2023大出血急救的護理專家共識

2023大出血急救的護理專家共識（全文）

出血是一種臨床常見癥候群，也是臨床上導(dǎo)致死亡的常見原因。致命

性大出血一般指：①出血量大，可造成嚴(yán)重低血壓或休克，甚至死亡，

需要緊急救治的出血[2,3,7];②出血量少，但在部位特殊，可致

殘或危及生命的出血，如顱腦出血、心臟壓塞等。本共識主要針對前

一種情況進行論述。

隨著近年介人技術(shù)在我國飛速發(fā)展，傳統(tǒng)出血疾病救治體系已發(fā)生改

變。針對出血和出血相關(guān)性疾病救治，國內(nèi)學(xué)者提出并開展了"出血中

心”建設(shè)，以介入醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科聯(lián)合檢驗科、放射科、創(chuàng)傷外科、

血管外科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)/外科等相關(guān)學(xué)科團隊，開啟了"快

速、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、協(xié)作、高效"的出血急救新模式。介入醫(yī)學(xué)在出血疾

病多學(xué)科臨床急救過程中起到了關(guān)鍵性樞紐作用，它對大部分致命性

大出血患者能第一時間明確出血部位，第一時間精準(zhǔn)控制出血，使得

很多過去不可控或難治的致命性大出血變成可控、可治，并通過阻斷

急性大量失血引起的連鎖惡化效應(yīng)穩(wěn)定循環(huán)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，

贏得救治時間。

出血急救新模式構(gòu)建，對護理實踐提出了更高要求。在此背景下，中

國研究型醫(yī)院學(xué)會出血專業(yè)委員會出血護理專家委員會和中國出血中

心聯(lián)盟牽頭組織國內(nèi)相關(guān)護理專家特撰寫本共識，旨在為各地區(qū)醫(yī)療

機構(gòu)對致命性大出血的急救護理管理提供指導(dǎo)和參考。

1.臨床常見大出血類型及主要致命原因

1.1創(chuàng)傷性大出血

主要死因為失血性休克、急性腎損傷，以及由凝血功能障礙、代謝性

酸中毒與低體溫共同構(gòu)成的“死亡三角"[7-8]。

1.2非創(chuàng)傷性大出血

消化道出血：當(dāng)出血量達循環(huán)血容量30%以上，可因失血性休克引起

死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多臟器功能衰竭而死亡。

呼吸道出血：成人一次咯血量＞300mL或24h＞500mL為大咯血，

主要死因為窒息、失血性休克及雙肺淹溺[10-11]

圍產(chǎn)期出血：產(chǎn)后大出血指24h內(nèi)陰道分娩失血量＞500mL,剖宮產(chǎn)

分娩失血量＞1000mL[12]；妊娠晚期大出血常見于胎盤早剝、前

置胎盤等。死因以失血性休克、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血為主

動脈瘤或血管畸形破裂出血：如主動脈夾層、腹主動脈瘤、內(nèi)臟動脈

瘤等，常因血管破裂所致大量出血。

此外，以下情況也有可能導(dǎo)致大出血而危及生命：①腫瘤破潰，如肝

癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌

入氣管造成窒息。②圍術(shù)期出血，如經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血、介入術(shù)后股

動脈穿刺部位出血、各種外科大手術(shù)術(shù)后出血等。③凝血功能障礙出

血，如血友病、嚴(yán)重肝病，或抗凝抗聚藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)萚15-16]

2.緊急護理評估

2.1一般情況("CAV”評估項目)

意識(consciousness,C):正常為神志清楚，意識障礙從輕到重可

分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代償期患者意識清楚，

伴有痛苦表情、煩躁；失代償期可出現(xiàn)表情淡漠，嚴(yán)重時意識模糊，

甚至昏迷。對意識不清者或懷疑顱腦病變者進一步觀察雙側(cè)瞳孔直徑

大小，是否等大、等圓，對光反射是否靈敏。

氣道(airway;A)：評估氣道是否通暢，有無室息征象；評估呼吸頻

率、節(jié)律、深度、形態(tài)，血氧飽和度(Sp02)0

生命體征(vitalsigns,V):大出血時，患者心率增快常早于血壓下

降。心率加快、收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、脈壓差

縮小、脈搏細速、呼吸淺快、體溫過低，提示低血容量性休克。疼痛

已被WHO列為第5大生命體征，應(yīng)評估是否伴隨疼痛及其部位、性

質(zhì)、程度和持續(xù)時間。

2.2周圍循環(huán)("SUC”評估項目)

皮膚(skin,S):皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色蒼白或發(fā)絹，皮膚濕

冷，多提示有效循環(huán)血容量不足(毛細血管再充盈時間＞2~38,提示

循環(huán)功能障礙。

尿量(urinevolume,U):是反映組織灌注情況有效而簡便的定量

指標(biāo)，尿量＜25mL/h提示有效循環(huán)血容量不足。

中心靜脈壓(centralvenouspressure,C):是評估血容量和右心

功能的重要指標(biāo)，有條件時予以動態(tài)評估。中心靜脈壓＜5cmH,0提

示有效循環(huán)血容量不足，＞12cmH,?；虺掷m(xù)升高而外周動脈壓正常

或偏低表明心功能不全口9-20]

2.3出血情況（"SAC”評估項目）

出血部位（site,S）:結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)初步判斷出血部位。

出血量（amount,A）:①顯性失血-評估肉眼所見出血量，包括患

方陳述和醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場觀察到的出血情況。②血常規(guī)一血紅蛋白每下

降10g/L,出血量約為400mL[21];血細胞比容在出血前后差值大

于6，提示出血量＞500mL[22]。③休克指數(shù)一能反映機體有效血容量

變化，等于脈率/收縮壓，正常為0.58[23]0休克指數(shù)為1時，失

血量為800-1200mL;＞1時，失血量為1200-2000mL;＞2時，

預(yù)計失血量大于2000mL[24]。④全身癥狀-出血量＜400＞800mL,可

出現(xiàn)表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏增快、收縮壓下降、少尿

等；出血量＞1600mL,可出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷、脈搏細速或摸不清、

收縮壓在70mmHg以下或測不出，少尿或無尿[17]。⑤特征性癥狀-

如消化道出血，胃內(nèi)積血達250-300mL可出現(xiàn)嘔血，出血量＞60mL

可出現(xiàn)黑便，出血量570mL則類便潛血試驗陽性；胸腔出血，胸腔

積血＞500mL可感到胸悶、氣短、呼吸困難）；腹腔出血，腹腔積血

500-1000mL,患者中度腹脹，查體腹部對稱性隆起，移動性濁音陰

性或陽性，而腹腔積血＞1000mL,患者腹脹明顯，腹部膨隆甚至臍疝

形成，移動性濁音陽性[26]o

出血性質(zhì)（character,C）:檢查有無明顯外傷及顯性出血，觀察出

血的顏色和性狀，判斷是動脈還是靜脈性出血；檢查皮膚黏膜有無瘀

點、瘀斑，有無傷口滲血或皮下血腫；觀察引流液的量、顏色和性狀，

有無黑便、腹膜刺激征等。

2.4危險分級

英國國家早期預(yù)警評分（nationalearlywarningscore,NEWS）（表

1）是一種早期標(biāo)準(zhǔn)化評估患者病情的工具（27-28）,對急診住院患

者評估有較強效能［29］。

研究顯示，NEWS與改良早期預(yù)警評分（modifiedearlywarning

score,MEWS）相比，可更準(zhǔn)確、有效地預(yù)測急診患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

NEWS總分20分，評分越高病情越嚴(yán)重。按分值可依次分為低風(fēng)險、

中度風(fēng)險和高風(fēng)險。可根據(jù)風(fēng)險級別，確定臨床應(yīng)對程序［31-32］（表

2）0

表1NEWS評分

評分

參數(shù)-

3210123

呼吸頰率/（次/min）W89-1112-2021-24225

SpO/%C9192?9394?95296--

瀏SpOj時是否K/?是-否-

心率/（次/min）近4041-5051?9091~110111~1302131

收算壓/mmHg，W9091~100101710“1219-2220

體溫/第<35.035.1~36.036.1-38.038.1-39.1>39.1

.意識A-V/P/U

11mm?g-O.133kPa；A：意識清醒；V：對聲音有反應(yīng)；P：對勢需有反應(yīng)；U：無反應(yīng)

表2NEWS分值對應(yīng)監(jiān)測膝率和幅床應(yīng)對程序

NEWS5m危險分畿監(jiān)測頻率應(yīng)時程序

0低風(fēng)險1次/I2h繼埃對患者迸行NEWS監(jiān)測

1?4分低風(fēng)險1次/4~6h通知責(zé)任護士對患者遂行病情評估并決定是否提高越測族率和護理等級

5?6分或任一項評分為3分中度風(fēng)隧1次布護士應(yīng)章息通知醫(yī)舜對息者進行病情評估,可根據(jù)評估情況決定是否增加監(jiān)

護設(shè)蓄

27分高鳳險應(yīng)對患者進行持續(xù)心測護士應(yīng)立即通知離年資密師進行案急評估.評估后可考慮鋸升護理級別或轉(zhuǎn)

AICU

2.5啟動多學(xué)科團隊協(xié)作急救綠色通道

患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風(fēng)險時，應(yīng)迅速

采取急救措施，立即啟動多學(xué)科團隊協(xié)作（multipledisciplinaryteam,

MDT）急救綠色通道，協(xié)助醫(yī)師通知介入專科和其他相關(guān)?？漆t(yī)師急

會診（10min內(nèi)到位）［33-34］,并通知介入手術(shù)室/外科手術(shù)室及相

關(guān)輔助科室做好接診準(zhǔn)備。

3.急救護理要點

3.1初步緊急護理

首診護士不得離開患者，應(yīng)指導(dǎo)其他人員（同事或家屬）呼叫醫(yī)師，

并在醫(yī)師到達前采取必要的急救措施，初步詢問病史、用藥史和過敏

史。

氣道（airway）:保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。發(fā)生意

識障礙、大咯血時需注意開放氣道，立即負(fù)壓吸引呼吸道分泌物和血

塊，必要時配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開［35］

止血（hemostasis）:對部位明確的出血采取緊急人工止血措施，如

壓迫止血、包扎制動等。

體位（position）:絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，休克

時采取中凹臥位"。大咯血時防止窒息，頭低足高位，患側(cè)在下，利于

體位引流。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進入氣道。伴有頸椎、脊

柱骨折或脊髓損傷時，應(yīng)保持脊柱成一條直線的中立位［36］。骨盆

骨折時及時行骨盆外固定［37］

禁食（fasting）:急性大出血患者一律暫禁食禁飲。

監(jiān)護（monitor）:立即心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、

SpO2,同時嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、尿量、出血部位、出血性質(zhì)及量、

疼痛等變化。

循環(huán)（circulation）;迅速建立2條及以上靜脈通路，留置20-22號

靜脈留置針，對有條件者盡早建立中心靜脈通道。

檢驗（test）:測快速血糖，急抽血查血常規(guī)、凝血功能、血型、交叉

配血、輸血前常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等，必要時監(jiān)測動脈血氣分析［38］

3.2綜合救治護理

嚴(yán)密觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測（monitor）各項指標(biāo)，包括上述"CAV"、

"SUC"、"SAC”等項目，關(guān)注NEWS評分與應(yīng)對程序變化；及時向醫(yī)

師反饋匯報（report），根據(jù)醫(yī)屬及時采取有效護理措施（intevene）

并評價（evaluate）效果。至少每15~30min執(zhí)行一次"MR正"循環(huán)，

對NEWS評分高危者建議收治于重癥監(jiān)護室或給予特護。

補液升壓：①補液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀的

原則［17］。②應(yīng)用血管活性藥提升血壓，以改善重要臟器血液灌注。

③活動性出血未控制前，建議采取限制性液體復(fù)蘇（或允許性低壓復(fù)

蘇）策略，即通過控制液體輸注速度和量使血壓維持在較低水平，既

可適當(dāng)恢復(fù)組織血流灌注，又不擾亂機體代償機制和內(nèi)環(huán)境［39］。建

議目標(biāo)血壓控制在收縮壓80-90mmHg為宜，直至徹底止血［40］。

④病情危重而又有條件時，通過進一步監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管

楔壓、心排出量及心臟指數(shù)等［38］指導(dǎo)補液。

止血輸血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，補充凝血因子。血紅蛋白低于70g/L

時，輸注濃縮紅細胞；急性失血量超過總量30%時，可輸全血［［38］0

維持酸堿平衡：遵醫(yī)囑快速靜脈補液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡素亂。

大出血休克患者常伴發(fā)代謝性酸中毒和低氧血癥。血氣分析堿剩余水

平和血乳酸是臨床上反映組織灌注不足引起酸中毒和低氧嚴(yán)重程度的

敏感指標(biāo)。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血氣分析和血乳酸水平，對休克早期診斷、

指導(dǎo)治療及預(yù)后評估有重要意義［40-42］

鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評估結(jié)果實施必要的藥物鎮(zhèn)痛，并觀察效果。

控制體溫：①發(fā)熱一體溫低于38.5。（：時采用物理降溫，高于38.5。（：時

遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。②預(yù)防低體溫-中心體溫＜34℃,可導(dǎo)致嚴(yán)重凝

血功能障礙［42］。低體溫時予以保暖，切忌使用熱水袋提升體表溫

度，避免燙傷和皮膚血管擴張增加局部組織耗氧。

控制炎癥：遵醫(yī)囑早期應(yīng)用抗生素抗感染；糖皮質(zhì)激素抗炎，阻斷炎

癥級聯(lián)反應(yīng)，保護內(nèi)皮細胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)；烏司他

丁改善腦氧代謝和微循環(huán)［40］。

?？浦寡胧孩賹ο来蟪鲅觅|(zhì)子泵抑制劑和生長抑素抑酸

止血降門靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或

胃管內(nèi)注入，胃鏡下止血治療等。②對咯血，給予垂體后葉素聯(lián)合酚

妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血等。③對動脈瘤破裂出血，嚴(yán)格控

制血壓，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物。④對創(chuàng)傷性出

血，積極處理原發(fā)傷，加壓包扎，體腔或四肢切開探杳術(shù)、血管結(jié)扎

術(shù)。⑤對術(shù)后出血，予以換藥，局部應(yīng)用止血藥，加壓包扎，或二次

手術(shù)。⑤對介入術(shù)后穿刺點出血，重新加壓包扎，延長制動時間。

完善急診檢查：協(xié)助完成必要的影像學(xué)檢查，如超聲、CT/CTA.MRI

等；根據(jù)NEWS評分危險分級和出血量，評估能否安全轉(zhuǎn)運，以確定

是否能外出完成檢查。如評估為中/高危，建議盡可能將檢查安排在床

旁，或直接送介入手術(shù)室，可在血管造影明確出血部位的同時，予以

介入手術(shù)止血。

心理支持與人文關(guān)懷：護理人員搶救時沉著冷靜、有條不素，給患者

及家屬信心。加強巡視，予以鼓勵安慰，有條件時允許家屬陪伴，給

予心理支持。保持環(huán)境通風(fēng)，及時清除患者排出的血液，更換被污染

的被服和衣物，去除不良氣味。

3.3介入圍術(shù)期護理

配合醫(yī)師向患者和家屬簡要介紹介入手術(shù)目的和優(yōu)勢，增強其治療信

心。盡可能穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)功能，醫(yī)、護、患三方簽署危重患者

轉(zhuǎn)運安全知情同意書。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運所需的監(jiān)護和急救設(shè)備、藥品病歷

及影像資料等。通知介入手術(shù)室護士和技師做好準(zhǔn)備[46],必要時通

知麻醉科。

介入手術(shù)室準(zhǔn)備：①人員一介入手術(shù)室護士和技師24h待命，二線班

接到通知10min內(nèi)到崗。建議每臺急癥介入手術(shù)至少2名護士配合，

護士掌握各種急救知識和技能，能熟練配合常見的介入止血手術(shù)，如

各種動脈/靜脈栓塞術(shù)、球囊阻斷術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、血管

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、介入復(fù)合手術(shù)等[47-50]②設(shè)備--技師完成DSA設(shè)備

調(diào)試，能正常運行。③手術(shù)臺一完成消毒鋪單處置，物品擺放合理。

④搶救器材、藥品一處于完好備用狀態(tài)。⑤介入耗材一準(zhǔn)備介入手術(shù)基

本耗材與止血常用耗材，包括栓塞劑（明膠海綿、聚乙烯醇顆粒、栓

塞微球、組織膠等）、彈簧圈、封堵球囊等[51]。

術(shù)中配合：主動與患者溝通，簡單介紹介入止血原理，消除恐懼心理。

準(zhǔn)備核對身份，迅速擺好手術(shù)體位、連接心電監(jiān)護和吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測

病情和患者反應(yīng)，做好隨時搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進程，準(zhǔn)確遞送

所需物品及耗材。注意整個手術(shù)過程醫(yī)護患三方做好輻射防護。

術(shù)后護理：股動脈穿刺處予以加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢伸直制動6~12h,

注意觀察穿刺處有無出血或血腫。繼續(xù)執(zhí)行綜合救治護理的"MR正"程

序。

4.止血效果評價

4.1出血有效控制的表現(xiàn)

病情觀察指標(biāo)：①未見明顯顯性出血。②意識障礙程度變淺或恢復(fù)清

醒[52];雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮

小或恢復(fù)正常。③氣道通暢，呼吸頻率、節(jié)律無明顯異常,Sp02＞90%o

④脈搏規(guī)則、有力，頻率維持在55-100次/min5;收縮壓維持在

100-120mmHg,脈壓差＞20mmHg體溫維持在35~38℃[54],

無低體溫或高熱。⑤面色皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色變?yōu)榧t潤，或

發(fā)絹程度減輕；肢端回暖，皮膚干燥無汗。⑥尿量＞40mL/h,尿比重

下降或維持在正常范圍[56],無明顯脫水征象。⑦中心靜脈壓維持

在5~12cmH20,毛細血管充盈時間＜2s[56-57]。

檢驗指標(biāo)：血紅蛋白維持在70~90g/L,血小板＞50X10°/L[58]。

影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)后CT或超聲未再發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血征象；血管DSA造影

未發(fā)現(xiàn)對比劑外溢。

4.2出血進展的表現(xiàn)

病情觀察指標(biāo)：①持續(xù)存在顯性出血，例如消化道出血者嘔血或黑便

次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或黑色干便轉(zhuǎn)稀便或暗紅血便,

或伴有腸鳴音活躍；引流液由淡變深紅，且量持續(xù)增多。②經(jīng)快速輸

液、輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見改善，患者持續(xù)存在心慌、出汗、

煩躁、肢體發(fā)涼和尿少等檢驗指標(biāo)：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白持續(xù)下降，

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高

影像學(xué)指標(biāo)：影像檢查結(jié)果提示出血量增多；血管DSA造影顯示確對

比劑外溢。

5.出血中心急診MDT護理處置流程

出血中心不同部門的護士肩負(fù)不同職責(zé)和工作重心，需要無縫銜接密

切配合，爭分奪秒完成急診出血患者評估和安全轉(zhuǎn)運，配合完成介入

精準(zhǔn)止血檢查、治療及后續(xù)處置。出血中心急診MDT綠色通道護理處

置流程見圖1

30I出血中SI攙MDT域色注ifi護訃也"受程

6.展望

本共識就大出血常見類型、患者緊急護理評估、急救護理要點、效果

評價、出血中心護理急救處置流程等進行了初步論述。出血中心成立

時間較短，尚屬探索推進階段。但以介入醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)和核心的出血中

心救治模式，可大大降低致命性大出血患者死亡率和致殘率，同時規(guī)

范有效的護理管理在其中發(fā)揮了不可或缺的重要作用。未來將不斷實

踐與探索，對本共識作進一步修訂，使其更科學(xué)有效。

原文：致命性大出血急救護理專家共識，介入放射學(xué)雜志，2020年3

月底29卷第3期P221-227

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