醫(yī)學(xué)教材成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用VIP

成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議（2020）目錄/Contents0102030405前言基礎(chǔ)胰島素種類及其特點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用方案基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用總結(jié)與展望01前言

糖尿病是一類以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，將血糖控制在正?；蚪咏７秶山档吞悄虿』颊呶⒀?、大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨著胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，胰島素治療成為T2DM高血糖管理的重要手段，胰島素治療原則在于盡量模擬生理性胰島素釋放和作用模式。非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島β細(xì)胞的持續(xù)胰島素分泌，被稱為基礎(chǔ)胰島素分泌，約占胰島素全天分泌總量的50%，基礎(chǔ)胰島素通過調(diào)控肝臟中肝糖原分解和糖異生作用以及外周組織對葡萄糖的利用，維持血糖的穩(wěn)態(tài)和調(diào)控葡萄糖代謝相關(guān)的生命活動(dòng)。

國內(nèi)外指南均推薦口服降糖藥和/或胰升糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑治療血糖控制不佳時(shí)，即可加用基礎(chǔ)胰島素。中國T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)機(jī)較晚，起始劑量偏低且在起始治療后劑量調(diào)整不足，是導(dǎo)致胰島素治療后血糖控制不滿意的重要原因。02基礎(chǔ)胰島素及其特點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素分類1人胰島素長效人胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素（甘精U100、U300）德谷胰島素中效胰島素（NPH，中性魚精蛋白鋅胰島素）長效胰島素（PZI，精蛋白鋅胰島素）2添加標(biāo)題內(nèi)容此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語言風(fēng)格，語言描述盡量簡潔生動(dòng)。盡量將每頁幻燈片的字?jǐn)?shù)控制在200字以內(nèi)。03基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用方案15423口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑方案基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素方案向基礎(chǔ)胰島素方案的轉(zhuǎn)換方案口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案胰島素起始方法通常0.1~0.3U/（kg·d）起始基礎(chǔ)胰島素HbA1c>8%者，0.2~0.3U/（kg·d）起始BMI≥25kg/m2者，0.3U/（kg·d）起始適用人群高血糖（FPG>11.1mmol/L或HbA1c>9%）或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；≥1種口服降糖藥規(guī)范治療3個(gè)月以上HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者胰島素調(diào)整方法根據(jù)FPG每周調(diào)整2~6U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)使用甘精胰島素的患者，可每天調(diào)整1U直至FPG達(dá)標(biāo)GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案胰島素起始方法通常0.1~0.3U/（kg·d）起始基礎(chǔ)胰島素HbA1c>8%者，0.2~0.3U/（kg·d）起始BMI≥25kg/m2者，0.3U/（kg·d）起始適用人群推薦或最大耐受劑量的GLP-1受體激動(dòng)劑（±口服降糖藥）規(guī)范治療3個(gè)月以上HbA1c仍未達(dá)標(biāo)，尤其是FPG控制不達(dá)標(biāo)的患者胰島素調(diào)整方法醫(yī)生根據(jù)FPG每周調(diào)整2~6U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)?；颊哌M(jìn)行自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)使用甘精胰島素的患者，可每天調(diào)整1U直至FPG達(dá)標(biāo)。基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑方案適用人群基礎(chǔ)胰島素（±口服降糖藥）規(guī)范治療3個(gè)月以上HbA1c仍未達(dá)標(biāo)患者基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素胰島素起始方法1.推薦住院接受短期胰島素強(qiáng)化治療根據(jù)0.3-0.5U/kg估算總量，50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。2.基礎(chǔ)胰島素維持原劑量，主餐/早餐前予餐時(shí)胰島素4~6U。適用人群1.HbA1c>9.0%或FPG>11.1mmol/L伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者需短時(shí)間糾正高血糖的患者2.基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和/或GLP-1受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月后，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)，HbA1c仍未達(dá)標(biāo)患者胰島素調(diào)整方法1.優(yōu)先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素至FPG達(dá)標(biāo)，再調(diào)整餐時(shí)胰島素，根據(jù)FPG值，增加基礎(chǔ)劑量1~4U或10%~20%，根據(jù)下一餐前血糖值，增加餐時(shí)劑量1~2U或10%3.根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整1~2次餐時(shí)胰島素。每次調(diào)整1~2U或10%~15%，直至下一餐的餐前血糖達(dá)標(biāo)，根據(jù)每3~6個(gè)月HbA1c結(jié)果，可逐漸增至2~3次餐時(shí)胰島素治療預(yù)混胰島素方案向基礎(chǔ)胰島素方案的轉(zhuǎn)換胰島素起始方法1.可依據(jù)血糖水平設(shè)定為總胰島素劑量的60%～80%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量。2.按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。適用人群1.轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥方案：接受1~2次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳或頻繁發(fā)作低血糖或?qū)γ咳?次注射依從性差的患者轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案：2.接受2~3次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳或頻發(fā)低血糖的患者胰島素調(diào)整方法1.在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG每周調(diào)整2~6U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)，使用甘精胰島素的患者，可每天調(diào)整1U直至FPG達(dá)標(biāo)2.優(yōu)先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素至FPG達(dá)標(biāo)，再調(diào)整餐時(shí)胰島素根據(jù)FPG值，增加基礎(chǔ)劑量1~4U或10%~20%根據(jù)下一餐前血糖值，增加餐時(shí)劑量1~2U或10%04基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用

老年糖尿病患者。

腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者

T2DM合并慢性腎臟病患者

GDM與糖尿病合并妊娠（PGDM）患者控制目標(biāo)相對寬松：HbA1c控制目標(biāo)為<7.5%，對于出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥或合并多種疾病患者，可進(jìn)一步放寬HbA1c控制目標(biāo)為<8.0%；在控制血糖以預(yù)防和減少并發(fā)癥的同時(shí)，需考慮老年患者肝、腎功能及合并用藥的相互作用問題，減少低血糖發(fā)生避免低血糖發(fā)生，推薦使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的長效胰島素類似物；除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況（住院期間，圍手術(shù)期等外，不推薦胰島素強(qiáng)化治療方案。老年糖尿病患者病患者基礎(chǔ)血糖>7.8mmol/L即可起始胰島素治療。已接受胰島素治療的大部分患者血糖控制目標(biāo)推薦7.8~10.0mmol/L，需嚴(yán)格控制血糖的重癥患者目標(biāo)推薦6.1~7.8mmol/L。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案（每日1~2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每4~6h一次短效/速效胰島素），基礎(chǔ)胰島素按（0.15~0.25U/kg·d）起始接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者可根據(jù)7~10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補(bǔ)充。接受持續(xù)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的患者，推薦每4~6h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測。腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者病患者T2DM合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖同時(shí)，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。因此血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化：CKD1~3期患者，如預(yù)期壽命較長，無嚴(yán)重血管并發(fā)癥，血糖控制目標(biāo)可與正常人群相同（HbA1c<7%）；CKD4~5期患者，如預(yù)期壽命較短，可適當(dāng)放寬HbA1c目標(biāo)至8.5%。CKD1~3a期患者，盡量選擇腎排較少的藥物，優(yōu)先選擇具有腎功能保護(hù)的藥物；CKD3b~5期患者宜采用胰島素治療，建議選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低并有利于患者自我管理的胰島素，如長效胰島素類似物。宜小劑量起始胰島素，小幅度調(diào)整劑量，以避免低血糖。T2DM合并慢性腎臟病（CKD）患者病患者妊娠期間血糖控制目標(biāo)建議為FPG＜5.3mmol/L，1hPG＜7.8mmol/L，2hPG＜6.7mmol/L。PGDM還應(yīng)額外監(jiān)測餐前血糖水平。由于正常妊娠婦女的HbA1c水平略低于非妊娠狀態(tài)，如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c控制在＜6%水平最佳；如果有低血糖傾向，HbA1c控制水平可放寬至≤7%。GDM與PGDM患者通過飲食治療血糖不能得到滿意控制時(shí)，胰島素是首選治療藥物。盡管目前尚無研究顯示人胰島素制劑能通過胎盤屏障，但相較于NPH，長效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據(jù)有限，臨床醫(yī)生需充分考慮獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)后選擇治療方案。GDM與糖尿病合并妊娠（PGDM）患者病患者05總結(jié)與展望隨著T2DM患者自身分泌胰島素能力進(jìn)行性下降，常需要啟用胰島素治療，其中基礎(chǔ)胰島素方案簡便易行，是各國指南推薦的首選胰島素起始方案。近年來新的基礎(chǔ)胰島素種類不斷增加，包括基礎(chǔ)胰島素與GLP-1受體激動(dòng)劑復(fù)方制劑，基礎(chǔ)胰島素周制劑等，未來這些創(chuàng)新的治療手段必將給T2DM患者的血糖管理帶來更多更好的選擇。雖然目前基礎(chǔ)胰島素臨床