急性肺栓塞診斷與治療指南 13I

急性肺栓塞診斷與治療指南第一頁(yè)，共46頁(yè)。急性肺栓塞美國(guó)公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一●發(fā)病率靜脈血栓栓塞癥(VTE):

肺栓塞(PTE)

和深靜脈血栓形成(DVT)

的組合住院患者PTE美國(guó)1979-1999年—0.4%PTE

急性病死率為7-11%最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓

形成患者約數(shù)百萬(wàn)人。第二頁(yè)，共46頁(yè)。急性肺栓塞●美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE

發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)

90萬(wàn)；●其中約29.64萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE

包括

37.64萬(wàn)例DVT

和23.71萬(wàn)例PTE;●在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患

者得到及時(shí)與正確的診斷和治療.第三頁(yè)，共46頁(yè)。急性肺栓塞●癥狀體征無(wú)特異性●醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)●缺乏規(guī)范化的診療流程●缺乏必要的診療設(shè)施臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治

療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問(wèn)題第四頁(yè)，共46頁(yè)?！艋靖拍睢粢谆家蛩亍粼\斷策略

溶栓指征

如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間◆腔靜脈濾器植入指征2008ESC指南European

Heart

J,2008,29:

2276-2315第五頁(yè)，共46頁(yè)。ESC2008

急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別◆新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)?！羧∠?00o版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同危險(xiǎn)

患者采取相應(yīng)治療策略?！粼\斷策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315第六頁(yè)，共46頁(yè)。基本概念◆肺

栓

塞

(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)

為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、

羊水栓塞、空氣栓塞等。◆肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來(lái)

源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?！舴蝿?dòng)脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，

并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第七頁(yè)，共46頁(yè)?；靖拍睢羯铎o脈血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT):

纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管

腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)?！綮o脈血栓栓塞癥(venous

thrombolism,VTE):PTE和DVT

是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第八頁(yè)，共46頁(yè)。靜脈栓塞疾?。?種臨床類型第九頁(yè)，共46頁(yè)。基

本

概

念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引

起肺組織出血或壞死。◆肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血

液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。◆肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般

不引起肺梗死?！艏韧行姆渭膊≌咭装l(fā)生肺梗死。第十頁(yè)，共46頁(yè)。易患因素

患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素

(OR>10)骨折(髖部或腿)髖或膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素

(OR<2)臥床>3天久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)途車或空中旅行)年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張中等易患因素

(OR2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈置管化療慢性心衰或呼衰激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥治療中風(fēng)發(fā)作懷孕/產(chǎn)后既往下肢靜脈血栓血栓形成傾向靜脈血栓栓塞易患因素易患因素

患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)第十一頁(yè)，共46頁(yè)。√√

√2000年ESC急性肺栓塞臨床分型◆大面積肺栓塞(massive

PTE):臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<9ommHg

或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心

律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降?！舴谴竺娣e肺栓塞(non-massive

PTE):不符合以上大面積

肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。◆次大面積肺栓塞(submassive

PTE):非大面積肺栓塞患

者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第十二頁(yè)，共46頁(yè)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：◆急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和

血栓量的多少不呈平行關(guān)系。◆急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期(住院或發(fā)病

后30天)死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。第十三頁(yè)，共46頁(yè)。a:低血壓定義：收縮壓<gommHg

或血壓降低>4ommHg

達(dá)15分鐘以上，除外

新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。第十四頁(yè)，共46頁(yè)。休克低血壓a超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP

或NT-proBNP

升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)

性臨床特征右心室功能不全心肌損傷標(biāo)志物2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床表現(xiàn)

(休克或低血壓)右心室功能不全心肌損傷高危

十

a

a

溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)

中危

十

十

(3%-15%)

十

住院治療一

十低危

(<1%)

早期出院或院外治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。第十五頁(yè)，共46頁(yè)。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層指標(biāo)

推薦治療早期死亡風(fēng)險(xiǎn)非

高

?；虿∏椴环€(wěn)定可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第十六頁(yè)，共46頁(yè)?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊?伴低血壓或休克)是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷

增強(qiáng)CT檢

查不增加

增

加

陽(yáng)性

陰性具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療缺乏其他檢查

考慮溶栓或血栓切除尋找其他病因?qū)ふ移渌∫虻投然蛑卸瓤赡蹹

一二聚體陰性

陽(yáng)性不

潔

療

增

強(qiáng)CT無(wú)肺栓塞有肺檢塞不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評(píng)估肺栓塞臨床可能性(根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則)高度可能增強(qiáng)CT無(wú)肺栓塞

有肺栓基不治療或進(jìn)一步尋找其他原因可疑非高危急性肺栓塞診斷流程治療第十七頁(yè)，共46頁(yè)。Revised

Geneva

score64PointsWells

score65VariablePointsVariable…………Predisposing

factorsPredisposing

factorsAge

>65

years+1PreviousDVT

orPE+3PreviousDVT

orPE+1.5Surgeryorfracturewithin

1

month+2Recentsurgery

or

immobilization+1.5Activemalignancy+2Cancer+1SymptomsSymptomsUnilateral

lower

limbpain+3Haemoptysis+2Haemoptysis+1Clinical

signsCinical

signsHeartrateHeartrate75-94beats/min+3>100

beats/min+1.5≥95

beats/min+5Painon

lower

limb

deepvein

at+4Cinical

signsof

DVT+3palpationandunilateraloedemaClinical

judgementAlternativedagnosis

less

likelythan

PE+3Clinical

probabilityTotalClinical

probability

(3

levels)TotalLow0-3Low0-1Intermediate4-10Intemediate2-6High≥11High≥7Clinical

probability(2

levels)PEunuikely0-4PE

likely>4第十八頁(yè)，共46頁(yè)。Table

7ClinicalpredictionrulesforPE:theWells

score

and

the

revised

Geneva

score……

…預(yù)后評(píng)估Riskcategories

(30-day

all-cause

mortality,%):class

I,

<65points

(0%);class

II,66-85points(1%);classIII,86-105

points

(3.1%);

class

IV,106-125points(10.4%);class

V,

>125points

(24.4%).Low

risk

classes

I

and

II

(0-1%).第十九頁(yè)，共46頁(yè)。Age1yearMalesex

10Cancer

30Heartfailure

10Chroniclungdsease

10Heartate>110/min20Systolicbloodpressure<100mmHg30Respiratoryrate

≥30/mn

20Bodytemperature<36℃

20Disorientation,lethary,stupor,coma

60SaO?<90%

20Table

I2

Routinelyavailablecinical

predictorsof

30-dayallcausemortalityinpatientswith

acute

PEYariable

Points治療·改善血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持0

液體擴(kuò)容：可能加重右心功能不全0

血管活性藥物血管收縮劑：多巴酚丁胺、多巴胺或腎上腺素

血管擴(kuò)張劑：全身應(yīng)用、吸入前列環(huán)素、內(nèi)皮素拮抗劑第二十頁(yè)，共46頁(yè)。治療●維持氧合機(jī)械通氣中問(wèn)題：胸腔正壓—右心功能小潮氣量通氣(<6ml/kg)

慎重使用PEEP第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。2008年溶栓建議◆心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，

溶栓治療是一線治療。◆高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。◆導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同?！魧?duì)非高危(中危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療。◆對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療?！舻臀；颊卟煌扑]溶栓治療。第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。溶栓治療時(shí)間窗◆溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，

療效越好?！?/p>

短期效果rtPA

100mg

,2小時(shí)靜點(diǎn)：血管阻塞減輕12%,肺動(dòng)脈壓降低30%,心臟指數(shù)升高15%。第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h

維持12-24小時(shí)快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量1omin,繼以4400IU/Kg/h

維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)我國(guó)尿激酶治療用法為：UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA:1oomg靜點(diǎn)2小時(shí)或o.6mg/Kg

靜點(diǎn)15分鐘(最大劑量5omg)我國(guó)推薦rt-PA用法：50~100

mg

持續(xù)靜脈滴注2h第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。絕對(duì)禁忌證◆任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中◆6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤◆3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭

部損傷◆近一月內(nèi)胃腸道出血◆已知的活動(dòng)性出血心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，

無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。相對(duì)禁忌證◆6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作◆口服抗凝藥◆妊娠或分娩1周內(nèi)◆不能壓迫的血管穿刺◆創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇◆難治性高血壓(收縮壓>18o

mmHg)◆晚期肝病◆感染性心內(nèi)膜炎◆活動(dòng)性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證第二十五頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煛艏毙苑嗡ㄈ跏伎鼓委煹哪康氖菧p少死亡及再發(fā)栓

塞事件。◆急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致

死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。第二十六頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煛魬岩杉毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治

療

?！舾呶；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委??！糁?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧??！舫Ｓ玫目鼓幬铩舴强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素、磺達(dá)肝素◆口服抗凝藥：華法林、利伐沙班(近期上市)。◆阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第二十七頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煛羝胀ǜ嗡貞?yīng)用指征◆血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者(因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和

低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高危患

者

)

?！裟I功能不全患者(因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝)。◆高出血風(fēng)險(xiǎn)患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被中和)?！魧?duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?！艋沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果，且無(wú)需監(jiān)測(cè)。第二十八頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煶Ｓ玫钠胀ǜ嗡亟o藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg

(一般3000—5000U),

繼之700～1000U/h或18U/kg/h

維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間

(APTT),APTT

至少要大于對(duì)照值的1.5倍

(通常是1.5倍～2.0倍)。第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”

方案APTT

肝素劑量的調(diào)節(jié)秒

控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)

維持80IU/kg

靜脈推入，然后增加4IU/(kg.h)40IU/kg

靜脈推入，然后

增加2IU/(kg.h)維持原劑量將維持量減少2IU/(kg.h)停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥<35

<1.236~45

1.2~1.546~70

1.5~2.371~90

2.3~3.0>90

>3.0第三十頁(yè)，共46頁(yè)。劑量1.0

mg/kgor

1.5

mg/kg175U/kg5

mg(體重50

kg)

mg(體重50-100

kg)10

mg(體重10o

kg)藥物Enoxaparin(克賽)Tinzaparin

(亭扎肝素)Fondaparinux

(磺達(dá)肝素)7.5間隔時(shí)間每12

h一

次

每天一次每天一次每天一次低分子量肝素和磺達(dá)肝類鈉給藥方案第三十一頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煛舾嗡匦枧c華法林重疊使用，直到INR

達(dá)標(biāo)(2.0—3.0)

2天后再停用肝素?！糇畛Ｓ每诜幬餅槿A法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，

對(duì)于年輕(小于60歲)患者或者既往健康的院外患

者而言，起始劑量通常為1omg;而對(duì)于老年及住

院患者，起始劑量通常為5mg,

以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

化比值

(INR)

調(diào)整劑量，長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。第三十二頁(yè)，共46頁(yè)?？鼓委煏r(shí)程◆急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，

一般至少需要3

個(gè)月?！羧绻毙苑嗡ㄈ?0.5%—5%患者)發(fā)展成慢性血栓栓塞

性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療?！羧绻毙苑嗡ㄈ委煶晒?，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力

負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。抗

凝

治

療

時(shí)

程◆由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素(服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù))

導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月?！魧?duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者(特發(fā)性靜脈血栓)建議

抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療?！魧?duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝?！魧?duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌

癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-

二聚體、血?dú)夥治?、心?/p>

酶高度可疑即可抗凝治療

肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層(血壓、右心負(fù)荷、心肌酶)高

危

中危

低危溶栓

抗凝

院外抗凝急性肺栓塞診治流程第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證◆肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者◆充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者◆高?；颊叩念A(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入

治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT,

因此安

裝濾器后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。Sn第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。急

性

肺

栓

塞

典

型

影

像

學(xué)

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