抗凝藥物比較及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

抗凝藥物比較及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)目

錄凝血與血栓口服抗凝藥比較低分子肝素比較腎功能損害抗凝藥物選擇抗凝藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)藥師參與抗凝的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)2一、凝血過程（內(nèi)源性、

外源性途徑）第一階段

：凝血酶原激活物形成第二階段

：凝血酶形成第三階段：

纖維蛋白形成血小板止血功能①

維持血管壁的完整性

，

毛細(xì)血管的通透性。②粘附、

聚集在血管破損處

，形成白色血栓。③釋放活性物質(zhì)

，促進(jìn)血小板聚集

，增強(qiáng)血管收縮。④促進(jìn)凝血過程。⑤血塊收縮

，形成穩(wěn)固血栓。動(dòng)脈血栓與靜脈血栓動(dòng)脈栓塞包括：急性冠脈綜合征、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈缺血發(fā)作、腦卒中、下肢動(dòng)脈栓塞VTE

=

PE

+

DVT?靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism

，VTE)?肺動(dòng)脈栓塞

（pulmonary

embolism,PE）?深靜脈血栓形成（deep

venous

thrombosis

，DVT）DVT脫落是肺栓塞主要原因

肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率歐美：–VTE發(fā)生率：

1~1.5例/1000人口

，發(fā)生率隨年齡升高。–住院患者中死于VTE者占15%。英國：死于VTE的例數(shù)

>死于乳腺癌+AIDS+交通事故的總和國內(nèi)：

尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)：–PUMCH資料：1994年-2014年，住院患者VTE例數(shù)逐年上升（1.26例-8.4例/100張床/年）深靜脈血栓臨床表現(xiàn)：①早期表現(xiàn)為小腿肚疼痛

，尤其在足背曲時(shí)疼痛加重。

同時(shí)小腿肚

的肌肉有壓痛。②出現(xiàn)足部及小腿的腫脹

，也會(huì)伴有皮服顏色加深

，這是靜脈血不

能及時(shí)回流造成。③隨著深靜脈血栓的發(fā)展

，下肢腫脹程度會(huì)越來越重

，腫脹的范圍

也會(huì)越來越大

，最后會(huì)有整條下肢包括大腿的腫脹。④隨著下肢腫脹程度的加重

，下肢皮膚變?yōu)樯钭仙?/p>

，繼續(xù)發(fā)展可能

變?yōu)樯n白色

，肢體極度腫脹。肺栓塞臨床表現(xiàn)①較小的肺栓塞可以沒有感覺，但反復(fù)發(fā)作造成多處肺實(shí)變，導(dǎo)致肺功能

受損，發(fā)生呼吸困難。②中等的肺栓塞可表現(xiàn)為咳嗽、咯血及呼吸困難、心動(dòng)過速，如不及時(shí)處

理會(huì)有生命危險(xiǎn)，而且還有繼續(xù)發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)。③大的肺栓塞可以導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭、暈厥，直接危及生命。深靜脈血栓的誘發(fā)因素①外科手術(shù)術(shù)后

，

因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷增加了血液粘稠度

，術(shù)后的臥床制動(dòng)也減慢了

靜脈血的回流速度。

尤其是骨科手術(shù)后發(fā)生率更高。②創(chuàng)傷

，尤其是骨盆骨折和下肢骨折等。③長(zhǎng)時(shí)間站立或座位不動(dòng)

，

比如坐長(zhǎng)途汽車或飛機(jī)

，尤其在長(zhǎng)時(shí)間不飲水血液

濃縮時(shí)更加危險(xiǎn)。④惡性腫瘤。⑤腹腔或盆腔腫物壓迫導(dǎo)致靜脈回流障礙。⑥肢體外傷造成靜脈壁受損。⑦高血脂

，

血粘度升高。⑧脫水

，包括攝入不足及失液過多。⑨口服避孕藥也會(huì)增加發(fā)生深靜脈血栓的可能性?？诜鼓幈容^16蘋果

（削皮）

0.4黃瓜西紅柿土豆豆腐<10常見食物中維生素K含量（每100g食物中維生素K的含量μg）肉類、豆類、豆制品蔬菜（葉莖類）蔬菜（根、果實(shí)類）水果、飲料類雞蛋20胡蘿

卜豬肝15牛奶微量其他水果

<20架豆36蘿

卜花菜37青豆47豌豆23芹菜1260蘋果（帶皮）

60青椒鮮榨菜30魚、

肉

<5茴香196100香菜（生）

310菠菜438甘藍(lán)146油菜236（生）

40綠莧菜

587茶葉10001000西芹（熟）

900120-220香菜（熟）

1610西芹

5萵苣Indirect

inhibitorsDirect

inhibitorsWarfarinDOACs生物利用度99%6-80%

(some

active

drug

inlarge

bowel)Tmax72-96

hours2-4

hours半衰期40

hours5-17

hours代謝Cytochrome

P450Biliary/Renal藥物相互作用ManyNot

so

many食物相互作用YesNo基因突變Major

effectsMinor

effects

(?)監(jiān)測(cè)PT/INRNone逆轉(zhuǎn)Vit

K/PCC/FFPPCC?

Dialysis?CharacteristicsDabigatranRivaroxabanApixabanTargetIIaXaXaBioavailability7%60%-80%80%Half-Life12-17

hrs7-11

hrs12

hrsClearance80%

renal60%

renal33%

biliary25%

renal75%

biliaryMetabolismConjugationtoactiveglucuronidesCYP3A4CYP2J2CYP3A4P-GPinteractionYesYesYes

minimalGalanisTetalThrombThrombolysis2011;31:310-320NOACsDabigatranRivaroxabanApixabanDialyzableYesProbably

NotProbably

NotMolecularWeight628

Daltons436

Daltons460

DaltonsProtein

Binding35%>90%87%Catalytic

BindingSiteReversibleReversibleReversibleErikkson

BI,etal.Clin

Pharmacokinet2009;48:1-22.NOACsComparisonof

NOACsNOACs代謝特點(diǎn)AgentRecommendationRivaroxabanStart

when

INR<3.0(we

recommend

<

2.0)ApixabanStart

when

INR<

2.0DabigatranStart

when

INR<

2.0Warfarinto

NOACNOAC=

NewOralAnticoagulants出血處理Safety

outcomes

of

NOACs

vs.

warfarin逆轉(zhuǎn)

INR升

高INR處理INR<5無出血1.可以停用下一劑量的華法林

，或者減少劑量

，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

，每周1-2次監(jiān)測(cè)INR；2.不推薦

給予維生素K1。5<INR<9無出血1.停用1-2個(gè)劑量的華法林

，密切監(jiān)測(cè)INR(24-72h)

，重新啟動(dòng)低劑量華法林2.停用1個(gè)劑量

華法林，

口服1-2.5mgVit

k1。INR>9無出血停用華法林，

口服2.5-5mgVitK1

，監(jiān)測(cè)INR(24-48h),

INR降低至治療范圍后

，重啟低劑

量華法林治療。INR>9小出血1.停用華法林；2.繼續(xù)用華法林+VitKINR>9嚴(yán)重出血1.停用華法林；2.VitK

10mg

ivgtt；

3.凝血酶原復(fù)合物(

INR

>6

is

50

units/kg)

[新鮮

血漿替代

15to

30

mL/kg]；4.PLT、WBC備注如果INR仍然高

，可以12小時(shí)后重復(fù)使用維生素K使用方法

，緩慢靜脈滴注

，不用肌肉注射

以防引起出血。凝血酶原復(fù)合物（

PCC）

VS血漿AgentReductionPT(sec)Beriplex(50

IU/kg)2.5sec–

3.5secProfilnine(50

IU/kg)0.6–

1.0secRivaroxaban20mg,

BIDx4days30minutefollowing

infusioneffect

notedLevi

M,et

al

Abstract

ISTH

July2013Four

FactorvsThree

Factor

PCCRivaroxabanReversalImpaired

Hemodynamic

StatusTransfuseRecheck:CBC,

PT/INR&

PTTRe-EvaluateRecheck:CBC,

PT/INR&

PTTRe-EvaluateNormal

Hemodynamic

StatusTransfusePCC50

IU/kgover5-10minutesRivaroxabanPTTPT/INRAbnormalPCCPCCPRBCGI

BleedAbnormalPresenceofanyoffollowing:Neuro

DeteriorationRenal

Dysfunction(CrCl<

50

ml/min)

Recent

Dabigatran

Dose(<6

hrs

prior)Neuro

IntactDialysisRecheck

PTTQ6hrsx24

hrsDialysisas

indicated

by

PTT/TTNeuroStableCNS

Bleed

DabigatranPTTCreatinineDialysisremoves

60%Reassess

Needfor

AnticoagulationMonitorNeuroStatusNeuroDeteriorationNeuro

Intact藥物相互作用83RE-LY?N=

18,

113,

Follow-up

median

2years,

CHADS2

median

2.

1,

open-label?Inclusion:Afib

on

EKG

w/in

last

6

months,

plus

at

least

one:

CVA,TIA,LVEF<40%,

NYHA

class

II

or

great

HF

symptoms

w/in6

months

and

ageof

at

least≥75or

65-74

plus

DM,

HTN,

or

CAD?Exclusion:severe

heart-valvedisorder,

stroke

w/in

14

days

or

severestroke

w/in6

months,

increased

risk

of

bleeding,CrCl

<

30,

liver

dx,

prenancy?Randomized

to

110or

150

mg

of

dabigitran

BID

vs

unblinded

warfarin(ASA<100

mg

or

other

antiplatelet

agents

allowed)?Primaryoutcome:

stroke

or

systemic

embolization?Safety

outcome:

major

hemorrhage

(reduction

of

Hgb

by2g/dL,2

unitsof

PRBCs,orsymptomatic

bleeding

incritical

area)93EventD

%/yrW

%/yrDvs

WRRP

valueNNT172Stroke/Embolism1.111.690.66

(0.53-0.82)<0.001Stroke1.011.570.64

(0.51-0.81)<0.001178Stroke-Hemorrhagic0.

100.380.26

(0.14-0.49)<0.001357MI0.740.531.38

(

1.00–1.91)0.048476

NNHDeathfromvascular

causes2.282.690.85

(0.72–0.99)0.04243Death

any

cause3.644.130.88

(0.77–1.00)0.051204Non-inferiority

margin

1.46044142ROCKET-AF?N=

14,264,

Follow-up

median

1.6yrs,

CHADS2

median

3,

double-blind?

Inclusion:

Non-valvular

Afib

by

EKG

w/

hx

of

stroke,TIA,or

embolismor

with

at

least

a

CHADS2

≥

2?Randomized

to

rivaroxaban

20

mg

daily

or

15

mg

daily

depending

onCrClvswarfarin?

Primaryoutcome:stroke

and

embolism?

Safetyend

point:

majorand

non-majorclinically

relevant

bleeding34Non-inferiority

margin

1.46444546Fatal

bleeding:

1fewerdeathper

1000

pts

GIbleeding:

1increased

bleed

per

1000

pts74克拉霉素與NOACs合用出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素比較抗凝藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)比較VTE治療抗凝藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物藥物合成方法分子大小（d）血漿半衰期抗Ⅹa

:抗Ⅱa生物利用度肝素從豬腸或牛肺中提取1500030-90分鐘（劑量依賴）1:1SC:30-70%低分子肝素達(dá)肝素亞硝酸解聚6000119-139分鐘2.7:1SC：87%依諾肝素苯甲?；蛪A解聚4200129-180分鐘3.8:1SC：92%亭扎肝素肝素酶消化4500111-234分鐘2.8:1SC：90%抗Ⅹa抑制劑磺達(dá)肝癸鈉合成172815-18小時(shí)100%抗Ⅹa利伐沙班合成NA7-11小時(shí)100%抗Ⅹa口服80-90%阿哌沙班合成4609-14小時(shí)100%抗Ⅹa口服：50%直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群合成47114小時(shí)100%抗Ⅱa口服：7%維生素K抑制劑華法林合成33040小時(shí)1:1口服：90-100%低分子肝素被指南推薦用于內(nèi)科和外科住院患者的VTE預(yù)防和治療內(nèi)科急性病：血栓形成風(fēng)

險(xiǎn)高及重癥患者非骨科手術(shù)：

中度/較高急性期：廣泛淺靜脈血

栓/急性DVT/PE1.

ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES；2周玉杰等美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第九版抗栓治療及血栓預(yù)防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進(jìn)展推薦低分子肝素

用于治療VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)患者骨科

：骨科大手術(shù)低分子肝素在VTE防治中的合理應(yīng)用推薦低分子肝素

用于預(yù)防VTE長(zhǎng)期治療

：合并癌癥腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞(腫瘤和下肢DVT、PE)?優(yōu)先推薦使用LMWH*經(jīng)口服抗凝藥物*治療后VTE復(fù)發(fā)?推薦換用LMWH2016

ACCP最新版VTE抗凝治療指南低分子肝素在VTE抗凝治療的指南推薦長(zhǎng)期LMWH治療后VTE復(fù)發(fā)?推薦增加LMWH劑量*注：指維K、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班AntithromboticTherapyforVTEDisease.CHESTGuideline

and

Expert

Panel

Report低分子肝素在VTE防治中的合理應(yīng)用1適應(yīng)癥依諾肝素納

達(dá)肝素鈉

那曲肝素鈉外科使用√√√內(nèi)科使用√××靜脈血栓栓塞治療√√√血液透析時(shí)預(yù)防血栓形成√√√深靜脈血栓形成

(DVT)治療伴肺栓塞√××不伴肺栓塞√√√不同低分子肝素防治VTE的適應(yīng)證范圍低分子肝素在VTE防治中的合理應(yīng)用預(yù)防靜脈

栓形成1.

克賽說明書2.

速碧林說明書3

法安明說明書血適應(yīng)癥依諾肝素達(dá)肝素

鈉髖關(guān)節(jié)置換（預(yù)防）術(shù)后12-24h啟動(dòng)

，30mg,sc,q12h或者術(shù)前12小時(shí)啟動(dòng)

，40mg,sc,q24h

最多3周術(shù)后4-8h

，2500u

，然后5000u,q24h

或者術(shù)前10-14h

5000u

，然后術(shù)后4

-

8h，

5000u

，q24h膝關(guān)節(jié)置換（預(yù)防）術(shù)后12-24h啟動(dòng)

，30mg,sc,q12h腹部手術(shù)（預(yù)防）術(shù)前2小時(shí)啟動(dòng)

，40mg,sc,q24h術(shù)前1-2小時(shí)啟動(dòng)

，2500u,q24h腫

瘤

患

者

，

手

術(shù)

前晚50

0

0u

,

然

后

5000u,q24h急性?。A(yù)防）40mg,sc,q24h1mg/kg,sc,q12h或1.5mg/kg,sc,q24h5000u,sc,q24hDVT

，伴或不伴PE腫瘤患者VTE治療2

0

0

u/

kg

,

s

c

,

q

2

4h

，

3

0

天

，

然

后

150u,sc,q24h(總劑量不超過18000u)FDA批準(zhǔn)圍手術(shù)期預(yù)防用LMWH適應(yīng)癥初始負(fù)荷劑量初始給藥速度DVT/PE80-100u/kg最大量：10000u17-20u/kg/h最大量：2000u/hAPTT（秒）<35（1.2倍正常值）35-45（1.2-1.5倍正

常值）46-70（1.5-2.5倍）

71-90>90劑量調(diào)整:增加1次沖擊量80u/kg

，增加4u/kg/h

增加1次沖擊量40u/kg

，增加2u/kg/h劑量不變減少1-2u/kg/h停藥1h

，然后減少3u/kg/h體重負(fù)荷量肝素（U）靜推劑量（

ml）<5040000.651-5844000.759-6650400.867-7456800.9>75>60001.0肝素用法根據(jù)APTT調(diào)整肝素持續(xù)靜脈泵入的劑量肝素初始負(fù)荷量用法（80U/kg）抗凝預(yù)防用藥禁忌（1）絕對(duì)禁忌證：①近期活動(dòng)性出血和凝血障礙；②骨筋膜間室隔綜合征；③嚴(yán)

重顱腦外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素

誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法

林。（2）相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②有消化道出血史；③急性顱內(nèi)損害或腫物

;

④急性出血史；⑤血小板計(jì)數(shù)降至（20-100）

×109/L；⑥類

風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項(xiàng)①不建議與另一種抗凝藥物交替使用。每種藥物都

應(yīng)遵循預(yù)防措施和不良反應(yīng)的提示。②對(duì)于有腎或肝損害的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。嚴(yán)

重腎損害患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。③出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍術(shù)期應(yīng)評(píng)估大出

血的危險(xiǎn)因素。VTE預(yù)防問題1.所有腫瘤患者（臥床>4d）

，如無禁忌

，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝

，并貫穿整個(gè)住院期間。有VTE既往史的外科腫瘤患者包括下列危險(xiǎn)因素：麻醉時(shí)間>2小時(shí)

，晚期癌癥

，臥床>4天

，年齡>60y2.在開始血栓預(yù)防之前

，應(yīng)確認(rèn)是否有抗凝禁忌：（1）完整病史和體檢（2）血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)（3）凝血酶原時(shí)間（

PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT)(4)

腎功能監(jiān)測(cè)：肌酐清除率合并腫瘤的VTE患者抗凝治療?

先給與3-6個(gè)月LMWH治療?

續(xù)之VKA或LMWH?

終生治療直至腫瘤被清除ACCP10指南對(duì)于腫瘤合并VTE的建議下肢VTE合并惡性腫瘤的患者出血風(fēng)險(xiǎn)為低-中度，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（1B級(jí)）

高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2V級(jí)）建議應(yīng)用LMWH

，而不是VKA長(zhǎng)期抗凝治療（2B級(jí)）無法應(yīng)用LMWH治療的患者，建議用VKA

，而不是達(dá)比加群

或利伐沙班進(jìn)行長(zhǎng)期治療（2B級(jí)）腎功能損害抗凝藥物選擇腎功能損害-VTE預(yù)防藥品名稱是否調(diào)整劑量是否禁忌肝

素否CrCl

≤30

mL/min首選磺達(dá)甘癸鈉CrCl：（

20-50

）：

1.5mg/d

CrCl

>50：無須調(diào)整劑量CrCl

≤20

mL/min禁忌華法林未提及調(diào)整劑量非禁忌腎功能損害-VTE治療腎功能損害-VTE治療藥物適應(yīng)證SCr（

ml/min）劑量調(diào)整利伐沙班房顫≥5020mg

，qd30-4915mg

，qd15-29抗凝治療應(yīng)慎重，如需要可給予15mg

，qdDVT≥5015

mg

，bid

，共

3

周；此后給予20

mg

，qd

，

至少3

個(gè)月30-49出血風(fēng)險(xiǎn)超過VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，考慮將劑量從20

mg

qd

降低為15

mgqd15-29謹(jǐn)慎使用達(dá)比加群房顫≥50150mg

，bid30-49110mg

，bid＜30禁用腎功能損害-NOAC504

CrCL40

INR35

華法林302520151050腎損害-華法林是否安全？3.071.59.169.179.199.229.239.243.532.521.510.501.92.25

1.27

1.236

2.5544.2730.9636.28

2.66口

346451.500Meta-Analysis:

Low-Molecular-Weight

Heparin

and

Bleeding

in

PatientswithSevereRenalInsufficiencyWendyLim,MD,BSc;FrancescoDentali,MD;JohnW.Eikelboom,MBBS;et

alAnnInternMed,2006,

144:673-684.PURPOSE:Tocomparelevelsof

anti-Xaheparin

andrisk

formajorbleeding

in

LMWH-treated

patientswithacreatinineclearanceof

30mL/min

or

less

versus

thosewith

a

creatinine

clearance

greaterthan30mL/minbyusingstandardweight-adjustedtherapeuticdoses,empirically

adjusted

doses,orprophylacticdosesof

LMWH.DATASOURCES:

Electronic

databases

(MEDLINE,

EMBASE,

andthe

Cochrane

Library)

searchedtoDecember2005withno

languagerestrictions.

The

authors

also

searched

reference

listsandcontacted

experts.STUDYSELECTION:

Observational

or

subgroups

of

randomized

studiesthatincludednon-

dialysis-dependentpatientswithvaryingdegreesof

renalfunctionwhoweretreatedwith

LMWH

andreportedcreatinineclearanceandanti-Xalevelsor

majorbleeding.DATAEXTRACTION:

Tworeviewers

independently

selected

studies

and

extracted

data

on

patientcharacteristics,renalfunction,LMWHtreatment,anti-Xa

levels,

andmajorbleeding.

The

pooledoddsratioof

majorbleedinginpatientswith

a

creatinine

clearance

of30mL/min

or

less

wascalculatedbyusingthePetomethod.Eighteen

studies

using

3

preparations

ofLMWH

(15

studies

using

enoxaparin,2using

tinzaparin,and

1using

dalteparin)

were

included,

and12thatcomparedtherateof

major

bleeding

in

patients

with

and

withoutrenalinsufficiency.Majorbleedingeventsinpatientswithandwithout

severerenal

insufficiencywere

reportedin

12

studiesinvolving4971patients.Ten

studiesinvolving4741

patients

usedenoxaparin,and2

studiesinvolving230patientsusedtinzaparin.BleedingEventsOutcomesUse

ofLMWH

inpatientswith

a

creatinine

clearance

of30mL/min

or

less

versus

those

with

acreatinineclearancegreaterthan30mL/minwasassociatedwith

an

increasedrisk

for

majorbleeding

(5

.0%vs.

2.4%;

odds

ratio,

2.25

[CI,

1.

19to

4.27];

P=

0.013)

.

There

was

evidence

of

statisticalheterogeneity(I2

=50.4%;P=0.028).patientswith

severerenal

insufficiencyincreasedtherate

of

major

bleeding(6.0%vs.2.4%;oddsratio,2.59

[CI,

1.34to5.01])Forthe

secondary

analysis

accordingto

LMWHtype,use

ofenoxaparin

inAmo

ng

the

r

a

pe

u

tic-d

ose

enoxaparinstudies,majorbleeding

was

statistically

significantly

higher

among

patients

with

acreatinine

clearance

of

30

mL/minor

l

e

s

s

v

er

su

s

th

o

s

e

w

ith

acreatinine

clearance

greaterthan

30mL/min

(8.3%vs.

2.4%;

oddsratio,3.88

[CI,

1.78to

8.45]).When

enoxaparin

doseswere

adjustedempiricallyaccording

to

creatinine

clearance

or

measured

anti-Xa

levels,

the

oddsratio

formajor

bleeding

was

lower,

although

the

CIswere

broad

(0

.9%

vs

.

1

.9%;odds

ratio

,

0.58

[CI

,

0.09

to3.78]).抗凝藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法成本-效果分析（CEA）指標(biāo)：直接醫(yī)療成本/TTR直接治療成本：藥品檢查成本、

衛(wèi)生材料成本、藥師服務(wù)費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)決策樹模型，馬爾可夫模型761.關(guān)于醫(yī)院抗凝藥物引進(jìn)問題醫(yī)院新進(jìn)了一種新的抗凝血藥物，

叫做達(dá)比加群

，大型臨床研究結(jié)果顯

示

，使用于非瓣膜性心房顫動(dòng)病人

，預(yù)防中風(fēng)效果比華法林好，

出血風(fēng)險(xiǎn)差不

多

，但是新藥上市

，價(jià)格比起傳統(tǒng)藥物實(shí)在很不親民

，新藥的好處在于不需要

頻繁監(jiān)測(cè)凝血

，該如何抉擇呢?在診間經(jīng)?？吹缴狭四昙o(jì)

，有心房顫動(dòng)問題的病人

，在使用華法林預(yù)防中

風(fēng)有很多問題

，不論是劑量調(diào)整、交互作用、飲食禁忌等

，都讓我們思考達(dá)比加群這個(gè)藥物是不是更好的選擇呢??直線思維：

經(jīng)濟(jì)條件好的吃達(dá)比加群

，

經(jīng)濟(jì)狀況不好的達(dá)比加群貴

，

華法林便宜)檢索依據(jù)?

(da

bigatran

|

Pradaxa

|

Prazaxa

|direct

thrombin?

inhibitor)&

(cost*[TIAB]

|“costs

and

cost

analysis”?

[MeSH:noexp]

|cost

benefit

analys*[TIAB]

|cost-?

benefit

analysis[MeSH]

|

health

care

costs

[MeSH:?

noexp])?

搜尋結(jié)果:

13862篇→62篇人群：Chinese

patientsafter

THR藥物：rivaroxabanandapixabanversusenoxaparin方法：決策樹模型和Markov模型指標(biāo)：direct

medicalcosts,QALYs,ICER結(jié)果：依諾肝素更具有成本效果價(jià)值2.中國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE成本效果分析決策樹+Markov模型分析研究設(shè)計(jì)：時(shí)程：6個(gè)月藥物：華法林vs達(dá)比加群患者：

DVT成本：華法林：

591400$達(dá)比加群：572400$

QALYs：華法林：5361達(dá)比加群：5392WTP:20000$/QALY結(jié)論：達(dá)比加群更具成本-效果優(yōu)勢(shì)。3.真實(shí)世界研究比較達(dá)比加群與華法林治療DVT成本-效果分析成本效果分析NOACs與華法林比較預(yù)防房顫后卒中8586878889P:patienton

oralanticoagulationI:pharmacist-managedanticoagulation

(n=

128)C:physician

(n=

122)O:TTR,incidenceofcomplication,health-relatedquality

(SF-36)Result:

similiar1.醫(yī)師vs藥師抗凝效果評(píng)價(jià)RCT研究8個(gè)RCT

，

9個(gè)觀察性研究藥師主導(dǎo)的抗凝治療管理

相較于其他管理模式：

總體出血事件

輕微出血事件

血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低?INR抗凝達(dá)標(biāo)率?

嚴(yán)重出血事件?

死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異2.醫(yī)師vs藥師抗凝效果評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)藥師管理抗凝治療的RC