臨床決策提供可靠依據。

2.質量控制：

a.醫(yī)院應設立病歷質量控制小組，定期對病歷質量進行監(jiān)督、檢查和評估。

b.病歷質量控制小組應制定相關制度和標準，提高病歷書寫質量。

c.對病歷質量存在的問題，應及時反饋給相關醫(yī)務人員，督促整改。

3.教育培訓：