病情病歷資料交接制度

病情病歷資料交接制度一、前言

為確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和完整性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范病情病歷資料的交接流程，特制定本病情病歷資料交接制度。本制度旨在明確病歷資料的保存、管理、交接等環(huán)節(jié)的要求，以保障患者信息安全，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者病情，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存實(shí)行責(zé)任制，各相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、保存和交接工作。

2.病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善保存在專門的病歷柜或病歷室內(nèi)，確保病歷的安全、整潔、干燥、防潮、防蟲(chóng)蛀、防火等。

3.病歷柜或病歷室應(yīng)安裝防盜鎖具，鑰匙由專人保管，不得隨意借出或丟失。

4.病歷資料保存期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得提前銷毀或丟失。

5.病歷資料的保存應(yīng)遵循以下原則：

（1）一人一檔，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性；

（2）分類保存，便于查找和交接；

（3）及時(shí)更新，確保病歷資料的實(shí)時(shí)性。

6.病歷資料的交接應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡等情況下進(jìn)行，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

7.病歷資料的交接應(yīng)遵循以下流程：

（1）交接雙方確認(rèn)病歷資料無(wú)誤；

（2）雙方在病歷資料交接單上簽字，并注明交接時(shí)間；

（3）交接單由交接雙方各執(zhí)一份，以便追溯。

8.交接過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)病歷資料缺失、損壞或疑問(wèn)，應(yīng)立即向相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并及時(shí)查明原因，采取補(bǔ)救措施。

本病情病歷資料交接制度旨在規(guī)范病歷資料的保存和交接工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度，確保病歷資料的安全、完整和準(zhǔn)確。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情、診斷、治療及護(hù)理過(guò)程；

（2）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的詞語(yǔ)；

（3）保持字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀病歷；

（4）尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等；

（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史；

（3）體格檢查、輔助檢查結(jié)果；

（4）診斷、治療方案及治療過(guò)程；

（5）護(hù)理記錄、病情觀察、藥物使用情況；

（6）會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等相關(guān)記錄；

（7）其他需要記錄的內(nèi)容。

3.病歷書寫要求

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；

（2）日常病程記錄應(yīng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)地反映患者病情變化；

（3）病程記錄應(yīng)保持連續(xù)性，不得中斷；

（4）病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病歷整理、完善，確保病歷資料齊全；

（2）將病歷資料交由病案室進(jìn)行歸檔；

（3）病案室負(fù)責(zé)病歷的整理、編碼、裝訂、歸檔工作；

（4）歸檔后的病歷資料應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行編號(hào)、登記，便于查找。

2.歸檔要求

（1）病歷資料歸檔應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；

（2）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、無(wú)損毀、無(wú)缺失；

（3）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；

（4）歸檔病歷的借閱、復(fù)制、封存等應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定。

3.歸檔管理

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，明確歸檔流程和責(zé)任人；

（2）歸檔病歷的保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定；

（3）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持；

（4）病案室應(yīng)確保病歷歸檔工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

本制度旨在規(guī)范病歷書寫和歸檔管理，確保病歷資料的準(zhǔn)確、完整、安全。各相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，共同維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)院工作人員因工作需要查閱病歷的，需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱；

（2）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料；

（3）其他單位或個(gè)人因科研、教學(xué)等原因需要查閱病歷的，需向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可查閱。

2.查閱流程

（1）申請(qǐng)查閱病歷的人員應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等；

（2）病案室負(fù)責(zé)審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以批準(zhǔn)并安排查閱時(shí)間；

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)在病案室指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出；

（4）查閱完畢后，查閱人員應(yīng)在病歷查閱登記表上簽字確認(rèn)。

3.查閱要求

（1）查閱病歷應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、損毀病歷；

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息；

（3）查閱病歷的內(nèi)容和范圍應(yīng)限于申請(qǐng)時(shí)所注明的目的和需求；

（4）查閱病歷的人員應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，不得擅自復(fù)制、拍照病歷。

4.查閱監(jiān)管

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱流程、責(zé)任人及監(jiān)管措施；

（2）病案室應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；

（3）對(duì)違反病歷查閱管理規(guī)定的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理；

（4）病案室應(yīng)確保病歷查閱工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

5.特殊情況處理

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人在查閱病歷過(guò)程中，對(duì)病歷內(nèi)容有異議的，可向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充病歷；

（2）如病歷涉及醫(yī)療糾紛、司法調(diào)查等特殊情況，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。

本制度旨在規(guī)范病歷查閱管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保病歷查閱工作合規(guī)、安全、高效。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則，保證復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致；

（2）病歷復(fù)制應(yīng)尊重患者隱私，嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人信息；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保復(fù)制行為的合法性。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷；

（2）醫(yī)院工作人員因工作需要復(fù)制病歷的，需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可復(fù)制；

（3）其他單位或個(gè)人因科研、教學(xué)等原因需要復(fù)制病歷的，需向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可復(fù)制。

3.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制目的、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等；

（2）病案室負(fù)責(zé)審核復(fù)制申請(qǐng)，符合條件的，予以批準(zhǔn)并安排復(fù)制時(shí)間；

（3）復(fù)制病歷應(yīng)由病案室指定專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和病歷的完整性；

（4）復(fù)制完成后，應(yīng)在病歷復(fù)制登記表上記錄復(fù)制信息，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。

4.復(fù)制要求

（1）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量；

（2）復(fù)制病歷不得涉及患者的隱私信息，如需涉及，應(yīng)獲得患者的明確同意；

（3）復(fù)制病歷的內(nèi)容和范圍應(yīng)限于申請(qǐng)時(shí)所注明的目的和需求；

（4）復(fù)制病歷不得用于任何違法活動(dòng)，不得泄露給無(wú)關(guān)的第三方。

5.復(fù)制監(jiān)管

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制流程、責(zé)任人及監(jiān)管措施；

（2）病案室應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；

（3）對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理；

（4）病案室應(yīng)確保病歷復(fù)制工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

6.特殊情況處理

（1）如病歷涉及醫(yī)療糾紛、司法調(diào)查等特殊情況，復(fù)制病歷應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定；

（2）在特殊情況下，醫(yī)院可根據(jù)需要限制病歷的復(fù)制，確保病歷資料的安全和完整。

本制度旨在規(guī)范病歷復(fù)制管理，保護(hù)患者隱私，維護(hù)醫(yī)療信息安全。各相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保病歷復(fù)制工作合規(guī)、有序進(jìn)行。如有違反，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循合法、必要、及時(shí)的原則；

（2）病歷封存旨在保護(hù)病歷資料的完整性，防止病歷被篡改或損壞；

（3）病歷封存應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或患者死亡等特殊情況時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存；

（2）病歷封存應(yīng)由病案室或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)；

（3）病歷封存前，應(yīng)確保病歷資料完整、無(wú)遺漏。

3.封存流程

（1）封存病歷時(shí)，應(yīng)由至少兩名工作人員在場(chǎng)，共同見(jiàn)證封存過(guò)程；

（2）封存病歷應(yīng)使用醫(yī)院規(guī)定的封存材料，并在封條上注明封存日期、封存原因等；

（3）封存病歷的封條應(yīng)完整無(wú)損，確保病歷無(wú)法被擅自啟封；

（4）封存病歷的相關(guān)信息應(yīng)記錄在病歷封存登記表上，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

4.啟封管理

（1）封存病歷在未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的情況下，不得擅自啟封；

（2）如需啟封病歷，應(yīng)由原封存人或者負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可啟封；

（3）啟封病歷應(yīng)由至少兩名工作人員在場(chǎng)，共同見(jiàn)證啟封過(guò)程，并記錄啟封原因、時(shí)間等信息；

（4）啟封病歷后，應(yīng)確保病歷資料的完整性，防止病歷被篡改或損壞。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則；

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全；

（3）病歷質(zhì)量管理應(yīng)納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，實(shí)行常態(tài)化、規(guī)范化管理。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力；

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改；

（3）建立健全病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核