中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學復習筆記：循環(huán)系統(tǒng)疾病

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學復習筆記：循環(huán)系統(tǒng)疾病

細目一：心功能不全

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因病理

1.病因

(1)心肌收縮力降低缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。

(2)前負荷增加心臟瓣膜關閉不全，如主動脈瓣關閉不全。

(3)后負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄。

(4)嚴重心律失常如快速性心律失常。

2.誘發(fā)因素

(1)感染。

(2)心律失常。

(3)血容量增加如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

(4)過度體力勞累或情緒激動。

(5)應用心肌抑制藥物不恰當?shù)厥褂眯募∫种扑幬?，如B受體阻

滯劑。

(6)其他如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴重貧血等。

3.發(fā)病機理循環(huán)功能的即刻、短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血

流動力效應，而長期調(diào)節(jié)則是依靠心肌機械負荷誘發(fā)與神經(jīng)激素系統(tǒng)

介導的心室重塑。

二、臨床表現(xiàn)

心功能不全分級采用NYHA心功能分級。

I級：日?；顒訜o心力衰竭癥狀。

II級：日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）。

in級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。

w級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥

狀。

②端坐呼吸。

③夜間陣發(fā)性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣

咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）其他如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。

2.體征

（1）肺部濕性啰音多見于兩肺底部。

（2）心臟體征除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟

擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔

馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等。

（二）右心衰竭

以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少

尿等。

2.體征除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功

能性三尖瓣關閉不全，可有收縮期雜音；體循環(huán)靜脈淤血體征：

如頸靜脈怒張和（或）肝-頸靜脈反流征陽性,下垂部位凹陷性水

腫;胸水和（或）腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。

（三）全心衰竭

左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體

循環(huán)淤血的相關癥狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時，因右心排血量

減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程度的減輕。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結合癥狀、體征、實驗室及其他檢

查可作出診斷。

左心衰：呼吸困難；

右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

（二）鑒別診斷

心源性哮喘與支氣管哮喘：

心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時強迫端坐位，

兩肺濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；

支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診

以哮鳴音為主，支氣管擴張劑有效。

四、西醫(yī)治療

(一)一般治療

1.去除或緩解基本病因。

2.去除誘發(fā)因素。

3.改善生活方式，干預心血管損害的危險因素。

4.密切觀察病情演變及定期隨訪。

(二)藥物治療

1.利尿劑

(1)適應證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液

體潴留者。

(2)應用方法通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，

以體重每日減輕0.5?1kg為宜。

2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

(1)適應證所有左心室收縮功能不全(LVEFV40%)患者均可應

用ACEL除非有禁忌證或不能耐受。

(2)應用方法ACEI應用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞

增，直至達到目標劑量，一般每隔3?7天劑量倍增1次。

(3)慎用或禁忌證雙側腎動脈狹窄、血肌酎升高[>225.2u

mol/L(3mg/dl)]>高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓〈90mmHg)

應慎用ACER

3.洋地黃制劑

⑴適應證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患

者。

(2)應用方法:地高辛0.125?0.25mg/d;對于70歲以上或腎

功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg),每日1次或隔日1次。

(3)禁忌證竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保

護的患者均不能應用地高辛。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物

(如胺碘酮、B受體阻滯劑)合用時、盡管患者常可耐受地高辛治療，

但須謹慎。肺心病導致心力衰竭常有低氧血癥，應慎用。

(4)不良反應主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。

(5)洋地黃中毒的處理發(fā)生洋地黃中毒后應立即停藥。輕者停藥

可以消失?？焖傩孕穆墒СＵ呷缪浀蛣t可靜脈補鉀，鉀不低者可用

苯妥英鈉，禁止電復律;緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5?Img,皮下

注射。

4.B受體阻滯劑

(1)適應證心功能H級、m級患者病情穩(wěn)定，LVEFV40%者，除非

有禁忌證或不能耐受。

(2)應用方法需從極低劑量開始，可每隔2?4周將劑量加倍，如

前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。B受體

阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。

(3)制劑的選擇選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選

擇性B1兼a1受體阻滯劑卡維地洛。

（4）禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率〈60次/分）、n度

及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）均不能應用。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機

主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不

節(jié)等。

以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā),

病變臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎四臟，同時與氣（陽）、

血、水關系密切，為本虛標實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

1.心肺氣虛證

證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神?？却?，面色蒼白，

舌淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數(shù)。

治法：補益心肺。

方藥：養(yǎng)心湯合補肺湯加減。

2.氣陰虧虛證

證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩,

口干，面頷暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力或結代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散加減。

3.心腎陽虛證

證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹

便酒，面頰暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力或結代。

治法：溫補心腎。

方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。

4.氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢

浮腫，面色灰青;唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。

治法：益氣活血。

方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

5.陽虛水泛證

證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢

冷，煩躁出汗，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水，

舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細促或結代。

治法：溫陽利水。

方藥：真武湯加減。

6.痰飲阻肺證

證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠，

胸月完痞悶，頭暈目眩，尿少浮腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴，舌苔白

膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：瀉肺化痰。

方藥：草防大棗瀉肺湯加減。

細目二：心律失常

西醫(yī):

一診斷

各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結合心電圖診斷。

1.室上性心動過速：

①心率快而規(guī)則；

②P波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動過速；當心率過

快時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認，故統(tǒng)稱為室上性心動

過速；

③QRS波群形態(tài)通常為室上型；

@S-T段與T波可無變化，但在發(fā)作中S-T段與T波可以倒置。

2.室性過早搏動：

①Q(mào)RS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時間達0.12

秒；

②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反；

③代償間歇完全。

3.心房顫動：

①P波消失，代之一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫

波（簡稱為f波）。頻率為350?600次/分。以II、HI、aVF,尤其是

VI、V2導聯(lián)中較顯著；

②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導時，QRS

波可增寬畸形;

③大多數(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160?180

次之間，經(jīng)洋地黃、B受體阻滯劑治療后的心室率可減慢；

④當心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無

法清楚地見到顫動波，此時診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與

T波形狀的變異。

(二)西醫(yī)治療

1.室上性心動過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對伴心功能不全者

可作為首選。

2.室性期前收縮無器質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯

心悸癥狀影響工作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快,

血壓偏高者可用B受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛爾。

3.房顫：心室率＜160次/分且血流動力學比較穩(wěn)定，可用藥物控

制心室率，常用藥物有洋地黃與異搏定。但應排除預激綜合征與

病竇綜合征合并的房顫。

細目三：原發(fā)性高血壓

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因病理

1.血壓調(diào)節(jié)機制失代償血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及

交感神經(jīng)活動來實現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)則主要通過腎素-血管緊張素-醛固

酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成。

2.遺傳因素

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

4.精神神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)受外界及內(nèi)在環(huán)境的長期不良刺激，使

其興奮與抑制過程平衡失調(diào)，這些因素促使高血壓形成，并持續(xù)處于

高血壓狀態(tài)。

5.鈉潴留高鈉飲食可使某些體內(nèi)有遺傳性鈉運轉缺陷的患者血

壓升高。

6.血管內(nèi)皮功能受損血管內(nèi)皮細胞具有調(diào)節(jié)血管舒縮、影響血

流、調(diào)節(jié)血管重建的功能。血管內(nèi)皮細胞生成的活性物質(zhì)對血管舒縮

等有調(diào)節(jié)作用。

7.胰島素抵抗

8.其他缺少運動、肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等

都與高血壓有關。

二、臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn)

高血壓病起病隱襲，進展緩慢，早期可無癥狀。少數(shù)病人在出現(xiàn)

心、腦、腎并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)血壓升高。

可有頭暈、頭痛、情緒易激動、頸項部板滯、注意力不集中等高

血壓的一般癥狀。

早期在精神緊張、情緒激動、勞累時血壓升高，休息后降至正常。

隨著病情進展，血壓持續(xù)升高。

體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，主動脈瓣收縮期雜音。長期持

續(xù)高血壓可見心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大等左心室肥大

體征，還可聞及第四心音。

（二）并發(fā)癥

血壓持續(xù)升高，可有心、腦、腎等靶器官損害。

1.心血壓持續(xù)升高致左心室肥厚、擴大形成高血壓心臟病，最

終可導致充血性心力衰竭。部分高血壓患者可并發(fā)冠狀動脈粥樣硬

化，并可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。

2.腦長期高血壓，由于小動脈微動脈瘤形成及腦動脈粥樣硬化，

可并發(fā)急性腦血管病。

3.腎高血壓病有腎動脈硬化、腎硬化等腎臟病變。

（三）高血壓危重癥

1.惡性高血壓多見于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張

壓2130mmHg,出現(xiàn)頭痛，視力減退，視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)乳

頭水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發(fā)生腎

功能不全。

2.高血壓危象由于交感神經(jīng)活動亢進，在高血壓病程中可發(fā)生

短暫收縮壓急劇升高（可達260mmHg）,也可伴舒張壓升高（120mmHg以

上），同時出現(xiàn)劇烈頭痛、心悸、氣急、煩躁、惡心、嘔吐、面色蒼

白或潮紅、視力模糊等。

3.高血壓腦病多發(fā)生在重癥高血壓患者，見嚴重頭痛、嘔吐、

意識障礙，輕者僅有煩躁、意識模糊，或者一過性失明、失語、偏癱

等，嚴重者發(fā)生抽搐、昏迷。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.必須以非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上非同日的血壓測量值（每

次不少于3次讀數(shù)，取平均值）均符合高血壓的診斷標準，并排除

繼發(fā)性高血壓，則可診斷為高血壓病。

2.目前診斷標準采用2004年中國高血壓聯(lián)盟的診斷標準。

血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓〈120〈80

正常高值120?13980?89

高血壓2140190

1級高血壓（“輕度”）140?15990?99

2級高血壓（“中度”）160?179100?109

3級高血壓（“重度”）^180^110

單純收縮期高血壓力140〈90

（二）鑒別診斷

1.腎實質(zhì)病變

（1）急性腎小球腎炎：起病急驟，發(fā)病前1?3周多有鏈球菌感染

史，有發(fā)熱、水腫、血尿等表現(xiàn)。尿中有蛋白、紅細胞和管型。血壓

為一過性升高。青少年多見。

（2）慢性腎小球腎炎：由急性腎小球腎炎轉變而來，或無明顯急

性腎炎史，而有反復浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白

尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。

2.腎動脈狹窄：有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無效。一般

可見舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。

大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷。腎動脈造

影可明確診斷。

四、西醫(yī)治療

高血壓病的治療，首先要全面評估病人是否存在危險因素，然后

確定高血壓的危險度，再給予治療。心血管疾病危險因素包括：吸煙、

高脂血癥、糖尿病、年齡＞60歲的男性或絕經(jīng)后的女性、心血管疾病

家族史。

低度危險組血壓1級，不存在上述危險因素，這類病人的治

療以改善生活方式的非藥物治療為主。半年后無效，再以藥物治療。

中度危險組高血壓1級伴1?2個危險因素或高血壓2級不伴

有或不超過2個危險因素，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

高度危險組高血壓1?2級伴至少3個危險因素者，必須藥

物治療。

極高危險組高血壓3級或高血壓1?2級伴有靶器官損害及相

關的臨床疾病等，必須盡快給予強化治療。

（一）非藥物治療

1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療。其他各級

高血壓亦須注意非藥物治療。

非藥物治療：限制鈉鹽、合理膳食、控制體重、限制煙酒、適當

運動、減輕工作壓力、保持樂觀心態(tài)和充足睡眠。

(二)藥物治療

1.利尿劑用于輕、中度高血壓。

2.B受體阻滯劑：常用制劑有①美托洛爾;②阿替洛爾;③阿羅洛

爾。

3.鈣離子拮抗劑(CCB)：CCB能降低心肌收縮力。常用藥物有①

硝苯地平；②尼群地平；③非洛地平。

4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：常用藥物有①卡托普利;②

依那普利;③貝那普利等。

5.血管緊張素H受體阻滯劑(ARB)：常用藥物有①氯沙坦;②綴沙

坦;③伊貝沙坦。

6.a受體阻滯劑：常用藥物有①哌嚏嗪;②特拉喋嗪。

(三)高血壓危重癥的治療

1.迅速降壓：通過靜脈用藥迅速使血壓降至160/lOOmmHg以

下。可選用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾、硝苯地平和拉

貝洛爾。

2.降低顱內(nèi)壓：速尿20?80mg,靜脈注射。20%甘露醇250ml,

30分鐘內(nèi)靜脈滴入，每4~6小時1次。

3.制止抽搐：安定10?20mg緩慢靜脈注射;苯巴比妥0.1?

0.2mg肌肉注射；10%水合氯醛10?15ml保留灌腸。

中醫(yī)：

根據(jù)相關臨床癥狀亦可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風”等

范疇。

一、中醫(yī)病因病機

主要病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等。

主要病理環(huán)節(jié)為風、火、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎等臟腑關系

密切。病機性質(zhì)為本虛標實，肝腎陰虛為本，肝陽上亢、痰濁內(nèi)蘊為

標。

二、中醫(yī)辨證論治

1.肝陽上亢證

證候：頭暈頭痛，口干口苦，面紅目赤，煩躁易怒，大便秘結,

小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦細有力。

治法;平肝潛陽。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

2.痰濕內(nèi)盛證

證候：頭暈頭痛，頭重如裹，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少

食多寐，嘔吐痰涎，肢體沉重，舌胖苔膩，脈濡滑。

治法：祛痰降濁。

方藥：半夏白術天麻湯加減。

3.瘀血內(nèi)停證

證候：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木，胸悶,

時有心前區(qū)痛，口唇發(fā)綃，脈弦細澀，舌紫。

治法：活血化瘀。

方藥：血府逐瘀湯加減。

4.肝腎陰虛證

證候：頭暈耳鳴，目澀，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢,

腰膝酸軟，大便干澀，小便熱赤，脈細數(shù)或細弦，舌質(zhì)紅少苔。

治法：滋補肝腎，平潛肝陽。

方藥：杞菊地黃丸加減。

5.腎陽虛衰證

證候：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷，心悸氣短，腰膝酸軟,

遺精陽痿，夜尿頻多，大便澹薄，脈沉弱，舌淡胖。

治法：溫補腎陽。

方藥：濟生腎氣丸加減。

細目四：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

一、概念

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔

狹窄、阻塞或（和）冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心

臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

二、分型

1979年WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗

死、缺血性心肌病和猝死五型，目前仍沿用。

近年來提出的急性冠脈綜合征（ACS）包括了：不穩(wěn)定型心絞

痛（UA）、非S-T段抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。

細目五：心絞痛

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

任何原因引起冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動

脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺

氧時，即可發(fā)生心絞痛。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)誘因：體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、

休克等亦可誘發(fā)。

(2)部位：主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂

內(nèi)側及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

(3)性質(zhì)：是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或

窒息性，也可有燒灼感。

(4)持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3?5分鐘內(nèi)逐

漸消失，很少超過15分鐘。

(5)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。

2.體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快，血壓

升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

可有暫時性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。

三、實驗室及其他檢查

1.心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

(1)心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)典型的缺血性改變，即以R波為主

的導聯(lián)中，出現(xiàn)S-T段壓低0.ImV(lmm)以上，有時出現(xiàn)T波倒置，

發(fā)作緩解后恢復。

(2)靜息心電圖約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi)，部分患者可有

S-T段下移及T波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。

(3)心電圖運動負荷試驗通常使用分級踏板或蹬車運動。心電圖

改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低20.lmV(J點后60?80ms)持

續(xù)2分鐘作為陽性標準。

(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測。

2.放射性核素檢查

3.冠狀動脈造影對冠心病具有確診價值。

4.超聲檢查超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常，冠狀

動脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

四、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

1.診斷要點根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，結合存在的冠心病易患

因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

2.分型

(1)穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

(2)不穩(wěn)定型心絞痛主要包含以下亞型：

①初發(fā)勞力性心絞痛：病程2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞

痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過)。

②惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加,

持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀

的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。

③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相

對較長，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。

④梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)

生的心絞痛。

⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電

圖顯示S-T段暫時性抬高。

（二）鑒別診斷

急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間

可達數(shù)小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不

能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯(lián)S-T段抬高，并有病理性

Q波。實驗室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。

五、西醫(yī)治療

（一）一般治療

急性發(fā)作時應立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進行適度

活動，以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。對不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗

死前兆的患者，應予以休息一段時間，并嚴密監(jiān)測觀察。

（二）預防并發(fā)癥的治療

主要是治療動脈粥樣硬化，以預防心肌梗死、心律失常、猝死

等并發(fā)癥。

1.降血脂

2.抗血小板藥小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生

率，無禁忌時應常規(guī)使用，50?lOOmg,每日1次。

(三)改善癥狀的治療

1.發(fā)作時的治療若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。

常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。

2.緩解期的治療使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛

發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯(lián)合使用以下三類藥物。

(1)硝酸酯制劑硝酸異山梨酯，另外還有長效硝酸甘油制劑或硝

酸甘油貼劑。

(2)6受體阻滯劑常用普蔡洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用

兼有.a受體阻滯作用的卡維地洛。

(3)鈣通道阻滯劑常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平

等。

治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑。

(四)不穩(wěn)定型心絞痛的處理.

不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預料，患者就診時應進行危險度分

層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M的患者

應住院治療。

1.一般處理急性期應臥床休息1?3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。

煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5?10mg,皮下注射。如有必要應

重復檢測心肌壞死標志物。

2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療是本病重要的治療措施，目

的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。

3.緩解癥狀選擇硝酸酯類、B受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。

對于嚴重的不穩(wěn)定型心絞痛患者，常需三聯(lián)用藥以控制心絞痛發(fā)作。

4.介入和外科手術治對于高危組患者選擇使用。

六、預防

預防可歸納為A、B、C、D、E五個方面：

A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集（或氯毗格雷，口塞氯匹定）

anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑

B.beta-blocker6受體阻滯劑，預防心律失常，減輕心臟負荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓

C.cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙

D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病、

E.education普及有關冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉

中醫(yī)：

本病與中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”相類似，可歸屬于“猝心痛”、

“厥心痛”等范疇。

一、中醫(yī)病因病機

本病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素

有關，多種因素交互為患，引起心脈失養(yǎng)、心脈不暢而發(fā)為本病。

本病主要病機為心脈痹阻。病位在心，涉及肝、脾、腎等

臟。病性總屬本虛標實，虛為氣虛、陰虛、陽虛而心脈失養(yǎng)，以心

氣虛為常見；實為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀痹阻心脈，而以血瘀為

多見。

若病情進一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自

止，而發(fā)為真心痛；如心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可發(fā)為心動

悸，脈結代;若心腎陽虛，水邪泛濫，可出現(xiàn)喘咳、水腫。

二、中醫(yī)辨證論治

1.心血瘀阻證

證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶,

日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈

青紫迂曲，脈弦澀或結代。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

2.痰濁內(nèi)阻證

證侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡

心，舌苔濁膩，脈滑。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開痹。

方藥：瓜簍筵白半夏湯合滌痰湯。

3.陰寒凝滯證

證候：猝然胸痛如絞，天冷易發(fā)，感寒痛甚，形寒，甚則四

肢不溫，冷汗自出，心痛徹背，背痛徹心，心悸短氣，舌質(zhì)淡紅，

苔白，脈沉細或沉緊。

治法：辛溫通陽，開痹散寒。

方藥：枳實理白桂枝湯合當歸四逆湯加減。

4.氣虛血瘀證

證候：胸痛隱隱，時輕時重，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言,

心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結代。

治法：益氣活血，通脈止痛。

方藥：補陽還五湯加減。

5.氣陰兩虛證

證候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈目

眩，心煩多夢，或手足心熱，舌紅少津，脈細弱無力或結代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。

方藥：生脈散合炙甘草湯。

6.心腎陰虛證

證候：胸悶痛或灼痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈

耳鳴，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。

治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

方藥：左歸丸加減。

7.心腎陽虛證

證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒

肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或

紫暗，脈沉細或沉微欲絕。

治法：益氣壯陽，溫絡止痛。

方藥：參附湯合右歸丸加減。

細目六：心肌梗死

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

絕大多數(shù)心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化。

二、臨床表現(xiàn)

1.誘因：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升

或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常等為常

見誘因。

2.癥狀

(1)疼痛是最常見的起始癥狀。典型的疼痛部位和性質(zhì)與心絞

痛相似，但疼痛更劇烈。

(2)心律失常見于75%?95%的患者，以發(fā)病24小時內(nèi)最多見，

可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。

(3)低血壓和休克見于20%?30%的患者。

(4)心力衰竭主要是急性左心衰竭。

(5)胃腸道癥狀常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是

下后壁梗死者。重癥者可發(fā)生呃逆。

(6)全身癥狀有發(fā)熱和心動過速等。

3.體征梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出

現(xiàn)心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬

律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，

以及各種心律失常。

4.并發(fā)癥

(1)乳頭肌功能不全總發(fā)生率可高達50%o

(2)心室壁瘤主要見于左心室，發(fā)生率5%?20%。

(3)心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%0

(4)栓塞發(fā)生率1%?6%,見于起病后1?2周。

(5)心臟破裂少見。

三、實驗室和其他檢查

1.心電圖心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態(tài)演變過

程，并有定位意義，有助于估計病情演變和預后。

S-T段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點為：

①寬而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波時間大于0.04秒，

深度大于同導聯(lián)R波的1/4,在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；

②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導

聯(lián)上出現(xiàn)；

③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

2.放射性核素檢查有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心

肌梗死的診斷。

3.超聲心動圖有助于了解心室壁的運動和左心室功能，協(xié)助診斷

室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

4.血清心肌壞死標志物常檢測的標志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋

白、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、

乳酸脫氫酶(LDH)等。

四、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

至少具備下列3條標準中的2條：

①缺血性胸痛的臨床病史；

②心電圖的動態(tài)演變；

③血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變。

(二)鑒別診斷

1.心絞痛見心絞痛。

2.急性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同

時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛

在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失，心電圖廣泛導聯(lián)均有S-T段弓背向下型

抬高，T波倒置，無病理性Q波出現(xiàn)。

3.急性肺動脈栓塞可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺

灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別。

五、西醫(yī)治療

(一)一般治療

1.監(jiān)測持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。

2.臥床休息

3.建立靜脈通道

4.鎮(zhèn)痛應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。

5.吸氧

6.硝酸甘油只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24?48

小時，然后改用口服硝酸酯制劑。

7.阿司匹林所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹

林或嚼服腸溶阿司匹林150~300mg。

8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

9.飲食和通便患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應使用緩瀉

劑。

(二)再灌注治療

起病3~6小時內(nèi)，最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通。

1.溶栓療法無禁忌證時應立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治

療。

溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重

組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。

2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。

3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術指征者，

宣爭取6~8小時內(nèi)拖行CABGo

(三)藥物治療

1.硝酸酯類：急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注

24?48小時。對伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心