圍絕經(jīng)期綜合征的藥物治療

圍絕經(jīng)期綜合征的藥物治療

臨床表現(xiàn)

臨床評(píng)估

治療方式

絕經(jīng)相關(guān)激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理綜合管理–多學(xué)科診療

流行病學(xué)、

病因和病理生理主要內(nèi)容

臨床表現(xiàn)

臨床評(píng)估

治療方式

絕經(jīng)相關(guān)激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中藥師的作用

流行病學(xué)、

病因和病理生理主要內(nèi)容

全球每年約有2500萬(wàn)婦女經(jīng)

歷圍絕經(jīng)期

2010年

，我國(guó)40-60歲女性

約為1.9億

預(yù)計(jì)到2030年

，全球50歲以

上女性將達(dá)到12億

，我國(guó)將超過(guò)2.8億World

HealthOrganization.

Researchonthe

menopause

inthe

1990s:

reportoftheWHOscientificgroup.

Geneva:WHOtechnicalreportseries

866;1996流行病學(xué)-更年期女性人群巨大1990－2030年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布1980-2020年我國(guó)人口平均壽命絕經(jīng)年齡?

西方國(guó)家?

平均年齡

50

-

52歲?

亞洲國(guó)家?

平均年齡

51.09歲(7個(gè)亞洲國(guó)家統(tǒng)計(jì))?中國(guó)

：49.5歲1.Ying

Li,Qi

Yu,

Liangkun

Ma,et

al.

Maturitas61

(2008)

238–2422.mod.

after

Speroff

et

al.

19993.

Boulet

et

al.

19941008060402001850

1900□女性的平均壽命流行病學(xué)

-持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

絕經(jīng)后期占據(jù)了女性一生的

1/3以上1950

2000□絕經(jīng)年齡圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年圍絕經(jīng)期開(kāi)始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改

變（與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相圍絕經(jīng)期比

>7天）

最后一次月經(jīng)絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期相關(guān)概念

絕經(jīng)前期：

絕經(jīng)前期(pre-menopausal

period)是指卵巢有活動(dòng)的時(shí)期

，包括自青春期

到絕經(jīng)的一段時(shí)期。

絕經(jīng)后期：

絕經(jīng)后期(postmenopausal

period)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時(shí)期。

絕經(jīng)過(guò)渡期：

絕經(jīng)過(guò)渡期(menopausal

transitional

period)是從絕經(jīng)前的生育期走向

絕經(jīng)的一段過(guò)渡時(shí)期

，是從臨床特征

，

內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)(如月

經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時(shí)期。

絕經(jīng)：

絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)

，是一個(gè)回顧性概念

，一般

需要在最后1次月經(jīng)12個(gè)月之后方能確認(rèn)。

絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)

，

而是

指卵巢功能的衰竭。

更年期：

更年期(c

limacteric)是傳統(tǒng)名稱

，指絕經(jīng)及其前后的一段時(shí)間

，是從生殖期

過(guò)渡到老年期的一個(gè)特殊生理階段

，包括圍絕經(jīng)期前后。

更年期綜合征是指婦女在

更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。

圍絕經(jīng)期：

圍絕經(jīng)期(peri-menopausal

period)的起點(diǎn)同絕經(jīng)過(guò)渡期

，終點(diǎn)為最后1次

月經(jīng)后1年。是什么導(dǎo)致更年期的出現(xiàn)？過(guò)渡到性成熟期

出現(xiàn)女性性征性激素主導(dǎo)性成熟期(生育期)18歲開(kāi)始,歷時(shí)30余年更年期約40歲始,歷時(shí)10余年卵巢功能開(kāi)始衰退性激素波動(dòng)下降生育能力旺盛周期性性激素

分泌及排卵老年期60歲以后青春期12-18歲初顯女性特

征少量性激素卵巢功能衰竭性激素低落兒童期4周-12歲激素造就女人的一生女性一生的雌激素水平---圍絕經(jīng)期卵泡數(shù)量急劇減少卵巢的改變-

<40歲：卵泡數(shù)量的變化近似線性-

>40歲：卵泡數(shù)量減少更快

，直至無(wú)卵泡殘留-

殘留卵泡對(duì)FSH和LH反應(yīng)逐漸降低，

直至完全喪失反應(yīng)-

卵泡消耗在生育期最后10年內(nèi)明顯加

速：“折棍”現(xiàn)象圍絕經(jīng)期的病理生理變化慢性疾病

危險(xiǎn)性上升遠(yuǎn)期危害卵巢儲(chǔ)備

下降加速卵巢功能

動(dòng)態(tài)衰退絕經(jīng)癥狀出現(xiàn)近期癥狀生育能力下降月經(jīng)出血

模式改變圍絕經(jīng)期的本質(zhì)生殖激素

波動(dòng)性變化↓孕激素

雌激素年齡不規(guī)律月經(jīng)開(kāi)始

癥狀開(kāi)始雌孕激素并非同時(shí)下降雌、孕激素水平

臨床表現(xiàn)

臨床評(píng)估

治療方式

絕經(jīng)相關(guān)激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中藥師的作用

流行病學(xué)、

病因和病理生理主要內(nèi)容潮熱出汗02

睡眠障礙03

情緒波動(dòng)04

疲乏05

骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛06

心悸07

感覺(jué)異常08

血壓波動(dòng)09

性交痛、泌尿系癥狀等更年期相關(guān)癥狀

01

02

04

07

060308090501睡眠障礙

陰道萎縮月經(jīng)紊亂

性敬減退

————回心境變化

皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥

動(dòng)脈粥樣硬化與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病腦血管疾病2013年10月《

中華婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科雜志》

中國(guó)14家醫(yī)院婦科門

診40~60歲患者絕經(jīng)相關(guān)特征的調(diào)查中國(guó)絕經(jīng)過(guò)渡期女性常見(jiàn)癥狀流行病學(xué)Ying

Li,QiYu,

Liangkun

Ma,etal.

Prevalenceofdepression

and

anxiety

symptoms

andtheir

influence

factorsduring

menopausaltransitionand

postmenopausein

Beijingcity.

Maturitas61

(2008)

238–242北京地區(qū)更年期癥狀流行病學(xué)?27.60%患有圍絕經(jīng)期綜合征以輕度（

20.79%）

和中度（

6.24%）

為主

，

重度僅占0.57%。?74.67%能夠坦然接受更年期?與更年期綜合征的發(fā)生顯著相關(guān)的因素職稱、

BMI、性生活頻率、

1年內(nèi)發(fā)生過(guò)痛苦事件、

對(duì)生活滿意度、

通過(guò)朋友幫助及轉(zhuǎn)移注意力控制不良情緒、

既往患有疾病包括高血壓、

骨質(zhì)疏松、

高脂血癥、

頸椎病、

子宮肌瘤、中年女性醫(yī)務(wù)人員圍絕經(jīng)綜合癥患病狀況調(diào)查冠心病、

乳腺良性腫瘤（

P﹤0.05）中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志.2013,

16(6C):2133-2136

.對(duì)中國(guó)南方（廣東?。?/p>

的40-65歲圍絕經(jīng)期婦女9939人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)

，絕經(jīng)

期婦女中有更年期癥狀的比例接近70%有更年期癥狀的比例70.1%我國(guó)：近70%女性會(huì)受到絕經(jīng)癥狀的困擾Yang

D,etal.

Menopausalsymptoms

in

mid-lifewomen

insouthern

China.Climacteric.

2008

Aug;11(4):329-36.國(guó)外圍絕經(jīng)期主要癥狀的流行病學(xué)Nelson

HD.Lancet2008:371;760-70Ying

Li,QiYu,

Liangkun

Ma,etal.

Prevalenceof

depression

and

anxiety

symptoms

and

their

influence

factors

during

menopausaltransitionand

postmenopause

in

Beijingcity.

Maturitas61

(2008)

238–242圍絕經(jīng)期抑郁癥狀發(fā)生率23.8%

女性

男性1.World

Health

Organization.

Research

on

the

menopause

in

the

1990s:

report

oftheWHO

scientific

group.Geneva:WHOtechnicalreport

series

866;19962.N

ENGL

J

MED

1986;314:1676-1686絕經(jīng)2年內(nèi)，

2.5%/年

絕經(jīng)2-4年，

1.8%/年

絕經(jīng)4年以后，

1%/年

絕經(jīng)后的5~10年內(nèi)骨丟失增加

，平均總丟失量高達(dá)15%

，且骨量丟失不可逆圍絕經(jīng)期骨丟失顯著增加 女性在成熟期達(dá)到的峰值骨量與男性是相等的1絕經(jīng)后伴隨的骨丟失骨骼質(zhì)量年齡（歲）70

8050

6030402010絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨丟失

臨床表現(xiàn)

臨床評(píng)估

治療方式

絕經(jīng)相關(guān)激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中藥師的作用

流行病學(xué)、

病因和病理生理主要內(nèi)容癥狀程度評(píng)分加權(quán)系

數(shù)得分*0123潮熱出汗無(wú)<3次/天3-9次/天≥10次/天4感覺(jué)異常無(wú)有時(shí)常有冷、熱、痛、麻等經(jīng)常而且嚴(yán)重2失眠無(wú)有時(shí)經(jīng)常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動(dòng)無(wú)有時(shí)經(jīng)常，能自控經(jīng)常，不能自控2抑郁及疑心無(wú)有時(shí)經(jīng)常，能自控失去生活信心1眩暈無(wú)有時(shí)經(jīng)常，不影響生活影響工作生活1疲乏無(wú)有時(shí)上四樓困難日常生活受限1骨關(guān)節(jié)痛無(wú)有時(shí)經(jīng)常，不影響功能功能障礙1頭痛無(wú)有時(shí)經(jīng)常，能忍受需服藥1心悸無(wú)有時(shí)經(jīng)常，不影響工作需治療1皮膚蟻?zhàn)吒袩o(wú)有時(shí)經(jīng)常，能忍受需治療1泌尿系統(tǒng)感染無(wú)有時(shí)>3次/年，能自愈>3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性生活困難性欲喪失2總分及評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)：

□正常

□輕度

□中度

□重度*癥狀評(píng)分=加權(quán)系數(shù)

×程度評(píng)分

，總分：＞30為重度

，

16~30為中度

，

6~

15為輕度

，＜6為正常中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.改良Kupperman評(píng)分：根據(jù)近2周身體情況填寫(xiě)

臨床表現(xiàn)

臨床評(píng)估

治療方式

絕經(jīng)相關(guān)激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中藥師的作用

流行病學(xué)、

病因和病理生理主要內(nèi)容心理咨詢Psycology健康教育Healtheducation更年期綜合征五大處方合理膳食PhysicalactivityPharmacology藥物運(yùn)動(dòng)Nutriology中藥或植物藥性激素及其他藥物治療一般治療

更年期及絕經(jīng)后期更年期綜合征治療方式

臨床表現(xiàn)

臨床評(píng)估

治療方式

絕經(jīng)相關(guān)激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中藥師的作用

流行病學(xué)、

病因和病理生理主要內(nèi)容therapy,

MHT）

是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀的最有效的治療，以下首選（A級(jí)證據(jù)）

： 絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、

睡眠障礙、情緒障礙等 泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：

陰道干澀、性交痛、反復(fù)發(fā)作陰道炎、

泌尿系感染等

低骨量及骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)相關(guān)激素治療（

Menopause

related

hormoneMHT適應(yīng)證

原因不明的陰道出血

已知或懷疑患有乳腺癌

已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤

患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ń?個(gè)月內(nèi)）

嚴(yán)重肝、

腎功能障礙

血卟啉癥、耳硬化癥 腦膜瘤（禁用孕激素）

已知或懷疑妊娠MHT禁忌癥

子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜增生史

尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥

系統(tǒng)性紅斑狼

乳腺良性疾病

乳腺癌家族史MHT慎用情況

子宮肌瘤

中國(guó)

：在卵巢功能開(kāi)始衰退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀即可應(yīng)用

亞洲

：在絕經(jīng)過(guò)渡期或早期使用受益最大

專家

：在絕經(jīng)早期啟用MHT療效更好

國(guó)際：

絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始MHT可以對(duì)并發(fā)癥如骨折、

潛在的心

臟、

大腦疾病提供保護(hù)指南一致指出：

早期使用啟用時(shí)機(jī)歲以前）

，更多獲益、更低風(fēng)險(xiǎn)?

劑量選擇原則：個(gè)體化用藥。應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、

治療目的和安全性的前提下

，選擇能達(dá)到治療目的的最低有

效劑量?使用時(shí)間原則：根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

，沒(méi)有必要對(duì)MHT

持續(xù)時(shí)間進(jìn)行限制

，只要受益大于危險(xiǎn)

，即可繼續(xù)給予MHT?

啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)原則-時(shí)間窗：盡早啟動(dòng)（絕經(jīng)10年之內(nèi)或60MHT的基本原則<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)1.單雌:冠心病↓

;

死

亡率↓2.雌

+孕：冠心病→

;

死亡率↓1.因素復(fù)雜

，與MHT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)很小2.與加孕激素和用藥時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)3.乳腺癌是MHT禁

忌益處MHT風(fēng)險(xiǎn)<60歲或絕經(jīng)10年以恰當(dāng)、有效預(yù)防骨質(zhì)疏松最有效的治療方法改善癥狀冠心病VTE1.

<60歲

，絕對(duì)風(fēng)

卒中險(xiǎn)屬罕見(jiàn)2.經(jīng)皮用風(fēng)險(xiǎn)更小MHT的獲益與風(fēng)險(xiǎn)–雙刃劍<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)CLIMACTERIC2013;16:316–337乳腺癌處理隨診

病史采集絕經(jīng)狀態(tài)的判斷處理前的基本檢查

接診

MHT治療判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況MHT規(guī)范診療流程健康指導(dǎo)

用藥1年及以后每年一次

用藥3個(gè)月

用藥1個(gè)月

用藥6個(gè)月

盆腔B超乳房B超或鉬靶血FSH

、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細(xì)胞學(xué)骨密度(可選)心電圖(可選)既往史

乳腺癌

子宮內(nèi)膜癌

高血壓

糖尿病

血栓

骨質(zhì)疏松家族史過(guò)敏史身高體重腰圍臀圍血壓心肺聽(tīng)診腹部檢查乳腺查體婦科?？撇轶w年齡月經(jīng)情況

孕產(chǎn)史接診絕經(jīng)期

相關(guān)癥狀K評(píng)分

(可選)

絕經(jīng)狀態(tài)的判斷

處理前的基本檢查

絕經(jīng)過(guò)渡期從月經(jīng)長(zhǎng)度

連續(xù)兩次改

變大于7天到

末次月經(jīng)絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時(shí)期按照閉經(jīng)的診斷程序進(jìn)行

病史采集

孕激素?zé)o撤

退性出血孕激素有撤

退性出血年齡≥40歲體格檢查年齡<40歲輔助檢查↓

↓

↓非MHT治療與健康指導(dǎo)慎用情況?子宮肌瘤?子宮內(nèi)膜異位癥?子宮內(nèi)膜增生史?尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓?有血栓形成傾向?膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?乳腺良性疾病?乳腺癌家族史?絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁焦慮等?泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急?有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證?已知或懷疑妊娠?原因不明的陰道流血?已知或懷疑患有乳腺癌?已知或懷疑患性激素依賴性惡性腫瘤?患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))?嚴(yán)重肝腎功能障礙?血卟啉癥、耳硬化癥?腦膜瘤(禁用孕激素)年齡<60歲：有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結(jié)果及病人意愿選擇不同的MHT方案年齡≥60歲：原則上不推薦MHT

，癥狀嚴(yán)重者，個(gè)體化處理或選擇其它治療方法判斷適應(yīng)證

、禁忌證及慎用情況

處理(一)↓與相關(guān)科室協(xié)商選擇相應(yīng)

治療方案MHT治療與健康指導(dǎo)適應(yīng)證有適應(yīng)證無(wú)禁忌證有慎用情況者有禁忌證無(wú)適應(yīng)證

子宮完整者

已子宮切除

局部用藥

?規(guī)律運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)建議?保持正常的體重?健康飲食?鈣和維生素D補(bǔ)充?戒煙，控制飲酒?增加社交和腦力活動(dòng)MHT治療處理(二)單用孕激素/健康指導(dǎo)雌孕激素

連續(xù)聯(lián)合單純應(yīng)用

雌激素僅為改善泌

尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥絕經(jīng)相關(guān)癥狀

尚未影響生活質(zhì)量雌孕激

素序貫絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量有MHT適

應(yīng)證健康指導(dǎo)絕經(jīng)一年以上圍絕經(jīng)期!?重復(fù)啟動(dòng)治療的所有檢查（如果骨

密度在啟動(dòng)治療前是正常的，則2~

3年檢查一次）?重新評(píng)估禁忌證和慎用證，評(píng)估風(fēng)

險(xiǎn)和獲益情況?調(diào)整用藥,確定次年的用藥方案?鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期治療隨診內(nèi)容?療效?用藥反應(yīng)

陰道出血

乳房脹痛

消化道癥狀?根據(jù)情況調(diào)整用藥

用藥1月

用藥3月

用藥半年

用藥1年及以后每年一次

↓

隨診內(nèi)容隨診內(nèi)容?同前?堅(jiān)持治療隨診u恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)u每月用10～14天孕激素

，推薦天然孕激素：

微?；S體酮200-300mg/d

或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d

安宮黃體酮4~6mg/d單用孕激素周期治療僅月經(jīng)紊亂的MHT方案u既能恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)

，

又能有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀u復(fù)方制劑

周期序貫：戊酸雌二醇/雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮（克齡蒙）

連續(xù)序貫：雌二醇/雌二醇地屈孕酮（芬嗎通）u雌、

孕激素單藥配伍周期應(yīng)用

雌激素連續(xù)使用21～28天：

后10～14天加用孕激素：雌孕激素序貫治療補(bǔ)佳樂(lè)1～2mg/d經(jīng)皮吸收雌激素微?；S體酮200-300mg/d地屈孕酮10～20mg/d安宮黃體酮4

~8mg/d??????

雌、

孕激素的選擇應(yīng)以天然制劑為主?參考患者意愿