用藥咨詢服務(wù)技能提升與實(shí)踐解讀

用藥咨詢服務(wù)技能提升與實(shí)踐實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋需求是市場，賦能是硬道理

藥學(xué)轉(zhuǎn)型：

貼近患者-臨床-社會

簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

長期處方的取藥審核

。

藥學(xué)科普進(jìn)社區(qū)/校校園

網(wǎng)絡(luò)云平臺查房會診用藥重整出院用藥發(fā)放與輔導(dǎo)咨詢窗口藥學(xué)門診醫(yī)藥聯(lián)合

(MDT)

?？齐S訪門急診患者住院患者社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的患者需求“畫像”傾訴與關(guān)心

服藥時(shí)間妊娠/哺乳期尿液變色高警示藥品

不良反應(yīng)水送服貯存條件特殊劑型

相互作用藥特殊人群為什么吃什么藥怎么吃合并用藥隱憂？利與弊注意什么飲食注意?咨詢者非專業(yè)人員?咨詢問題可能是五花八門

，

充滿不確定性?往往從一個(gè)癥狀/疾病開始

，

并非所有問題都具有

邏輯關(guān)聯(lián)咨詢者會怎樣進(jìn)行用藥咨詢？護(hù)理癥狀/疾病診斷治療藥物1.用藥咨詢服務(wù)規(guī)范介紹2.用藥咨詢工作流程及案例解析3.用藥咨詢技能提升方法4.用藥咨詢實(shí)踐案例分享1.用藥咨詢服務(wù)規(guī)范介紹2.用藥咨詢工作流程及案例解析3.用藥咨詢技能提升方法4.用藥咨詢實(shí)踐案例分享處方審核

藥物重整

用藥咨詢

用藥教育

藥學(xué)查房

居家藥學(xué)

藥物服務(wù)規(guī)范

1個(gè)通則

8個(gè)規(guī)范

藥學(xué)門診

用藥監(jiān)護(hù)

服務(wù)1.國家法律法規(guī)2.基本定義3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度4.人員資質(zhì)5.知識技能6.硬件設(shè)施1.咨詢原則2.質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)3.持續(xù)改進(jìn)1.咨詢對象2.咨詢模式3.咨詢內(nèi)容4.咨詢流程基本要求質(zhì)量控制與評價(jià)改進(jìn)用藥咨詢實(shí)施依據(jù)國家法律法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等。用藥咨詢基本定義指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具向醫(yī)務(wù)人員、

患者、

患者

家屬以及公眾提供藥物信息

，

宣傳合理用藥知識

，

交流與

用藥相關(guān)問題的過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求

，

建立適合本機(jī)構(gòu)

的用藥咨詢工作制度、

操作規(guī)程和工作記錄。凸人員資質(zhì)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格知識技能1.應(yīng)掌握本機(jī)構(gòu)常用藥品的基本信息；2.掌握藥品不良反應(yīng)識別、評價(jià)和上報(bào)流程；3.掌握特殊劑型藥品的使用等技能；4.掌握常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫和軟件等的信息檢索方法。硬件設(shè)施1.建議設(shè)立專門咨詢場所

，公示用藥咨詢聯(lián)系方式；2.配備用藥咨詢必備的材料

，如常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫、軟件、藥品使用教具及用藥宣教材料等。3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

，宜配備用藥信息自助查詢終端。咨詢對象1.

患者及家屬2.醫(yī)務(wù)人員3.

公眾咨詢內(nèi)容1.

藥品的相關(guān)信息2.

藥品不良反應(yīng)識別及處置3.

特殊劑型指導(dǎo)4.

患者用藥教育和疾病的預(yù)防等咨詢模式1.面對面咨詢2.電話咨詢3.互聯(lián)網(wǎng)咨詢咨詢流程1.接待咨詢者2.詢問咨詢者需求3.收集患者生活史、用藥

史及相關(guān)病史4.分析評估5.及時(shí)回答咨詢者問題6.電子記錄或書面記錄書面記錄表記錄咨詢內(nèi)容

必要時(shí)可隨訪

總結(jié)分享采集患者基本情況

用藥史、疾病史自我介紹明確患者需求3.解答問題2.評估狀況1.建立關(guān)系盡快解答

確認(rèn)接受4.記錄1.

遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等2.

保護(hù)患者隱私3.

從專業(yè)角度對咨詢問題進(jìn)行專業(yè)分析及評估4.

拒絕回復(fù)以患者自我傷害或危害他人為目的用藥咨詢5.

對于暫時(shí)無法核實(shí)或確定的內(nèi)容

，應(yīng)向咨詢者解釋

，需要經(jīng)核實(shí)或確定后再行回復(fù)6.

如用藥建議與醫(yī)師治療方案不一致

，應(yīng)告知患者與醫(yī)生進(jìn)一步溝通

，

明確治療方案；7.

對超出職責(zé)或能力范圍的問題

，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或告知咨詢?nèi)?/p>

1

向。

2

標(biāo)準(zhǔn)庫建立

3質(zhì)量評價(jià)●

4

持續(xù)改進(jìn)

1.

逐步建立用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)問題解答數(shù)據(jù)庫1.

咨詢解答是否準(zhǔn)確、及時(shí)2.

咨詢記錄是否完整、清晰3.

有無咨詢匯總報(bào)告、分析記錄和反饋整改方案。1.

定期檢查2.

收集各方建議和意見3.

持續(xù)改進(jìn)4.

提升用藥咨詢服務(wù)質(zhì)量1.用藥咨詢服務(wù)規(guī)范介紹2.用藥咨詢工作流程及案例解析3.用藥咨詢技能提升方法4.用藥咨詢實(shí)踐案例分享回答藥物相關(guān)問題步驟I.

先了解提問者背景，知其特點(diǎn)II.了解問題背景，獲取背景信息III.理清問題、重整問題并分類IV.決定藥物咨詢搜索策略V.

資料評估分析VI.組織答案與回復(fù)

VII.記錄與追蹤者D

IS答統(tǒng)計(jì)記錄

用藥咨詢工作流程一切與解決問題相關(guān)的因素都要弄清楚醫(yī)學(xué)專業(yè)語言藥學(xué)術(shù)語不十分清楚不同的科室關(guān)心患者專業(yè)醫(yī)學(xué)語言藥學(xué)術(shù)語不十分清楚更關(guān)心溶媒、配伍等問題

非專業(yè)語言

經(jīng)濟(jì)收入不同

文化水平不同

關(guān)心患者自己

藥學(xué)術(shù)語十分清楚

更關(guān)心提出的問題醫(yī)生護(hù)士

1.了解提問者背景、

特點(diǎn)患者藥師

背景

特點(diǎn)

2.了解問題背景

，

獲取背景信息根據(jù)不同的問題類型，詢問不同的背景信息

患者相關(guān)：年齡、性別、科室、肝腎功能、藥敏史

醫(yī)療史：疾病史、手術(shù)史、用藥史

精神狀況

經(jīng)濟(jì)狀況

配伍禁忌：藥物濃度、混合方式、輸注方式……

問題本身：用藥目的、預(yù)期的目標(biāo)……一切與解決問題相關(guān)的因素都要弄清楚

征求意見

控制談話方向

處理異議

收集信息和發(fā)現(xiàn)需求

制止別人滔滔不絕的談話

不明白或不相信

開始和結(jié)束談話

為什么要提問

提出建議

開放式問題封閉式問題你每天吃什么藥？你的這張藥物清單正確嗎？你還服用其他的什么藥物？你服用其他藥物嗎？你如何使用這種藥物？你是按處方服用這種藥物嗎？你服用這種藥物時(shí)，有什么副作用？你服用這種藥物有副作用嗎？給你開的藥物中，什么藥物你沒有服用？這些都是你的藥嗎？這個(gè)藥對你效果怎么樣？你認(rèn)為這個(gè)藥物有效嗎？你對這種藥物有什么問題？你對這種藥物有疑問嗎？你對什么過敏？你過敏嗎？

提問方式

提問技巧?

用開放式問題開頭?

一旦談話跑題,用封閉式問題提問?如果發(fā)現(xiàn)對方情緒激動時(shí),再給予開放式問題?如果發(fā)現(xiàn)話題無法展開時(shí),再給予

開放式問題原則：對患者顯示出關(guān)心，了解對方的感受簡單問題用法用量、劑型比較、藥品費(fèi)別、儲存效期等中等難度問題藥物選擇、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、藥源性疾病判斷較難問題藥物重整、藥物相互作用、妊娠及生育用藥等

3.理清問題

，

重整問題并分類

4.決定藥物咨詢搜索策略說明書工具書教科書數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)

4.決定藥物咨詢搜索策略制定適當(dāng)?shù)臋z索策略l

關(guān)鍵是思考目標(biāo)問題并把最合適的信息資源與目標(biāo)問題相匹配

用藥劑量、疾病的藥物治療方案：藥典、新編藥物學(xué)、藥品說明書

肝、腎功能異常患者的劑量調(diào)整：除查閱上述資料外，可以參考已經(jīng)在臨床上使用

較長時(shí)間的藥代動力學(xué)以及相關(guān)藥代動力學(xué)研究的文獻(xiàn)等

一些未經(jīng)過大樣本研究的藥物、或該藥說明書中未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥、罕見的不良反

應(yīng)及藥物相互作用問題則最好通過檢索大型數(shù)據(jù)庫（如MEDLINE/PubMed）中已發(fā)表

的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)文獻(xiàn)來回答l

搜索前確定合適的檢索詞：如美國醫(yī)學(xué)圖書館發(fā)表的醫(yī)學(xué)主題詞表（MeSH）來確定日本藥品信息查詢（NIHS）：http://moldb.nihs.go.jp/jan/index.aspx加拿大批準(zhǔn)藥品信息查詢(HC)：https://health-products.canada.ca/dpd-bdpp/index-eng.jsp澳大利亞藥品批準(zhǔn)信息查詢（TGA）：https://www.ebs.tg.au/中國批準(zhǔn)藥品信息查詢（CFDA）

:/datasear

...

3886909015737447882新西蘭批準(zhǔn)藥品信息查詢（Medsafe）：t.nz/regulatory/DbSearch.asp英國藥品批準(zhǔn)信息查詢(MHRA):.uk/spc-pil/i

...

p;subsName=ACARBOSE英國藥品說明書查詢（EMC）：.uk/emc/medicine/17624#opennewwindow阿根廷藥品批準(zhǔn)信息查詢（Anmat）：.ar/va

...

Publica/listado.zu

l巴西藥品批準(zhǔn)信息查詢（Anvisa）：.br/datavi

...

lta_medicamento.asp法國藥品說明書查詢（ANSM）：http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/index.php#result德國說明書查詢（DIMDI）：https://portal.dimdi.de/websearc

...

ptFZK#

DEFANCHOR

https://www.pharmnet-bund.de/dyn

...

nssystem/index.html荷蘭藥品說明書查詢（Cbg-meb）：http://db.cbg-meb.nl/ords/f?p=11

...

rder=\"0\">0_DOMAIN,P0_LANG:H,EN

西班牙藥品說明書查詢（AEMPS）：https://www.aemps.gob.es/cima/fi

...

?metodo=detalleForm葡萄牙藥品說明書查詢（infomed）：http://www.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php瑞士藥品說明書查詢：http://www.swissmedicinfo.ch/奧地利藥品說明書查詢：https://aspregister.basg.gv.at/a

...

l-state=kex623vy6

4愛爾蘭藥品說明書查詢（HPRA）：http://www.hpra.

ie/homepage/medi

...

rue&list=HM丹麥藥品說明書查詢（DKMA）：http://xnet.dkma.dk/indlaeg

sseddel/leaflets/leaflets.faces匈牙利藥品說明書查詢（Ogyei）：.hu/drug_database/芬蘭藥品說明書查詢（FIMEA）：http://www.fimea.fi/web/en/datab

...

he_elderly/database希臘藥品說明書查詢（EOF）：http://www.eof.gr/web/guest/search比利時(shí)藥品說明書查詢：http://bijslu

iters.fagg-afmps.be/?localeValue=nl意大利藥品說明書查詢：https://farmaci.agenziafarmaco.g

...

er-principio-att

ivo俄羅斯藥品說明書查詢（GRLS）：http://www.gr

ls.rosminzdrav.ru/gr

ls.aspx?s=韓國藥品說明書查詢：http://www./http://www.drug

info.co.kr/p/atc-code-search/印度批準(zhǔn)藥品信息查詢：http://www.cdsco.nic.

in/forms/list.aspx?

lid=1820&Id=11瑞典藥品說明書查詢：https://lakemedel

sverket.se/LMF/Lakemedel/?

letter=A日本藥品橙皮書查詢：http://www.jp-orangebook.gr.jp/cgi-bin/search/search_e.cgi日本再評價(jià)資料集：http://www.fpmaj-saih/

藥品說明書查詢網(wǎng)站

_

問題類型解決途徑藥品名稱Index

Nominum、https://www.、Google理化性質(zhì)Merck

Index

、Martindale

、藥典配制及穩(wěn)定性Micromedex

、Martindale

、說明書藥理Micromedex

、The

Pharmacological

BasisofTherapeutics臨床應(yīng)用Micromedex

、AppliedTherapeutics

、PDR

、說明書、MIMS藥動學(xué)Micromedex

、Martindale

、AHFS:

Drug

Information特殊人群用藥Micromedex（肝腎功能、兒童、老年、妊娠、哺乳、其他）、Drugs

in

Pregnancyand

Lactation

藥物咨詢檢索策略常見問題的快速解決途徑問題類型解決途徑相容性Micromedex

、Handbookon

Injectable

Drugs相互作用Micromedex

、Stockley’s

Drug

Interactions中毒Micromedex(POISINDEX

、TOMES)不良反應(yīng)Meyler’sSide

Effectsof

Drugs

、Micromedex

、Martindale患者教育Micromedex

、Carenotes

、說明書、FDA(MedicationGuides)引文數(shù)據(jù)庫WebofScience

、Medline

、Sinomed其他政府網(wǎng)站、各國藥典、Cochrane

、The

National

Institutefor

Healthand

Clinical

Excellence

藥物咨詢檢索策略常見問題的快速解決途徑評估資料質(zhì)量

資料的權(quán)威性：

藥學(xué)：藥品說明書（國內(nèi)外）

臨床用藥須知等

醫(yī)學(xué)：治療指南、專家共識

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級：

系統(tǒng)綜述和Meta-分析、RCT

研究、權(quán)威雜志或個(gè)案報(bào)道

……2

隊(duì)列研究3級

研究4臨床經(jīng)驗(yàn)病例報(bào)道病例對照

5.資料評估與分析系統(tǒng)性評價(jià)和Meta分析

隨機(jī)對照試驗(yàn)動物試驗(yàn)

體外實(shí)驗(yàn)

細(xì)胞試驗(yàn)5級

常用藥學(xué)信息資源一、常用數(shù)據(jù)庫1.

常用英文數(shù)據(jù)庫（1）MEDLINE數(shù)據(jù)庫：http://www.med

（2）EMBASE數(shù)據(jù)庫：（3）美國科學(xué)引文索引（SCI）數(shù)據(jù)庫：http://www.

（4）Cochrane圖書館（CL）：http://www.thecochrane

2.

常用中文數(shù)據(jù)庫（1）中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：http://w（2）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：/index.htm（3）維普數(shù)據(jù)庫：http://www.cq

（4）萬方數(shù)據(jù)庫：http://www.wanfang

常用藥學(xué)信息資源二、常用藥學(xué)信息相關(guān)網(wǎng)站1.

常用政府機(jī)構(gòu)網(wǎng)站（1）國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）：（2）美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）：/（3）國家中醫(yī)藥管理局：（4）中國藥學(xué)會：http://www.（5）中國醫(yī)藥信息網(wǎng)：http://www.c

/publish/default/（6）中醫(yī)藥在線：http://www.（7）國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2.

常用綜合性網(wǎng)站（1）丁香園：http://（2）醫(yī)脈通：http://med

liv

常用藥學(xué)信息資源三、常用參考書1.《中華人民共和國藥典》

（2020年版）2.

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》3.

《中國國家處方集》4.

《新編藥物學(xué)》5.

《馬丁代爾藥物大典》

（Martindale）6.

《治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)》7.

《藥物治療學(xué)：病理生理學(xué)的方法》8.

《醫(yī)師案頭參考》

（PDR）

準(zhǔn)確、快速、實(shí)用

簡明扼要

使用對方的語言

必要時(shí)讓對方重復(fù)

如可能留下聯(lián)系方式便于回訪

6.組織答案并給予回復(fù)

手工記錄

信息化記錄

定期與患者聯(lián)

7.記錄與追蹤經(jīng)濟(jì)能力一般

用藥咨詢案例全流程解析-

這樣的患者需要對其進(jìn)行詳細(xì)的藥學(xué)服務(wù)因不良反應(yīng)住院，經(jīng)濟(jì)

損失大發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，身心俱疲服用多種藥物缺乏藥物專業(yè)知識?維權(quán)意識強(qiáng)43歲，女性I、患者背景、特點(diǎn)

II、

患者背景信息

既往病史：-

腦血管病、頭痛

用藥情況：藥物：卡馬西平、氯美扎酮、雙氫麥角堿、銀杏葉服藥10天后，面部出現(xiàn)紅斑，摩擦后表皮脫落，形成破潰面，之后軀干、四肢

處出現(xiàn)紅斑，雙眼膿性分泌物，口腔內(nèi)散在潰瘍，且無法行走，立即住院治療。

醫(yī)生診斷為“大皰性表皮松懈壞死型藥疹”

，住院134天，治療費(fèi)用大約7萬元。

患者提問：-藥物與原患疾病的關(guān)系，對癥嗎？-所服藥物與此嚴(yán)重不良反應(yīng)有沒有關(guān)系？-

醫(yī)生、廠家誰的過錯(cuò)？-

誰來賠償？問題

III、

理清問題、

重整問題并分類醫(yī)生診治失誤藥品質(zhì)量藥物不良反應(yīng)藥物相互作用可疑藥物

說明書、工具書、文獻(xiàn)、背景知識藥物不良反應(yīng)、相互作用治療方案

IV、

搜索策略治療指南、循證證據(jù)說明書、相關(guān)軟件相關(guān)疾病治療藥物參考依據(jù)頭痛卡馬西平、氯美扎酮腦血管病雙氫麥角堿、銀杏葉

V、

資料評估分析1、評價(jià)患者藥物治療方案是否規(guī)范？將藥物歸類

V、

資料評估分析2、是否是藥物的不良反應(yīng)？關(guān)聯(lián)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？2、反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？3、停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？4、再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？5、反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？卡馬西平：中毒性表皮壞死松懈癥(TEN)和Stevens-Johnson綜合征(SJS)

氯美扎酮：罕見的有多形紅斑反應(yīng)綜合征中成藥不良反應(yīng)“尚不明確”

V、

資料評估分析3、是否有藥物相互作用？-

借助相互作用查詢軟件（美康、Micromedex），排查藥物之間有無相

互作用。4、藥品是否存在質(zhì)量問題？藥師解釋藥品不良反應(yīng)，幫助患者分析可能的原因，并表示同情和理解。向患者解釋當(dāng)前我國的藥害補(bǔ)償狀況，參考國外（日

本、德國、瑞典、美國、臺灣）的藥害補(bǔ)償機(jī)制。上報(bào)不良反應(yīng)

VI、

組織答案與給予回復(fù)&VII、

追蹤

使用對方語言

簡明扼要

留下聯(lián)系方式1.用藥咨詢服務(wù)規(guī)范介紹2.用藥咨詢工作流程及案例解析3.用藥咨詢技能提升方法4.用藥咨詢實(shí)踐案例分享1

.學(xué)習(xí)2

.整理3

.溝通

交流1.學(xué)習(xí)

藥品說明書、

疾病治療指南

書籍：

馬丁代爾藥物大典

新編藥物學(xué)治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)臨床藥師案頭工作手冊叢書藥物與母乳喂養(yǎng)妊娠哺乳期用藥指南第二版中國國家處方集（兒童版）

…

…

網(wǎng)絡(luò)資源：

圖書館、

美康合理用藥軟件、

Up-To-Date2.整理結(jié)合指南和咨詢案例

，

寫科普

，

用科普（公眾號：

王海蓮藥師的咨詢干貨）

用藥咨詢案例及時(shí)總結(jié)

，

并反思改進(jìn)。糖尿病系列藥物整理

，便于用藥咨詢參考及發(fā)給患者自學(xué)。知識整理便于再學(xué)習(xí)為患者制定用藥指導(dǎo)單患者

，男，

75歲，

74kg

，患有高血壓、糖尿病、高脂血癥和食欲減退等,

有磺胺過敏史。檢驗(yàn)報(bào)告單上的肌酐值為

113（

18-104）

，尿酸為588（

155-428）。用藥：

阿司匹林、氯吡格雷、

阿卡波糖、二甲雙胍、非洛地平、

比索洛爾、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、普伐他汀鈉。藥師建議：

1）肌酐清除率為52.26ml/min，

腎功能中度受損2）

阿司匹林與氯吡格雷合用

，可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)3）磺胺過敏者慎用氯沙坦鉀氫氯噻嗪4）氯沙坦氫氯噻嗪可引起尿酸升高

，建議替換降壓藥品種，

盡快進(jìn)行降尿酸治療。5）服用普伐他汀鈉可能引起食欲減退。不幸的是：老人發(fā)生了胃潰瘍和胃出血而住院

，原因是心臟支架術(shù)后雙抗

（阿司匹林+氯吡格雷）

時(shí)間為1年零7個(gè)月

，無人提醒應(yīng)減為1種。

及時(shí)總結(jié)

，并反思改進(jìn)-雙抗時(shí)間過長會引發(fā)胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險(xiǎn)！糖尿病的病因、

并發(fā)癥、

低血糖、

各類糖尿病用藥（二甲雙胍、

磺脲類、

非磺脲類……GLP-1、

胰島素）

整理-糖尿病藥物系列科普她說老伴自從今年3月住院起開始服用埃索美拉唑

，至今已有4個(gè)月時(shí)間,最近發(fā)現(xiàn)乳房疼痛

，腫脹

，外科醫(yī)生看過后說是乳腺增生。藥師建議：泮托拉唑未提示引起乳腺發(fā)育

，建議可以服用泮托拉唑。一

般在停藥1個(gè)月內(nèi)

，患者的乳房壓痛可緩解和乳腺纖維組織可變軟

，數(shù)月

內(nèi)可自行消失?？梢鹉行匀榉堪l(fā)育的藥物有度那雄胺、非那雄胺、利培酮、瑞舒伐他汀、

喹硫平、奧美拉唑、坦索羅辛、奧氮平、

比卡魯胺、戈舍瑞林、亮丙瑞林、舍曲林、埃索美拉唑鎂、

阿立哌唑、多潘立酮等。

知識整理便于再學(xué)習(xí)—有些藥物會引起男性乳房女性化！張愛玲，秦貴軍.藥源性男性乳腺發(fā)育癥[J].藥品評價(jià)，2016,13（3）：13-18國制定用藥指導(dǎo)單醫(yī)療不是治療病人

，

而是關(guān)愛人患者不是物、

數(shù)字或疾病

，

而是在

他生命艱難時(shí)期遇到我們的人。他們會忘記我們說的和做的

，

但永

遠(yuǎn)不會忘記我們讓他們感受到的。

技能提升方法3.溝通

溝通是咨詢的基礎(chǔ)和患者建立信任關(guān)系?微笑、

眼神接觸、

禮貌打招呼?盡可能多提開放式問題?顯示同理心

，

并積極傾聽?適時(shí)復(fù)述問題?用通俗語言講解、

并輔以圖表或者手寫的患教材料?保護(hù)隱私

，避免打擾

分享真實(shí)故事

，

傳遞專業(yè)溫度?一位86歲騎著輪椅車的老爺子

，

幫81歲的腦梗后癱瘓的老伴咨詢用藥。他的老伴近幾個(gè)月來

，尿常規(guī)檢查細(xì)菌數(shù)總是超標(biāo)

，

少則幾百上千

，

多則2萬（正常值0-130）

，尿細(xì)菌培養(yǎng)是大腸埃希菌感染。

醫(yī)生們對尿細(xì)菌超標(biāo)各持己見！?醫(yī)生1：

由于婦女的生理特征

，

無法降低她的“尿細(xì)菌”指數(shù)

，

更何況偏癱病

人

，根本就不要考慮了。?醫(yī)生2：

根本就不用治療

，

因?yàn)椴杉蛞旱臅r(shí)候

，

你就無法確認(rèn)沒有被感染。?醫(yī)生3：

去做一個(gè)“尿動力實(shí)驗(yàn)”吧

，等拿到檢查單注意事項(xiàng)時(shí)

，

注意事項(xiàng)上

寫著“心臟病患者嚴(yán)禁此類實(shí)驗(yàn)”

，

老兩口嚇得目瞪口呆。?醫(yī)生4：

做了幾十次的尿檢細(xì)菌培養(yǎng)

，現(xiàn)在尿樣污染

，

無法再次培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)。?

醫(yī)生5：

可以慢慢調(diào)理一下。

我的建議我請他坐下

，發(fā)現(xiàn)他是一個(gè)人來的

，

身邊也沒有家人陪伴

，

面對醫(yī)院這樣復(fù)

雜的就診環(huán)境和流程

，

對于他真是不容易

，我決定要幫幫他?？催^了他老伴的多張化驗(yàn)單

，包括尿常規(guī)

，尿細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果

，

判

斷他老伴是泌尿道感染。

我看化驗(yàn)單上細(xì)菌培養(yǎng)是大腸埃希菌

，

藥敏結(jié)果上顯

示呋喃妥因是敏感的。老爺子耳聾

，

但他的眼力還不錯(cuò)。

我把想說的話寫在紙條上與他交流。

我寫

下

“牛街路口東北角有個(gè)藥店有呋喃妥因

，

10元錢1瓶”

，

“每日3次

，

每次1

片”

，

“一定要多喝水

，

多排尿”。

我的建議奏效了！過了一周

，

老爺子又帶著新的化驗(yàn)單

，

告訴我尿細(xì)菌數(shù)值下來啦

，

由上次

的11880降到了1000

，我真替他高興。老爺子隔三差五就來找我確認(rèn)

，我就反復(fù)給老爺子解釋

，

每次都把重點(diǎn)內(nèi)

容寫在紙條上交給他。經(jīng)過2個(gè)月的用藥

，

其中又測了多次尿常規(guī)

，尿細(xì)菌值又逐漸降到了830、237、

159、

53、

9.2。他老伴的

“尿細(xì)菌”指標(biāo)正常了。正是寒冬季節(jié)

，他非要帶著老伴一起來給我送錦旗。他不僅送來了錦旗

，還把之前我們溝通的

小紙條一起帶來

，

讓我的單位領(lǐng)導(dǎo)看

，

并詳細(xì)

講述了我為他咨詢的過程。

看到小紙條的剎那

,我都感到驚訝

，

老爺子怎么攢了那么多

，我

自己不經(jīng)意的寫著

，

而他卻如此用心珍視。

送來了錦旗和紙條?老爺子說老伴最近腿腫的厲害

，

怎么辦？我建議他先看看腎科門診

，后住進(jìn)

了腎科病房。?老爺子找到我說老伴可能不行了

，我趕緊陪他去了病房

，看到他老伴瘦弱的

身子在病床上喘著粗氣

，我心里很難受。?我陪他坐在病房樓道的座椅上

，等著從加拿大回國、

正從機(jī)場趕往醫(yī)院的兒

子……孤獨(dú)時(shí)陪伴孤獨(dú)時(shí)陪伴?老爺子告訴我

，他老伴去世了

，我安慰他要保重身體。?他帶著他和老伴的相冊

，他說

，

人走了

，

就我一個(gè)人啦

，

心里挺難受。

我無語

地陪著他。

他拿出老伴的照片

，他說她在向我打招呼呢

，我也示意招招手。?他向我講述了他們的故事

，他駕車載著老太太

，

搭乘高鐵

，

上山東

，

闖山西

，

奔湖北的國內(nèi)游

，還搭乘航班

，來到加拿大

，

眺望大瀑布

，

白求恩的故鄉(xiāng)

，

踏

上遙望美國的彩虹橋。

我都耐心地聽著。

工作體會做有專業(yè)、有溫度的咨詢藥師！4.交流

國際會議發(fā)言1次，2018年第78屆世界藥學(xué)大會題目：中國老年高血壓患者的藥物治療管理模式研究

國際壁報(bào)交流3次，第13屆亞洲臨床藥學(xué)大會、

第75屆和第76屆世界藥學(xué)大會1.用藥咨詢服務(wù)規(guī)范介紹2.用藥咨詢工作流程及案例解析3.用藥咨詢技能提升方法4.用藥咨詢實(shí)踐案例分享案例1：

結(jié)合基礎(chǔ)疾病下的選藥患者

，

男性

，

32歲

，

規(guī)律性上腹痛十年

，

空腹痛

，

夜間

痛

，進(jìn)食后緩解

，加重一周。

胃鏡示十二指腸球潰瘍

，

13c

呼氣實(shí)驗(yàn)幽門螺桿菌陽性

，

既往癲癇病史5年。

應(yīng)采用哪種

方式根除幽門螺桿菌呢？下面給出四種治療方案

，每種方案的用藥療程均為14天。分析：

應(yīng)選方案4。

因?yàn)榱硗?種方案提到了阿莫西林、

左氧氟沙星和甲硝唑

，

這位患者有癲

癇病史5年

，

這三種藥物均有可能誘發(fā)或加重癲癇癥狀。

然而

，

四環(huán)素和呋喃唑酮對癲癇患

者沒有影響

，

因此可以使用。知識點(diǎn)—誘發(fā)癲癇的藥物一.精神神經(jīng)藥1.

抗精神病藥：

氯氮平、

氯丙嗪、

氯普噻噸、

氟哌啶醇。2.

抗抑郁藥：

丁胺苯丙酮、

阿米替林和馬普替林以及米安色林、

5-羥色胺再

攝取抑制劑、

心境穩(wěn)定劑碳酸鋰過量3.

抗癲癇藥物過量使用

，撤藥或停藥過快。4.

鎮(zhèn)靜催眠藥：

地西泮、

勞拉西泮、

阿普唑侖、

喹硫平、

佐匹克隆5.

功能改善藥：

腦苷肌肽、

吡拉西坦、

腦活素、

胞磷膽堿、

多奈哌齊、

卡巴

拉汀6.

中樞興奮藥：

咖啡因知識點(diǎn)—誘發(fā)癲癇的藥物2.抗感染藥：

青霉素、氨芐西林、美洛西林鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢吡肟、亞胺培南、氟喹諾酮類、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、兩性霉素B、萬古霉素、奧硝唑和甲硝唑、異煙肼等。3.麻醉藥及麻醉輔助藥：

氯胺酮、利多卡因、丁卡因、普魯卡因、

曲馬多等。

4.循環(huán)系統(tǒng)藥物：

維拉帕米、美西律

，多巴胺、硝酸甘油、地高辛。5.呼吸系統(tǒng)藥物：

氨茶堿、

噴托維林6.消化系統(tǒng)藥物：

西咪替丁、多潘立酮、

甲氧氯普胺、米索前列醇7.泌尿系統(tǒng)藥物：

去氨加壓素8.解熱鎮(zhèn)痛藥物：

吲哚美辛、保泰松、米格來寧等9.抗腫瘤藥：

多柔比星、

甲氨蝶呤、長春新堿、順鉑、草酸鉑、紫杉醇10.生物制劑和疫苗類：

狂犬病疫苗、

白百破疫苗、麻疹疫苗、天花疫苗、破傷風(fēng)疫苗、流感疫

苗、小兒麻痹丸11.免疫調(diào)節(jié)劑：

環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺、

白介素-1112.激素類：潑尼松、地塞米松、胰島素、

甲狀腺素13.其他：

異丙嗪、

阿司咪唑、氯喹，

乙胺嘧啶、

吡喹酮兩位患者怒沖沖進(jìn)到用藥咨詢室

，

“這兩種藥都一起開了十年

，

為什么今天就不給開了？

”原因是

，

消化科開了埃

索美拉唑

，

可神經(jīng)內(nèi)科電腦死活開不出氯吡格雷

，

醫(yī)院信息

系統(tǒng)提示處方錯(cuò)誤無法打印處方。案例2.用專業(yè)解決

，

促進(jìn)醫(yī)患和諧

藥師回復(fù)?2009年美國FDA曾發(fā)布警告

，

聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑可能會降低氯吡格雷的抗血

小板效果、

進(jìn)而增加患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)

，

并要求氯吡格雷說明書增加

黑框警示。?向患者耐心解釋原因

，埃索美拉唑與奧美拉唑結(jié)構(gòu)相似

，

如果埃索美拉唑與

氯吡格雷合用

，埃索美拉唑會降低氯吡格雷的血藥濃度

，

增加梗塞事件發(fā)生

的風(fēng)險(xiǎn)。

用藥的目的是有效預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)

，

并向其強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持十年的用藥習(xí)慣

也未必是正確的。

最后我向她們推薦可以替代的藥物一泮托拉唑或雷貝拉唑

,他們微笑離開

，避免了醫(yī)患矛盾。案例3.對特殊人群-孕婦

，堵住醫(yī)生疏忽

，避免胎兒

產(chǎn)生意外風(fēng)險(xiǎn)有一位體型偏胖、

年齡三十歲左右的外地女患者

，

手

里拿著三種藥品

，分別是左氧氟沙星注射液、

復(fù)方甘草合

劑、

酚麻美敏。

問孕婦是否能服用？藥師建議：

與臨床醫(yī)生充分溝通后

，

得知醫(yī)生理解有誤

，她認(rèn)為此患者的孩子已是26周（兩歲兩個(gè)月的寶寶）

，

實(shí)際

上該女性是妊娠26周

，

因此協(xié)助患者退藥

，避免了胎兒的

用藥風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)：

左氧氟沙星可引起軟骨損害

，

孕婦和哺乳期禁用。

復(fù)

方甘草合劑含有復(fù)方樟腦酊

，

孕婦及哺乳期是禁用的。

酚麻

美敏孕婦及哺乳期婦女慎用。

藥師回復(fù)案例4.對特殊人群-哺乳期

，

該如何選擇降壓藥？3.利尿劑1.

β受體阻滯劑2.鈣拮抗劑5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?

β受體阻滯劑（拉貝洛爾、

美托洛爾）?

鈣拮抗劑（硝苯地平）?

利尿劑（氫氯噻嗪）?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利、

卡托普利、

貝那普利、

喹那

普利）在用藥時(shí)要注意監(jiān)測孩子的一些表現(xiàn)。哺乳期婦女優(yōu)選的降壓藥案例5.對特殊人群-老年人

，

因藥物相互作用產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)這位60多歲女患者走進(jìn)咨詢室

，

顯得有些抑郁。她說她已服用抗抑郁藥—帕羅西汀2年時(shí)間

，

醫(yī)生還讓

她繼續(xù)服藥。

最近因震顫又被診斷為帕金森病

，

醫(yī)生新

開了抗帕金森藥—司來吉蘭

，這兩種藥能不能一起服用

呢抗帕金森藥—司來吉蘭是一種單胺氧化酶抑制劑

，

可與很多抗抑郁藥

發(fā)生相互作用

，

產(chǎn)生一種致命的風(fēng)險(xiǎn)

，

即5-羥色胺綜合征。

其主要表現(xiàn)包

括

：精神狀態(tài)和行為改變(輕躁狂、

意識混亂、

定向障礙等)；

運(yùn)動功能改

變(肌強(qiáng)直、

震顫、

走路不穩(wěn)等)；

植物神經(jīng)紊亂(發(fā)熱、

頭痛、

出汗、

心動

過速、

呼吸急促、

血壓改變、

瞳孔散大等)。藥師回復(fù)帕羅西汀和司來吉蘭不可以聯(lián)合應(yīng)用

，有引起致命性

風(fēng)險(xiǎn)。

建議找看帕金森病的專科醫(yī)生調(diào)整抗帕金森藥。氟西?。悍魍〉闹委煴仨氃谒緛砑m停藥2周之后再開始。至少應(yīng)在氟西汀停藥5周后方可開始司來吉蘭治療。帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、米氮平、氟哌噻噸美利曲辛：這5種抗抑郁藥的治療必須在司來吉蘭停藥2周之后再開始。至少應(yīng)在這5種抗抑郁藥停藥2周后方可開始司來吉蘭治療。氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛：這3種抗抑郁藥的治療必須在司來吉蘭停藥2周之后再開始。至少應(yīng)在這3種抗抑郁藥停藥至少1周后方可開始司來吉蘭治療。度洛西?。憾嚷逦魍〉闹委煴仨氃谒緛砑m停藥2周之后再開始。至少應(yīng)在度洛西汀停藥至少5天后

方可開始司來吉蘭治療。曲唑酮：若單胺氧化酶抑制劑剛停藥或?qū)⒁c曲唑酮同時(shí)使用

，治療初期需謹(jǐn)慎

，用藥劑量逐漸增

加至達(dá)到最優(yōu)效果。氯米帕明：氯米帕明的治療必須在司來吉蘭停藥2周之后再開始。應(yīng)在氯米帕明停藥多久方可開始

司來吉蘭治療

，藥品說明書中未注明。知識點(diǎn)-抗抑郁藥與司來吉蘭需間隔時(shí)間使用案例6.對特殊人群-老年人

，

藥物引起尿液變色產(chǎn)生擔(dān)憂前段時(shí)間

，一位朋友為老人咨詢哪種藥物可以治療糖尿病神經(jīng)性病變

，我向

她推薦了依帕司他

，

并讓她轉(zhuǎn)告老人

，每日3次

，每次50mg(1片)

，

需飯前服用。我：

服用依帕司他后會使尿液變色。

說明書注意事項(xiàng)上寫到：

服用后尿液可能出

現(xiàn)褐紅色為正常現(xiàn)象。朋友

：把和醫(yī)生的溝通截圖發(fā)來

，

醫(yī)生【讓他來化驗(yàn)是否為血尿？是否還吃別的

帶色素的藥物或食物？

】

，

朋友【好的

，謝謝】

。朋友

：老人【服了依帕司他后尿色變得好可怕】

，

朋友【??！

快停了！！！】我：寫了條微信發(fā)給朋友

，讓她幫助轉(zhuǎn)達(dá)?！疚沂且幻帋?，

聽說您服用依帕司他之

后，

出現(xiàn)了尿液變成紅褐色的情況

，想問一下您

，您是只服用一次這個(gè)藥物嗎？經(jīng)過

化驗(yàn)后確認(rèn)不是血尿

，您后來又再次服用藥了嗎？現(xiàn)在尿液還是紅褐色嗎？

】

，朋友轉(zhuǎn)發(fā)后又把老人的電話給了我。老人告訴我

，服藥第1次就出現(xiàn)了尿液變紅色

，服藥兩三天后越用藥越緊張

，這才趕緊

咨詢。我說如果是我

，我也會挺緊張

，生怕出了大問題

，我應(yīng)該提早告訴您

，服藥后

尿液會變色

，您就不會擔(dān)心了。他說停藥2天后尿液就恢復(fù)正常

，現(xiàn)在既然確診不是血

尿又開始放心服藥了。他還做了個(gè)小實(shí)驗(yàn)

，他把藥片放在水中也會變紅色。朋友：

2小時(shí)后

，再次發(fā)來老人的尿檢測結(jié)果

，未檢出鏡檢紅細(xì)胞

，也就是沒有血尿，

尿液變色是藥物原因。朋友說，

咱們也長見識了！我：讓老人到醫(yī)院來查查吧

，排查一下是藥物還是疾病原因。藥師回復(fù)

知識點(diǎn)-引起尿液變色的藥物某些藥品由于原料、生產(chǎn)工藝等原因

，其自身或體內(nèi)代謝產(chǎn)物能夠引起尿液顏色的改變。?抗菌藥物：

利福平可使尿液甚至汗液都呈橙紅色；

甲硝唑、

替硝唑可使尿液色澤加深；

米諾環(huán)素可引起黃棕

色/深褐色、

綠色或藍(lán)色尿；

亞胺培南西司他丁可使尿液顏色變化

，尤其兒童用藥時(shí)可出現(xiàn)非血性紅色尿；柳氮磺吡啶可使尿液呈橘紅色。?維生素：

維生素B2（核黃素）

和復(fù)合維生素

，

服用后可使尿液變深黃色。

羥鈷胺本身呈深紅色

，

可引起皮膚

、尿液及其他體液呈現(xiàn)紅色。?治療帕金森氏癥藥：

左旋多巴、

多巴絲肼會使尿液變紅

，

靜置后尿液可變暗黑色。?

糖尿病神經(jīng)性病變治療藥：

依帕司他可使尿液變褐紅色。?抗凝藥：

華法林

，

當(dāng)堿性尿液者服藥期間

，尿液可呈紅色至橘紅色

，

當(dāng)酸化尿液至pH值小于4時(shí)

，顏色可消

失。?抗腫瘤藥：

多柔比星、

表柔比星、

柔紅霉素及伊達(dá)比星

，

用藥后1-2天內(nèi)可出現(xiàn)紅色尿

，一般在2日后消失。?含色素的中藥：

紅花、

代赭石、

番瀉葉、

大黃、

黃連素等

，他們可使尿液呈深黃色甚至棕色。?……服藥后尿液變色應(yīng)該怎么辦？當(dāng)尿液顏色改變的同時(shí)

，還伴有發(fā)熱、腹痛或其他癥狀時(shí)

，就要盡快去醫(yī)院檢查以免貽

誤病情。如果停藥兩三天

，尿液顏色恢復(fù)正常

，即是藥物引起。案例7.對特殊人群-兒童

，

接種疫苗后家長護(hù)理不當(dāng)寶寶打卡介苗的地方化膿了

，

化膿的地方破了

，

寶

寶的媽媽用酒精棉簽把膿擠壓出來消毒了

，后來知道不

能用酒精消毒

，

請問會有什么后果嗎？

藥師回復(fù)卡介苗是減毒活疫苗

，

由毒力減弱的病原體組成

，

接種疫苗后

，

病原在體

內(nèi)復(fù)制

，

使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

酒精消毒會殺滅病原體

，會影響接種效果。

因

此不能用酒精、

碘酒等消毒潰瘍處。

如果已經(jīng)用了

，等接種后3-4個(gè)月做一個(gè)結(jié)

核菌素試驗(yàn)（

PPD）

皮試。

PPD皮試需要48-72小時(shí)觀察結(jié)果。

如果結(jié)果是陰性

,表示接種不成功

，則需要補(bǔ)種卡介苗。接種卡介苗后常常會出現(xiàn)皮膚局部反應(yīng)。在接種卡介苗后2-3周內(nèi)

，多達(dá)95%受種者的接種部位會出現(xiàn)局部反應(yīng)

，其特征為形成藍(lán)紅色膿皰

，并伴隨疼痛、腫脹和發(fā)紅。一般不需處理

，但要注意局

部清潔，

防止繼發(fā)感染。約70%受種者的接種部位會出現(xiàn)潰瘍伴分泌物

，約75%受種者會出現(xiàn)肌痛

。大約6周后

，膿皰破潰

，形成一個(gè)直徑約5mm的皮損。皮損通常會在3個(gè)月內(nèi)愈合并在穿刺部位遺留永久性瘢痕

，這是接種卡介苗后的正常反應(yīng)。若局部膿腫和潰瘍直徑超過10mm及長期不愈(大于

12周)

，應(yīng)及時(shí)診治。何時(shí)接種卡介苗呢？在《新生兒期疫苗接種及相關(guān)問題建議》中指出

，接種時(shí)間為：-對胎齡≥37周且出生體重≥2500g的新生兒出生24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行卡介苗接種；-未接種卡介苗的早產(chǎn)兒在出生3個(gè)月內(nèi)滿足校正胎齡和體重要求后可直接進(jìn)行接種；-3月齡—3歲兒童結(jié)核菌素純蛋白衍生物或卡介菌蛋白衍生物試驗(yàn)陰性者

，應(yīng)予補(bǔ)種；-

≥4歲兒童不予補(bǔ)種。

接種卡介苗安全嗎？案例8.為外籍患者優(yōu)選替換用藥外籍患者家屬

，

其弟弟患有原發(fā)性震顫

，

已在國

外醫(yī)院確診。

醫(yī)生開具了撲米酮

，

可哪里也買不到。

來到我院咨詢是否有撲米酮這種藥？根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)

，

除了撲米酮

，我提示阿羅洛爾也可以治療此病。

我又上

網(wǎng)查文獻(xiàn)

，

查到我院功能神經(jīng)外科的專家和UpToDate寫的有關(guān)原發(fā)性震顫

的疾病特征和藥物治療的文章

，

其中提到一線治療藥物包括普萘洛爾、

阿羅

洛爾和撲米酮

，進(jìn)一步證實(shí)了我的判斷。

我院只有阿羅洛爾

，我提示他在用

藥期間要注意監(jiān)護(hù)患者的血壓和心率

，避免降得太低

，先從每日半片開始

，

小劑量服用

，

并為他打印了這篇原發(fā)性震顫的文章。

藥師回復(fù)?我查詢了北京市屬醫(yī)院采購平臺上沒有撲米酮這種藥。之后

，我又陪著他到掛號室協(xié)助他建卡掛號。英文感謝信I

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，

王海蓮女士盡最大努力幫助我找到恰當(dāng)?shù)乃幬?/p>

，每一步都告訴所有的

細(xì)節(jié)

，

非常負(fù)責(zé)任

，試圖找到解決辦法。

不僅對我

，

而且對每一個(gè)到她辦公室來

的人

，她都是非常友善的回應(yīng)和幫助

，

直到他們清楚和滿意。

這是我在等待解決

問題時(shí)看到的。

還有一些老人一個(gè)接一個(gè)地受到了很好的照顧

，

當(dāng)他們離開辦公

室的時(shí)候都很感謝她。

我很感激她。

如果有這樣的員工為我工作或與我共事

，我

會感到非常自豪。????案例9.為癌痛患者優(yōu)選鎮(zhèn)痛藥患者

，

男

，

60歲

，腫瘤術(shù)后1年多發(fā)生骨轉(zhuǎn)移

,

因疼痛難忍去某中醫(yī)醫(yī)院就診

，

醫(yī)生建議使用芬

太尼貼膜緩解疼痛。

因那家醫(yī)院無貨

，

就來到用藥

咨詢室

，

咨詢我院有芬太尼貼膜嗎？

藥師回復(fù)芬太尼是外用貼劑

，不利于藥物劑量調(diào)整

，不是癌痛患者首選藥物劑

型。只有當(dāng)無法耐受口服鎮(zhèn)痛藥的副作用

，

或者無法吞咽時(shí)才適宜使用外

用貼劑。

因此

，

可以先首選口服阿片類鎮(zhèn)痛藥

，

如嗎啡或羥考酮緩釋片。服藥后有可能造成便秘、

惡心、

嘔吐等不適癥狀

，

可以服用緩瀉藥（麻仁

潤腸丸、

乳果糖等）

，外用開塞露緩解便秘癥狀

，

以及口服多潘立酮、

甲

氧氯普胺等抑制嘔吐。

口服鎮(zhèn)痛藥一定要按時(shí)服用

，您不必?fù)?dān)心成癮。?白巖松的演講：評判一位好醫(yī)生時(shí)

，一定是強(qiáng)調(diào)其精湛醫(yī)術(shù)的同時(shí)還具有一顆醫(yī)者仁心。

歸根到底，

醫(yī)生醫(yī)治的是“心”。患者求醫(yī)求的是“希望”

!最高明的醫(yī)術(shù)是能夠給患者開出一

劑“希望藥方”?！?/p>

自2012年為我近九十歲的老母親辦理紅藥方的“奧施康定”

，遇到你

，使我

感到溫暖和依靠

……每一次的耐心核對、認(rèn)真講解

，使我對這種藥如何更準(zhǔn)確更有效地發(fā)揮作用有了深刻的了解。使我老媽最大限度減輕了痛苦。不僅是你深厚的

知識特別是你關(guān)愛的眼神

，溫柔的語氣

，耐心的講解都給我留下了難忘的記憶。我每次從宣武醫(yī)院拿完藥回去的路上

，都感到心情舒暢

，這是很難得的一種感受

。

”一位癌痛患者家屬的感謝信案例10.用藥教育-哮喘患者不規(guī)范治療當(dāng)我發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)一位處方診斷為哮喘的患者要取6盒

萬托林

，

3盒噻托溴胺。

我首先看一眼萬托林的有效期，離藥品失效還有10個(gè)月

，我立即問患者

，這么多萬托林你

用的完嗎？他說用的完

，

每隔兩小時(shí)就要噴一次。

我心里

有些納悶

，

怎么可能用這么多

，我把這張?zhí)幏脚牧苏掌?。藥師追蹤利用我院信息系統(tǒng)查到

，

該患者每次都取萬托林和噻托溴胺

，

7個(gè)月共取了

42盒萬托林和32盒噻托溴銨。

我對這個(gè)患者用藥安全及哮喘是否控制產(chǎn)生更大

的疑慮。我查詢到了患者的聯(lián)系電話

，他的老伴說他是哮喘

，

而且還是醫(yī)務(wù)人員

，

每

天都需要使用萬托林

，

每隔幾小時(shí)噴一次。

我告訴她

，

每天都需要使用萬托林

，

說明哮喘控制狀況不佳

，

希望他盡快到呼吸科檢查并咨詢哮喘用藥方案。

長期使

用萬托林氣霧劑

，

患者有可能會發(fā)生震顫和心動過速的不良反應(yīng)

，表明哮喘癥狀

進(jìn)一步惡化。案例11.辟謠-揭開阿司匹林和他汀的真相王藥師

，您好

，發(fā)去兩篇文章

“阿司匹林走下神壇”

和

“他汀類藥物會加快衰老”

，

閱后不知您有何想法或建

議。我心臟冠脈嚴(yán)重狹窄

，

80%

，

吃他汀和阿司匹林已四

年

，低密度脂蛋白降到了1.59

，

身體感覺還不錯(cuò)。

按上述

文章所論

，

吃他汀和阿司匹林都是錯(cuò)誤的

，您是專家

，

想

聽聽您怎么看？謝謝您！

藥師回復(fù)作為一名藥師

，有責(zé)任告訴你真相。阿司匹林通過抗血小板聚集作用

，從而防止血栓形成

，在防治動脈粥樣硬

化性心血管疾?。ˋSCVD）

中占有非常重要的地位。

血脂異常尤其是低密度

脂蛋白（

LDL-C）

升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。

多項(xiàng)大規(guī)模臨床試

驗(yàn)結(jié)果一致顯示

，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血

管事件（包括心肌梗死、

冠心病死亡和缺血性卒中等）

危險(xiǎn)。

他汀類已成為防

治這類疾病最為重要的藥物。

對于你心臟冠脈嚴(yán)重狹窄

，有必要服用阿司匹林

和他汀降脂藥

，

而且你的血脂控制已達(dá)標(biāo)。

請不要猶豫

，不要聽信網(wǎng)上傳聞，一定要堅(jiān)持服用這兩種藥物。患者：王藥師

，看到您的回復(fù)

，我很欣慰！案例12.辟謠-多潘立酮還能用嗎？有患者發(fā)我一篇文章

“這個(gè)藥在美國是非法藥物

，

中

國人居然把它當(dāng)成常備藥”后

，

給我留言：“多潘立酮還

能用嗎？

”之后

，

又有患者在公眾號上問我

“多潘立酮

，是被禁

了嗎

，還能用嗎？

”?多潘立酮是促胃腸動力藥

，

主要用于消化不良、

腹脹、

噯氣、

惡心、

嘔吐、

腹部脹痛。?自2012年至2020以年

，來自澳大利亞、

歐盟、

加拿大、

中國、

英國都在圍

繞多潘立酮可能增加嚴(yán)重的室性心律失常發(fā)出用藥安全警示信息

，

并制定減

少用藥風(fēng)險(xiǎn)的舉措

，

如修改說明書、

限制適應(yīng)癥、

使用人群、

使用劑量和縮

短用藥療程等。

多潘立酮的用藥安全信息如何能避免因?yàn)槎嗯肆⑼l(fā)嚴(yán)重的室性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)？?第一

，對于年齡≥12歲且體重≥35kg的成人和青少年

，

多潘立酮應(yīng)每日3次

，每次10mg

，

24小時(shí)內(nèi)推薦的最

大劑量為30mg（

3片）

。應(yīng)以最低有效劑量使用多潘立酮

，給藥時(shí)間盡可能短

，最長治療持續(xù)時(shí)間通常不應(yīng)

超過1周。?第二

，多潘立酮禁止與酮康唑口服制劑、

紅霉素或其他可能會延長QT間期的CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑（例如：

氟康唑、

伏立康唑、

克拉霉素、

胺碘酮、

泰利霉素）

合用。?第三

，禁用于下列患者：-中重度肝損傷患者-禁用于12歲以下或體重不足35kg的兒童-已知心臟傳導(dǎo)間期延長（特別是QT間期延長）

的患者-基礎(chǔ)心臟疾病如充血性心力衰竭的患者-嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者-與延長QT間期的藥物聯(lián)用-與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑聯(lián)合給藥（無論其QT延長效果如何）-催乳素釋放型垂體瘤患者-胃腸道出血

，機(jī)械性梗阻或穿孔的患者案例13.用藥期間注意事項(xiàng)—與他達(dá)拉非的配伍禁忌提示性功能有勃起障礙了

，

醫(yī)院診斷了！

醫(yī)生叫服用他達(dá)

拉非

，

而我心臟上有支架！

我現(xiàn)在服用的藥物有

：瑞舒伐

他汀、

美托洛爾、

厄貝沙坦、

氯吡格雷及阿司匹林！

想問

一下：

我是否可服用他達(dá)拉非？急盼！

藥師回復(fù)如果

“在最近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗、

不穩(wěn)定心絞痛

，在性生活中發(fā)生過心絞

痛者

，

2級以上心衰、

半年內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)”

，是禁用他達(dá)拉非的。

如果沒有這些

癥狀

，

即使有心臟支架

，

也是可以服用他達(dá)拉非的。

性生活會給心臟病患者帶來

潛在的心臟風(fēng)險(xiǎn)。你正在服用的五種藥物中

，不會與他達(dá)拉非產(chǎn)生藥物相互作用

，

無配伍禁忌

。有必要提示一下

，

當(dāng)你在服用他達(dá)拉非時(shí)

，是不可以同時(shí)服用硝酸酯類藥物的

,這是最嚴(yán)重的配伍禁忌

，有可能引起心臟猝死。硝酸酯類藥物包括

：硝酸甘油、

單硝酸異山梨酯、

硝酸異山梨酯等。

硝酸酯

類不可與改善勃起功能障礙的藥物他達(dá)拉非、

西地那非、

伐地那非同時(shí)服用。?美國心臟病學(xué)院/美國心臟聯(lián)合會指南建議

，在服用西地那非至少24小時(shí)

，他

達(dá)拉非至少48小時(shí)后

，

才允許使用硝酸酯類藥物

，禁止合用。?在我國《冠心病合理用藥指南》

中提示

，

使用西地那非和伐地那非24小時(shí)內(nèi)

,使用他達(dá)拉非48小時(shí)內(nèi)

，不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物

，

以避免引起

低血壓

，

甚至危及生命。知識點(diǎn)案例14.用藥后的就診注意事項(xiàng)-拔牙患者

，

女

，

60歲

，她向我訴說了最近看牙的遭遇。

她因

骨質(zhì)疏松癥曾經(jīng)服用阿侖膦酸鈉6年時(shí)間

，

目前已停藥3年。

最近口腔中最后面的一顆槽牙裂了一條縫

，還有些疼痛。

她

想到口腔醫(yī)院把壞牙拔掉。

可是口腔科診室外墻上卻貼著通

知

，

內(nèi)容大致是這樣

：凡是用過這些藥物

“阿侖膦酸鈉、

唑

來膦酸、

帕米膦酸二鈉”的患者

，不可以拔牙。

可想而知，她向醫(yī)生講述她用藥的經(jīng)歷后

，

醫(yī)生沒有為她拔牙

，令她非

常苦惱！

這是為什么？?阿侖膦酸鈉在內(nèi)的雙膦酸鹽類藥物

，有可能會引起下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道。在國外和我國藥監(jiān)部門早在2年前就提示了用藥風(fēng)險(xiǎn)

，并修改藥品說明書增加風(fēng)險(xiǎn)提示語。根據(jù)我國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)（建議暫停雙膦酸鹽治療3～6個(gè)月后

，再實(shí)施口腔手術(shù)）和美國口腔和頜面外科醫(yī)生協(xié)會的指南（在進(jìn)行牙科手術(shù)之前應(yīng)停用雙膦酸鹽2個(gè)月）

，對于這位女士是可以拔

牙的。歐盟提出控制雙膦酸鹽藥物導(dǎo)致下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)最小化措施：在接受雙膦酸鹽藥物治療前

，

如果有下列情況

，請告知醫(yī)生、藥師或護(hù)士：有任何口腔或牙齒問題

，如牙齒不健康、牙齦疾

病

，或計(jì)劃拔牙；未接受常規(guī)牙科護(hù)理

，或很長時(shí)間未接受牙科檢查；

吸煙（因?yàn)檫@可能會增加牙齒問題的風(fēng)險(xiǎn)）

；既往接受雙膦酸鹽類藥物治療（用于治療或預(yù)防骨?。?/p>

；正在服用皮質(zhì)類固醇類藥物（如潑尼松龍或地塞米松）

；患有癌癥。藥師回復(fù)案例15.國外保健品-看不懂

，

不會用金大爺

，

87歲

，

女兒從國外寄來保健品

，

說對骨質(zhì)疏松有好處

，

咨詢?nèi)绾畏茫?/p>

李先生

，

正在服用華法林

，

聽人說有改善心情的保健品,

這種藥能服用嗎？

藥師發(fā)現(xiàn)金大爺：

重復(fù)用藥、

過期藥第一個(gè)藥瓶中是鈣和維生素D復(fù)方制劑

，每片含有鈣500mg

、維生素D

1000U

，是咀嚼片

，每日1次

，每次2片。第二個(gè)藥

瓶是維生素D3

，每片5000U

，每日1次

，每次1片。第三個(gè)藥瓶

氨基葡萄糖和軟骨素的復(fù)方制劑

，每日3粒，

隨餐服用

，失效期

是2017年6月。李先生：藥物合用產(chǎn)生出血風(fēng)險(xiǎn)綠色藥瓶中是圣約翰草提取物

，是抗抑郁焦慮藥?？赡軙箍鼓幦A

法林的抗凝作用減弱

，治療效果下降，

因此正在服用華法林的患者不建議服用此藥。一定要服用此藥時(shí)需要調(diào)整華法林的用量。

為什么國外保健品使用中會出現(xiàn)這么多用藥問題？因?yàn)樽x不懂國外保健品標(biāo)簽

，

缺乏專業(yè)藥師指導(dǎo)！Dietary

supplement

，

膳食補(bǔ)充劑

Herbal

supplement

，

草藥補(bǔ)充劑藥品名稱?

Calcium

with

D3:鈣和維生素D3的復(fù)方制劑?

Joint

Soother：

關(guān)節(jié)舒?

Stool

Softener：

大便軟化劑?Fish

Oil：