多份補(bǔ)充醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文

多份補(bǔ)充醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：_____________________

電話(huà)：_____________________

法定代表人：_____________________

職務(wù)：_____________________

身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_____________________

乙方（患者或患者代理人）：_____________________

地址：_____________________

電話(huà)：_____________________

身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：_____________________

鑒于甲方為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為接受醫(yī)療服務(wù)的患者或其代理人，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方接受甲方提供的補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意根據(jù)乙方的需求，提供以下補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)：_____________________

1.2甲方應(yīng)確保提供服務(wù)的醫(yī)療人員具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資格，并遵守醫(yī)療操作規(guī)程和醫(yī)療倫理。

第二條服務(wù)期限

2.1本協(xié)議服務(wù)期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

第三條費(fèi)用及支付方式

3.1乙方同意按照甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，具體費(fèi)用為：_____________________

3.2乙方應(yīng)在每次服務(wù)結(jié)束后____個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用，支付方式為：_____________________

3.3甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的收費(fèi)憑證。

第四條雙方權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：

4.1.1甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。

4.1.2甲方應(yīng)保證所提供的補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.3甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私權(quán)，未經(jīng)乙方同意，不得泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療信息。

4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：

4.2.1乙方有權(quán)了解補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息。

4.2.2乙方應(yīng)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，并配合甲方完成必要的醫(yī)療程序。

4.2.3乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人健康信息，以便于甲方提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

第五條保密條款

5.1雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密及個(gè)人隱私予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責(zé)任

6.1如甲方未按約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的直接損失。

6.2如乙方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按逾期金額每日____%的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。

第七條爭(zhēng)議解決

7.1本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和解除

8.1本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充均需雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)。

8.2雙方均有權(quán)在提前____天書(shū)面通知對(duì)方的情況下解除本協(xié)議。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：________________