麻醉記錄單書寫常規(guī)

麻醉記錄單書寫常規(guī)鹽城新東仁醫(yī)院麻醉記錄單書寫規(guī)范麻醉記錄就是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽視得環(huán)節(jié),麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過程中得情況與變化、采取得處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時(shí)、真實(shí)、確切得記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高麻醉技術(shù)水平,也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴得第一手材料;此外,還就是舉足輕重得法律依據(jù)。因此,麻醉記錄得優(yōu)劣就是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)得重點(diǎn)之一。1、總得要求(1)及時(shí):麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成;麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí),每次隨訪須立即記錄醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理。(2)準(zhǔn)確:按實(shí)查結(jié)果,準(zhǔn)確無誤,實(shí)事求就是記錄原始數(shù)據(jù)與過程,記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板,切勿自設(shè)“符號(hào)”。(3)清晰;字體正楷,字跡清楚,字得大小不應(yīng)超出格子。(4)完整:每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”,不能有空格,(5)一致:正副頁記錄必須一致。2、麻醉前訪視(1)病史復(fù)習(xí):首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄,然后有目得地追詢與麻醉有關(guān)得病史,著重了解。①主訴現(xiàn)病史:了解發(fā)病以來得癥狀,體征及演變過程,了解與麻醉用藥有相互作用得一些治療用藥得時(shí)間、劑量。②既往史及個(gè)人史:了解個(gè)人嗜好,有無吸服麻醉毒品成癮史,有無長期使用安眠藥史,有否懷孕等,特別注意與麻醉有關(guān)得疾病,同時(shí)追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。③麻醉手術(shù)史:做過哪些手術(shù),用過何種麻醉藥與麻醉方法,麻醉中及麻醉后得情況,有無并發(fā)癥或后遺癥。④過敏史:有無藥物(包括麻醉藥)過敏史。(2)全身情況:體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全,營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖,注意體溫,測(cè)定血壓、脈搏與呼吸、體重,身長、ASA評(píng)級(jí),了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查得結(jié)果,針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系得器官與部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查,包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔與體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)得病人,或與常規(guī)檢查有明顯差異者,或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí),尚需進(jìn)一步作有關(guān)得實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊功能測(cè)定,必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診,商討進(jìn)一步得術(shù)前準(zhǔn)備措施,按會(huì)診要求作好記錄。(3)術(shù)前評(píng)價(jià):根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)與實(shí)驗(yàn)室資料,全面了解手術(shù)病人得全身狀態(tài)與某些特殊病癥;明確全身狀態(tài)與器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些積極處理;明確器官疾病與特殊病情得危險(xiǎn)所在,手術(shù)中可能出現(xiàn)得并發(fā)癥及其防治措施;結(jié)合手術(shù)類別,對(duì)病人接受本次麻醉與手術(shù)得耐受力進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià),簡明扼要地填寫在病情估計(jì)欄內(nèi)。麻醉前用藥:麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)與完善麻醉效果,在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用得麻醉前用藥有:①鎮(zhèn)靜與催眠藥;②麻醉性鎮(zhèn)痛藥;③神經(jīng)安定;④抗膽堿藥;⑤抗組胺藥。藥物得種類、劑量、用藥時(shí)間與途徑,總得要求希望藥效發(fā)揮最高峰得時(shí)間,恰好就是病人被送人手術(shù)室得時(shí)間,并記錄藥名與劑量與效果。3、麻醉中管理(1)一般項(xiàng)目:①全身情況:根據(jù)ASA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)與急診或擇期上劃“√”②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立得病人,凡無法作體重測(cè)量者,簡單地做法就是詢問病人或作大致得估計(jì),填寫“約××kg”,當(dāng)然準(zhǔn)確性差些,但也實(shí)用。不過對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。③體溫、血壓、脈搏、呼吸:指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近得測(cè)量值,便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm,術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。④臨床診斷:記錄需手術(shù)得疾病診斷與其它并存得疾病診斷。(2)麻醉藥:記錄麻醉用藥(可簡單)名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。(3)監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。(4)術(shù)中吸氧及體位改變:記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。(5)呼吸機(jī):應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。(6)輸血輸液:有兩格,供兩路靜脈開放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間,↓5％GS500ml↓。輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如↓AB型全血400ml(或血漿200ml)——↓。(7)附記:此欄填寫治療用藥與手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。(8)麻醉劑總量:就是指整個(gè)麻醉過程得總用藥量,按所列劑量單位表示。(9)麻醉方法:連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙(L1～2)、針深cm、置管方向(如↑↓)。全麻:如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉,快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉,(10)麻醉效果評(píng)價(jià):分級(jí)評(píng)定。4、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類與病情開出麻醉后醫(yī)囑,麻醉總結(jié)(1)病人人室后麻醉前生命體征與精神狀態(tài)。麻醉前用藥就是否達(dá)標(biāo),并作出評(píng)價(jià)。(2)找出麻醉操作中得優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)與存在得問題,特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié),以便提高與改進(jìn)。(3)麻醉過程中對(duì)手術(shù)得意外或特殊要求得配合情況,如手術(shù)方案改變或遇到損傷重要器官,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響,麻醉就是如何配合處理得,效果如何。(4)通過麻醉中監(jiān)測(cè)手段了解術(shù)中液體進(jìn)出量(輸血、補(bǔ)液,出血、尿量),麻醉深淺得判斷,供氧等情況以及術(shù)中各種藥物施予得處理就是否合理,尚有哪些不足之處有待改進(jìn),有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以肯定,可作重點(diǎn)分析;應(yīng)監(jiān)測(cè)得項(xiàng)目就是否已實(shí)行并記錄。(5)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)得各種并發(fā)癥或意外得原因、處理與效果,應(yīng)作深入分析與討論。(6)根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)變化,對(duì)麻醉效果作出客觀評(píng)價(jià)。(7)出手術(shù)室病人情況按各種麻醉得特點(diǎn)簡述之,如全麻病人得反射恢復(fù)情況,清醒程度,肌張力得恢復(fù)情況及呼吸與循環(huán)系統(tǒng)得穩(wěn)定情況等;椎管內(nèi)麻醉術(shù)終麻醉平面等。(8)總結(jié)本次麻醉中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。最后交待需術(shù)后特殊隨訪或留置硬膜外導(dǎo)管止痛等情況。6、術(shù)后隨訪常規(guī)在麻醉后訪視3天,寫明訪視時(shí)間,對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化與泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察。如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)隨訪,記錄有關(guān)資料,并會(huì)同手術(shù)醫(yī)師共同分析病情與共同處理,直至病人痊愈。有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)向麻醉科上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào),隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)麻醉方法、手術(shù)種類及患者手術(shù)中情況有重點(diǎn)地進(jìn)行,并作詳細(xì)記錄,特別耍強(qiáng)調(diào)得就是對(duì)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、采取措施與效果等要詳細(xì)記載。(1)全身麻醉①氣管插管后并發(fā)癥,查鼻、齒、口腔咽喉有否損傷。有無聲嘶、咽痛、喉水腫、咽炎、聲帶麻痹、皮下氣腫、縱膈氣腫、咳嗽、痰液堵塞等。②開胸手術(shù)可了解有無肺不張、繼發(fā)性肺炎、張力性氣胸等,胸腔引流情況亦須記錄。(2)椎管內(nèi)麻醉①記錄麻醉作用消退時(shí)間,有無出現(xiàn)感覺異常。如出現(xiàn)觸、痛、溫度、震動(dòng)或體位異常時(shí),增強(qiáng)者用“感覺過敏”’、減弱者用“感覺減退”作記錄,并記發(fā)生時(shí)間,持續(xù)時(shí)間、范圍及處理效果。②了解穿刺點(diǎn)有無紅腫、壓痛或其它感染征象。③下肢活動(dòng)情況及肌力,注意有無出現(xiàn)馬尾綜合癥。④頭痛:記錄頭痛部位、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間,體位于與頭痛關(guān)系,有無并發(fā)惡心嘔吐,就是否頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭暈、聽視覺情況,有無復(fù)視。脊麻后如果出現(xiàn)與體位無關(guān)得持續(xù)性頭痛,頸項(xiàng)強(qiáng)直與嘔吐,提示有腦膜刺激癥,應(yīng)密切隨訪。⑤有無尿滯留。如經(jīng)導(dǎo)尿,要記錄時(shí)間與次數(shù),就是否需留置導(dǎo)尿。