常見癥狀評估-水腫的臨床表現(xiàn)及診斷評估（健康評估）

水腫內(nèi)容病因及發(fā)生機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷學習目標123熟悉水腫的護理評估要點及診斷提示掌握水腫的概念、臨床特點了解水腫的病因、發(fā)生機制案例情景

患者，男性，55歲，雙下肢水腫2個多月，伴腹腔積液1個月。

情景分析:患者存在哪些護理診斷？

概述

水腫是指人體組織間隙有過多的液體集聚使組織腫脹。根據(jù)分布范圍，水腫可分為全身性與局部性。概述

當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫，常為凹陷性；液體集聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生在體腔內(nèi)稱為積液，如胸腔積液、腹腔積液等。通常意義的水腫不包括腦水腫、肺水腫等臟器的水腫。概述

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管小動脈端濾至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體集聚。概述

影響這種平衡的主要因素有毛細血管內(nèi)靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織間隙機械壓（組織壓）、組織液的膠體滲透壓。當維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。病因與發(fā)生機制水腫發(fā)生的因素有鈉水潴留，毛細血管濾過壓升高，毛細血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，淋巴回流受阻。病因與發(fā)生機制1.全身性水腫（1）心源性水腫多見于右心衰等發(fā)生機制：由于有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少。繼發(fā)性醛固酮增高引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液吸收減少所致。病因與發(fā)生機制（2）腎源性水腫

腎源性水腫腎病性水腫：長期大量蛋白尿造成血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管進入組織間隙。腎炎性水腫：球-管失衡（主要指腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能相對正常），腎小球濾過分數(shù)下降。病因與發(fā)生機制（3）肝源性水腫見于肝硬化等。發(fā)生機制：門靜脈高壓、肝淋巴液生成過多及回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多癥等。病因與發(fā)生機制（4）營養(yǎng)不良性與長期熱量攝入不足，腸道吸收障礙、慢性消耗性疾病等所致的低蛋白血癥。病因與發(fā)生機制（5）其他1)粘液性水腫見于甲狀腺功能減退癥，體內(nèi)黏蛋白分解代謝障礙，積聚在組織間隙中，組織間液蛋白含量增高；2)經(jīng)前緊張綜合征與性激素失調(diào)有關；3)特發(fā)性水腫與內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應異常有關。4)藥物性水腫與應用腎上腺糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等，與鈉水潴留有關。

病因與發(fā)生機制2.局限性水腫（1）局部炎癥如丹毒、癤、癰等。（2）局部靜脈、淋巴回流受阻如血栓性靜脈炎、絲蟲病等。丹毒癤絲蟲病臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫1.心源性水腫首發(fā)于身體下垂部位。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側，行走活動后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部明顯；顏面一般無水腫。嚴重者可發(fā)生全身性水腫，甚至合并胸腔積液、腹腔積液和心包積液。臨床表現(xiàn)2.腎源性水腫首先出現(xiàn)在眼瞼、顏面部等疏松組織，嚴重時蔓延到全身。腎病綜合征病人水腫較明顯，常伴胸腔積液和腹腔積液。臨床表現(xiàn)腎源性水腫與心源性水腫的鑒別鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位身體低垂部位開始，向上蔓延至全身從眼瞼、顏面開始，延至全身發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展常迅速水腫性質(zhì)比較堅實，移動性較小軟而移動性大伴隨癥狀伴有心力衰竭體征，如心臟增大、肝大、靜脈壓高等其他腎臟病表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等臨床表現(xiàn)3.肝源性水腫發(fā)生緩慢，常以腹腔積液為突出表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。臨床表現(xiàn)4.營養(yǎng)不良性水腫水腫分布從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位明顯，立位時下肢明顯。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。臨床表現(xiàn)5.特發(fā)性水腫水腫與體位有明顯關系，主要在身體下垂部位，于直立時或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失。6.黏液性水腫非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢脛前較明顯。黏液性水腫臨床表現(xiàn)（二）局限性水腫1.局部炎癥如蜂窩織炎、丹毒、癰、癤、過敏等。2.局部靜脈、淋巴回流受阻如血栓性靜脈炎、上腔靜脈梗阻綜合征、絲蟲病所致的橡皮腫等。丹毒橡皮腫護理評估要點1.相關健康史有無與水腫發(fā)生相關的健康史，如有無心臟、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌和代謝性疾病病史或應用激素等藥物史。2.水腫臨床特點水腫的部位、程度、進度、緩解及加重因素3.飲食、飲水、鈉攝入情況4.水腫對病人的影響有無影響運動型態(tài)，有無皮膚破損和繼發(fā)感染，體重及尿量的變化。5.診斷、治療和護理經(jīng)過有無用利尿劑，藥物種類、劑量、療效和不良反應。相關護理診斷/問題1.體液過多與右心衰、腎臟病所致鈉水潴留有關。2.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關。3.活動無耐力與胸腔積液、心力衰竭有關。4.潛在并發(fā)癥急性肺水腫。情景分析

情景分析: