慢病管理個(gè)人工作總結(jié)范文(3篇)

第慢病管理個(gè)人工作總結(jié)范文(通用3篇)

第一篇:慢病管理個(gè)人工作總結(jié)20xx年田二河衛(wèi)生院的慢病管理工作在醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各個(gè)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)的共同努力下，按照慢病工作管理?xiàng)l例開(kāi)展了轄區(qū)內(nèi)的慢病管理工作，規(guī)范化建檔規(guī)范化管理等各項(xiàng)工作并取得一定的成績(jī)。

現(xiàn)將慢病管理工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

定期召開(kāi)本轄區(qū)慢病工作領(lǐng)導(dǎo)小組例會(huì)，討論慢病管理規(guī)劃和方案，和衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人溝通，對(duì)階段性的工作進(jìn)行細(xì)致安排，爭(zhēng)取到轄區(qū)廣大村民的支持，使工作得以順利完成。

二、網(wǎng)絡(luò)管理責(zé)任到人

設(shè)立了專(zhuān)職慢病管理人員，責(zé)任到人，成立慢病管理組，形成實(shí)效可行的工作網(wǎng)絡(luò)圖，各個(gè)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)為具體工作人員，管理組負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

三、舉辦鄉(xiāng)醫(yī)慢病知識(shí)培訓(xùn)提高鄉(xiāng)醫(yī)慢病服務(wù)管理知識(shí)

定期舉辦鄉(xiāng)醫(yī)慢病管理知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)轄區(qū)的疾病高發(fā)特點(diǎn)，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的知識(shí)講座。

四、加強(qiáng)宣傳力度開(kāi)展健康咨詢(xún)

每月定期開(kāi)展慢病、健康教育宣傳、咨詢(xún)活動(dòng)。利用醫(yī)學(xué)人力資源，發(fā)揮各自的特長(zhǎng)，并根據(jù)每個(gè)人的特點(diǎn)開(kāi)展專(zhuān)題咨詢(xún)活動(dòng)，義務(wù)為居民測(cè)量血壓。截至到12月份共組織咨詢(xún)活動(dòng)11次，受益人數(shù)達(dá)660人次，發(fā)放宣傳材料3000余份，受到良好效果。

五、建立健康檔案實(shí)施系統(tǒng)化管理

按照慢病管理的細(xì)則和條例，在各個(gè)村組規(guī)范化建立了高血壓、糖尿病服務(wù)對(duì)象的詳實(shí)資料，并要求鄉(xiāng)醫(yī)定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，管理小組對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)定期進(jìn)行督導(dǎo)。目前我們已經(jīng)建立高血壓1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率達(dá)到98%，有效管理率98%，規(guī)范化管理率95%。

六、開(kāi)展慢病宣教及監(jiān)測(cè)工作

開(kāi)展以高血壓、糖尿病為主的慢病監(jiān)測(cè)工作，對(duì)高危人群通過(guò)發(fā)放宣傳資料、講座等進(jìn)行防病宣傳，并對(duì)其采取強(qiáng)化的非藥物和藥物治療的宣傳和督導(dǎo)工作。

七、全年慢病工作情況總結(jié)

(一)高血壓隨訪(fǎng)情況：

1、我鎮(zhèn)目前高血壓患者為2995人(*詳見(jiàn)高血壓患者花名冊(cè))，實(shí)際隨訪(fǎng)7468人次，其中上門(mén)隨訪(fǎng)4116人次，電話(huà)隨訪(fǎng)18人次，門(mén)診就診隨訪(fǎng)3334人次。上半年隨訪(fǎng)率為79.6%?；厥辗?wù)券7452張。

2、上半年隨訪(fǎng)的患者中20xx人血壓控制穩(wěn)定，維持藥物治療不變;972人血壓控制不滿(mǎn)意，已更換藥物。

3、新發(fā)現(xiàn)1256人患高血壓，已納入慢性病管理。

4、20xx年上半年相較與20xx年，高血壓患病情況有所下降。

(二)糖尿病隨訪(fǎng)情況：

1、目前我鎮(zhèn)糖尿病患者279人(*詳見(jiàn)高血壓患者花名冊(cè))，實(shí)際隨訪(fǎng)875人次，其中上門(mén)隨訪(fǎng)513人次，電話(huà)隨訪(fǎng)2人，門(mén)診就診隨訪(fǎng)360人。隨訪(fǎng)率為93.3%?；厥辗?wù)券873張。

2、本季度隨訪(fǎng)的患者中236人血糖控制穩(wěn)定，維持藥物治療不變;43人血糖控制不滿(mǎn)意，已更換藥物。

3、新發(fā)現(xiàn)97人患糖尿病，已納入慢性病管理。

4、20xx年上半年相較與20xx年，糖尿病患病情況有所下降。

第二篇:慢病管理個(gè)人工作總結(jié)一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率達(dá)到90%以上。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度。對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出。

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的`健康指導(dǎo)和干預(yù)。

（1）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

（2）高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù).

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

6、基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

（2）在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

（3）在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估。

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

2、效果評(píng)估。

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

第三篇:慢病管理個(gè)人工作總結(jié)根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類(lèi)人群登記管理率達(dá)到60％。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)19個(gè)行政村，17個(gè)村衛(wèi)生室。

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，

（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。

2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪(fǎng)管理，提高規(guī)范管理率和控制率。

5、對(duì)高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥，飲食，運(yùn)動(dòng)，心理等給與健康指導(dǎo)。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記，建檔工作。

6、加強(qiáng)健康教育，定期開(kāi)展高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對(duì)轄區(qū)開(kāi)展一次高血壓，糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識(shí)。

7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

8、村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓，糖尿病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫(xiě)，每季度按時(shí)錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪(fǎng)管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間