常見癥狀評估（健康評估課件）

發(fā)熱

目錄1發(fā)熱的病因2發(fā)熱的臨床表現(xiàn)3發(fā)熱的護(hù)理診斷1發(fā)熱的病因體溫測量方法：腋溫測量：測量時(shí)間一般為10分鐘，正常范圍36-37℃；口溫測量：測量時(shí)間為5分鐘，正常范圍為36.3-37.2℃；肛溫測量：測量時(shí)間為5分鐘，正常范圍36.5-37.7℃。

以口測溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)熱高低可分為：

低熱：37.3℃--38℃

中等發(fā)熱：38.1℃--39℃

高熱：39.1℃--41℃

超高熱：41℃以上。外源性

致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞性溫域上升代謝增加肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱發(fā)熱機(jī)制各種急慢性，局部，全身性感染均可引起發(fā)熱。主要病因包括無菌性壞死物質(zhì)吸收、免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、皮膚散熱障礙等。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱2發(fā)熱的臨床表現(xiàn)010203體溫上升期疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、無汗、畏寒等高熱持續(xù)期皮膚潮紅、呼吸深快、開始出汗.體溫下降期出汗多、皮膚潮濕.稽留熱體溫持續(xù)在39℃以上達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃，它常見于傷寒、大葉性肺炎等。馳張熱體溫常在39℃以上，24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍超過2℃，最低溫度在正常水平以上，它常見于敗血癥、化膿性感染。間歇熱體溫驟升驟降，驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾。3發(fā)熱的護(hù)理診斷010203體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多有關(guān)；與液體攝入不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱代謝增高有關(guān)；與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。疼痛

目錄1疼痛的病因2疼痛的臨床表現(xiàn)3疼痛的護(hù)理診斷1疼痛的病因010203頭痛常見如流腦、乙腦等；顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒[瘤；顱內(nèi)血管性疾病如腦出血；顱腦外傷等引起。胸痛胸壁疾病如肋間神經(jīng)炎；呼吸系統(tǒng)疾病如胸膜炎；循環(huán)系統(tǒng)疾病如心絞痛；縱膈疾病等均可能引起。腹痛包括急慢性腹痛，常見于腹部疾病。常見于腹腔臟器急性炎癥、空腔臟器堵塞或痙攣、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂、腹膜炎癥腹壁疾病等引。起。急性腹痛慢性腹痛常見于腹腔臟器慢性炎癥、胃十二指腸潰瘍、腹內(nèi)臟器張力增加、腹腔臟器梗阻等引起。2疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛類型伴隨癥狀疾病顱內(nèi)高壓性疾病常伴噴射性嘔吐顱內(nèi)腫瘤、腦出血等感染性頭痛常伴有發(fā)熱和噴射性嘔吐乙腦和流腦血管性頭痛常有跳痛和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦出血和腦栓塞頭部局部病變常伴眼耳鼻等疼痛如偏頭疼神經(jīng)癥導(dǎo)致頭痛常伴自主神經(jīng)功能紊亂其他常伴其他癥狀如發(fā)熱全身感染疼痛類型伴隨癥狀疾病胸壁疾病疼痛部位固定，常伴紅腫熱肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹等胸膜疾病咳嗽、深呼吸時(shí)加重胸膜炎、氣胸肺部疾病波及胸膜才會(huì)有疼痛肺炎等循環(huán)系統(tǒng)疾病多位于胸骨后，呈壓榨性并有窒息感心絞痛縱膈疾病胸骨后疼痛腫瘤疼痛部位伴隨癥狀疾病上腹部惡心、嘔吐胃十二指腸潰瘍臍部惡心、嘔吐、腹瀉、痙攣性絞痛腸炎右下腹腹瀉闌尾炎左下腹伴有里急后重細(xì)菌性痢疾3疼痛的護(hù)理診斷010203急性/慢性疼痛與各種有害刺激引起機(jī)體不適有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與各種夜間疼痛有關(guān)。焦慮與疼痛遷延不愈有關(guān)。水腫

目錄1水腫的病因2水腫的臨床表現(xiàn)3水腫的護(hù)理診斷1水腫的病因隱性水腫組織間液積聚較少時(shí)，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯，又稱為非凹陷性水腫。顯性水腫組織間液積聚較多時(shí)，體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯，又稱為凹陷性水腫。水腫形成的原因與下列因素有關(guān)：1.毛細(xì)血管內(nèi)壓2.血漿膠體滲透壓3.組織液靜水壓4.組織液膠體滲透壓機(jī)制疾病1毛細(xì)血管靜水壓增高右心功能不全2毛細(xì)血管通透性增高急性腎炎3血漿膠體滲透壓降低腎病綜合征、肝硬化4淋巴回流受阻絲蟲病1.全身性水腫（較多見）：水腫可分布至全身，主要包括心源性水腫,腎源性水腫，肝源性水腫，營養(yǎng)不良性水腫。2.局部性水腫（較少見）：水腫液體積聚在局部，而身體其他部位無水腫。如血栓性靜脈炎，靜脈回流受阻，淋巴回流受阻，炎癥性水腫等。3.積液：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積液、腹腔積液等。一.按水腫范圍分：1.凹陷性水腫（常見）：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。2.非凹陷性水腫（少見）：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。如：粘液性水腫（組織液蛋白含量較高引起）；絲蟲?。粤馨鸵夯亓魇茏枰穑?。二.按水腫有無凹陷分：1.輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。2.中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。3.重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。三.按水腫嚴(yán)重程度分：2水腫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：最先出現(xiàn)在身體下垂部位，常從下肢開始，逐漸向上蔓延至全身水腫呈對稱性、凹陷性水腫。伴隨癥狀:常伴有心臟病的其他表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝大等。1.心源性水腫特點(diǎn):最先出現(xiàn)于眼瞼及顏面部，常由面部向下蔓延至全身。伴隨癥狀：常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)，如高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿等。2.腎源性水腫常由肝臟原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，最主要的特點(diǎn)是腹水。常見病因：肝硬化、肝癌、血吸蟲肝等。3.肝源性水腫心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫不同類型水腫的區(qū)別3水腫的護(hù)理診斷010203體液過多與肝腎功能不全有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。焦慮與水腫明顯有關(guān)。呼吸困難

目錄1呼吸困難的病因2呼吸困難的臨床表現(xiàn)3呼吸困難的護(hù)理診斷1呼吸困難的病因呼吸是怎么產(chǎn)生的？肋間神經(jīng)胸廓擴(kuò)張、膈肌下降

呼吸中樞肋間肌、膈肌收縮胸腔內(nèi)壓力下降氣體吸入被動(dòng)呼氣病因疾病1呼吸系統(tǒng)疾病肺炎、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉病變及膈肌運(yùn)動(dòng)障礙2循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因所致心功能不全、心包積液等3中毒如一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒4血液系統(tǒng)疾病如重度貧血、異常血紅蛋白血癥等5神經(jīng)精神因素如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等2呼吸困難的臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難包括吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難，常見于肺部疾病如肺炎等。分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難特點(diǎn)出現(xiàn)三凹征呼氣困難、呼氣時(shí)間延長吸氣呼氣都困難伴有吸氣干啰音哮鳴音干濕啰音常見疾病氣管異物氣管腫瘤阻塞性肺氣腫肺炎2.心源性呼吸困難由左心或者右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更嚴(yán)重。因?yàn)榉斡傺头闻輳椥越档?，由勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)展為端坐呼吸。患者有體循環(huán)淤血，臨床呼吸困難較左心功能不全輕。右心功能不全左心功能不全3.中毒性呼吸困難由于血液中酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體或直接刺激呼吸中樞，可引起酸中毒大呼吸如糖尿病酮癥酸中毒4.神經(jīng)、精神性呼吸困難由于呼吸中樞供血減少或受顱內(nèi)高壓刺激，使呼吸變慢而深。5.血源性呼吸困難各種原因?qū)е卵t蛋白減少或結(jié)構(gòu)異常，紅細(xì)胞攜氧減少，導(dǎo)致呼吸急促。其他類型的呼吸困難3呼吸困難的護(hù)理診斷010203低效性呼吸形態(tài)與呼吸道梗阻有關(guān)，與心肺功能不全有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。恐懼與嚴(yán)重呼吸困難所致瀕死感有關(guān)?？人钥忍?/p>

目錄1咳嗽咳痰的病因2咳嗽咳痰的臨床表現(xiàn)3咳嗽咳痰的護(hù)理診斷1咳嗽咳痰的病因010203胸膜疾病各種胸膜疾病或胸膜受到刺激均可引起咳嗽。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)受到刺激引起咳嗽，最常見的原因是呼吸道感染。循環(huán)系統(tǒng)疾病心功能不全、心包炎、心包積液等均可引起咳嗽咳痰。2咳嗽咳痰的臨床表現(xiàn)咳嗽無痰，常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕度肺結(jié)核等。干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽伴有痰，常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。010203咳嗽聲音嘶啞常見于聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)等。伴金屬音咳嗽常見于腫瘤。雞鳴樣咳嗽見于百日咳?？人钥忍档囊羯人詴r(shí)間疾病突發(fā)性咳嗽支氣管異物刺激性咳嗽淋巴結(jié)或腫瘤壓迫周期性咳嗽慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張長期慢性咳嗽慢性支氣管炎臥位加劇咳嗽慢性左心功能不全咳嗽咳痰的規(guī)律咳嗽性狀和量疾病粘液性痰支氣管哮喘、肺結(jié)核漿液性咳嗽肺水腫膿性痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫血性痰支氣管擴(kuò)張、肺癌分層痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫痰的性狀和量痰的顏色與氣味疾病鐵銹色痰大葉性肺炎粉紅色泡沫痰肺水腫黃色或綠色痰銅綠假單胞菌感染惡臭痰厭氧菌感染磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌感染痰的顏色和氣味3咳嗽咳痰的護(hù)理診斷010203清理呼吸道無效與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。潛在并發(fā)癥氣胸?？┭?/p>

評估要點(diǎn)咯血嘔血病因支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、風(fēng)心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢貉侯伾r紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅酸堿反應(yīng)堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血與嘔血的鑒別目錄1咯血的病因2咯血的臨床表現(xiàn)3咯血的護(hù)理診斷1咯血的病因010203呼吸系統(tǒng)疾病是咯血的主要原因，包括支氣管肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及腫瘤等。循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于二尖瓣狹窄及先天性心臟病等。其他比如血液系統(tǒng)疾病及急性感染等主要見于支氣管擴(kuò)張，由于支氣管壁血管破裂導(dǎo)致。支氣管疾病肺部疾病主要見于肺結(jié)核，可由于炎癥導(dǎo)致血管壁通透性增加或血管破裂導(dǎo)致。支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核2咯血的臨床表現(xiàn)010203少量咯血每天咯血量不超過100ml中等量咯血每天咯血量在100-500ml大量咯血每天咯血超過500ml,或者一次超過100ml.痰顏色常見疾病鮮紅色支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫等泡沫粉紅色痰肺水腫鐵銹色痰大葉性肺炎磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌咯血的并發(fā)癥：1.窒息：表現(xiàn)為大咯血過程中咯血突然減少或終止，患者表現(xiàn)為氣促、胸悶、煩躁不安或緊張恐懼、大汗淋漓等，為咯血的主要致死原因。2.肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、呼吸音減弱或消失等表現(xiàn)。3.繼發(fā)感染：咯血后患者體溫升高。4.失血性休克：咯血后患者血壓下降、四肢濕冷、脈搏增快等。3咯血的護(hù)理診斷010203有窒息的危險(xiǎn)與大量咯血所致血液潴留呼吸道有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與支氣管黏膜損傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克發(fā)紺

目錄1發(fā)紺的概念2發(fā)紺的臨床表現(xiàn)3發(fā)紺的護(hù)理診斷1發(fā)紺的概念主要由于血液中還原血紅蛋白增高（＞50g/L），引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)稱為紫紺。血液中高鐵血紅蛋白超過30g/l，或硫化血紅蛋白超過5g/l也可引起發(fā)紺。發(fā)紺：2發(fā)紺的臨床表現(xiàn)由于心肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低導(dǎo)致的發(fā)紺，發(fā)紺為全身性的。中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)功能障礙導(dǎo)致的發(fā)紺，發(fā)紺常見于肢體末梢與下垂部位。010205肺性發(fā)紺見于各種呼吸系統(tǒng)疾病，因肺通氣或肺換氣功能障礙導(dǎo)致血液在肺內(nèi)氧合不全，如肺炎等。心性發(fā)紺見于發(fā)紺性先天性心臟病，由于血管畸形，導(dǎo)致靜脈血液未經(jīng)過氧合流入動(dòng)脈血液，降低動(dòng)脈血氧飽和度。010205淤血性周圍性發(fā)紺見于由于體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，氧在周圍組織中被過多攝取所致的疾病，如右心衰竭等。缺血性周圍性發(fā)紺見于由于心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病導(dǎo)致，如重癥休克等。高鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽等藥物和化學(xué)物質(zhì)，使血紅蛋白分子的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，血中高鐵血紅蛋白量增高引起發(fā)紺，氧療不能改善，但是亞甲藍(lán)溶液可以減輕發(fā)紺。硫化血紅蛋白血癥硫化物在腸道內(nèi)形成硫化氫，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白，硫化血紅蛋白不能恢復(fù)。3發(fā)紺的護(hù)理診斷010203活動(dòng)無耐力與脫氧血紅蛋白增多所致缺氧有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)與肺通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血、肺水腫有關(guān)。嘔血黑便

嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰）疾病或全身性疾病所致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。

黑便是指上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑色的大便，由于黑便附有粘液發(fā)亮，類似柏油，又稱為“柏油便”。目錄1嘔血黑便的病因2嘔血黑便的臨床表現(xiàn)3嘔血黑便的護(hù)理診斷1嘔血黑便的病因包括食管疾病、胃十二指腸疾病及肝膽胰疾病。如食管靜脈曲張、消化性潰瘍等是主要病因。包括如血液疾病、感染性疾病及其他、白血病、血小板減少性紫癜、流行性出血熱等均可引起。上消化道疾病全身性疾病2嘔血黑便的臨床表現(xiàn)010203嘔血顏色出血多而急，血多鮮紅或暗紅色；出血少多為咖啡色。糞便顏色出血量大，在腸道停留時(shí)間長，為黑色，停留時(shí)間短為暗紅色。血液學(xué)改變可出現(xiàn)貧血.出血量的估計(jì)程度出血量表現(xiàn)>5ml隱血實(shí)驗(yàn)陽性50-70ml黑便250-500ml嘔血輕度<500ml面色蒼白、頭暈、乏力、血壓正常、尿量減少。中度1000ml左右頭暈、心悸、血壓下降、脈搏增快重度>1500ml四肢厥冷、煩躁不安、意識(shí)模糊、血壓顯著下降。3嘔血黑便的護(hù)理診斷010203組織灌注量改變與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與上消化道出血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克腹瀉

目錄1腹瀉的概念2腹瀉的臨床表現(xiàn)3腹瀉的護(hù)理診斷1腹瀉的概念

每日糞便3次以上，或每日糞便總量大于200g，其中糞便含水大于80%，則可認(rèn)為是腹瀉，病程在2個(gè)月以內(nèi)者為急性腹瀉，超過2個(gè)月為慢性腹瀉。2腹瀉的臨床表現(xiàn)1.分泌性腹瀉因腸道分泌過多液體引起，如霍亂等。2.滲透性腹瀉因腸腔內(nèi)滲透壓增高，阻止腸腔內(nèi)水和電解質(zhì)吸收引起，如口服甘露醇等。3.滲出性腹瀉因腸腔內(nèi)炎癥滲出大量粘液和膿血，如細(xì)菌性痢疾。4.動(dòng)力性腹瀉5.吸收不良性腹瀉因腸蠕動(dòng)過快，腸腔內(nèi)食糜停留時(shí)間過短，未被充分吸收引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)。由腸粘膜面積減少或吸收障礙引起，如吸收不良綜合癥。起病急，病程短，每天排便可達(dá)10次以上，常伴有腹痛。起病慢，病程長，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作，一般每日排便數(shù)次。急性腹瀉慢性腹瀉3腹瀉的護(hù)理診斷010203體液不足與腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排便次數(shù)增多、排泄物刺激有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期慢性腹瀉有關(guān)。黃疸

目錄1黃疸的病因2黃疸的臨床表現(xiàn)3黃疸的護(hù)理診斷1黃疸的病因當(dāng)血清總膽紅素濃度增高超過34.2umol/L導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象，稱顯性黃疸。非結(jié)合膽紅素：檸檬黃，淺黃結(jié)合膽紅素：暗黃色，深黃膽紅素代謝機(jī)制：1.溶血性黃疸紅細(xì)胞破壞過多形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞攝取能力，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素增高。2.肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷使其對膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素增高；未受損的肝細(xì)胞合成的結(jié)合膽紅素，由于膽小管堵塞返流血液中，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素也增高。3.膽汁淤積性黃疸由于膽道堵塞，膽汁中膽紅素返流血液中，