醫(yī)學(xué)教材從《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》看白三烯受體拮抗劑的應(yīng)用1 x 王立

從《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》

看白三烯受體拮抗劑的應(yīng)用杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院兒科王立內(nèi)容新版兒童哮喘指南概要新版指南對(duì)白三烯受體拮抗劑的推薦白三烯受體拮抗劑的作用機(jī)制和臨床研究哮喘是一種異質(zhì)性疾病以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.兒童哮喘的臨床特點(diǎn)

——典型哮喘的呼吸道癥狀特征誘因多樣性常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因反復(fù)發(fā)作性當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重時(shí)間節(jié)律性常在夜間及凌晨發(fā)作或加重季節(jié)性常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重可逆性平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病臨床表現(xiàn)典型者反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶臨床表現(xiàn)不典型者除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15minFEV1增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予ICS和（或）抗白三烯藥物治療4-8周，F(xiàn)EV1增加≥12%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%FEV1=第一秒用力呼氣量；PEF=最大呼氣峰流量1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.喘息兒童：高度提示哮喘診斷的臨床特點(diǎn)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療4-8周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.診斷性治療如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療4-8周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療診斷治療再次評(píng)估給予ICS和（或）抗白三烯藥物治療4-8周患兒若抗喘治療有效，支持哮喘診斷臨床癥狀輔助檢查哮喘控制劑治療反應(yīng)排除其它診斷1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷依據(jù)咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性診斷基本條件1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查肺通氣功能檢測(cè)診斷哮喘的重要手段評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)FeNO檢測(cè)：不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)胸部影像學(xué)檢查支氣管鏡檢查哮喘臨床評(píng)估工具1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期：氣促、胸悶癥狀或原有癥狀急劇加重。非急性發(fā)作期（維持期）：慢性持續(xù)期：近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。臨床緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上≥6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式能成句成短句說(shuō)單字難以說(shuō)話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）SABA治療后：>80SABA治療前：>50-80SABA治療后：>60-80SABA治療前：≤50SABA治療后：≤60無(wú)法完成檢查血氧飽和度（吸空氣）0.90-0.940.90-0.940.90<0.901.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.注：判斷急性發(fā)作嚴(yán)重程度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重程度等級(jí)；幼齡兒童較年長(zhǎng)兒童和成人更易發(fā)生高碳酸血癥（低通氣）<6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)癥狀輕度重度c精神意識(shí)改變無(wú)焦慮、煩躁、嗜睡或意識(shí)不清血氧飽和度（治療前）a≥0.92<0.92講話方式b能成句說(shuō)單字脈率（次/min）<100>200（0-3歲）>180（4-5歲）紫紺無(wú)可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失注：a血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測(cè)得值；b需要考慮兒童的正常語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程；c判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存在一項(xiàng)就可歸入該等級(jí)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.哮喘控制水平分級(jí)≥6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目a良好控制部分控制未控制日間癥狀>2次/周無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒應(yīng)急緩解藥使用>2次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限<6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目a良好控制部分控制未控制日間癥狀b>1次/周無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒或咳嗽應(yīng)急緩解藥使用>1次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限ca評(píng)估近4周（1個(gè)月）的哮喘癥狀；

b持續(xù)至少數(shù)分鐘；c較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.哮喘維持期嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化輕度持續(xù)哮喘中度持續(xù)哮喘重度持續(xù)哮喘第1、2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘第4、5級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.防治原則防治原則：盡早開(kāi)始長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中高劑量ICS/LABA低劑量ICS低劑量ICS/LABA中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素一般不需要第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效β2受體激動(dòng)劑降級(jí)升級(jí)治療級(jí)別干預(yù)措施非藥物干預(yù)緩解藥物控制藥物優(yōu)選方案其他方案LTRA間歇（高）劑量ICS中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS低劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+抗IgE治療ICS=吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA=白三烯受體拮抗劑；LABA=長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中高劑量ICS+LTRA低劑量ICS中劑量ICS一般不需要第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效β2受體激動(dòng)劑降級(jí)升級(jí)治療級(jí)別干預(yù)措施非藥物干預(yù)緩解藥物控制藥物優(yōu)選方案其他方案LTRA間歇（高）劑量ICS中高劑量ICS/LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA（或LABA）與口服最低劑量糖皮質(zhì)激素低劑量ICS+LTRAICS=吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA=白三烯受體拮抗劑；LABA=長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.第4級(jí)LTRA地位提升兒童哮喘常用藥物：緩解藥物緩解藥物療效與安全性短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，可吸入、口服、靜脈或透皮給藥，主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘發(fā)作史的患兒，早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10天以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)逐漸減量停用；短期使用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較少吸入抗膽堿能藥物可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味硫酸鎂初始治療無(wú)反應(yīng)伴持續(xù)低氧血癥或治療1h后肺功能FEV1仍低于60%者可考慮使用靜脈用硫酸鎂茶堿具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物，適用于對(duì)支氣管舒張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.兒童哮喘常用藥物：控制藥物控制藥物療效與安全性吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，每日吸入100-200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制，少數(shù)患兒可能需每日400μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘，大多數(shù)<6歲患兒每日吸入400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能（必須注意反復(fù)高劑量ICS吸入的潛在不良反應(yīng)），通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥1-2周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療，長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效ICS的使用對(duì)于兒童身高的影響仍然被關(guān)注，臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況白三烯調(diào)節(jié)劑非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣白三烯受體拮抗劑（LTRA）可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用、不愿使用ICS或伴過(guò)敏性鼻炎的哮喘患兒；LTRA可單獨(dú)或與ICS聯(lián)合應(yīng)用與不同嚴(yán)重度哮喘的治療，但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS；可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣；與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效；對(duì)<6歲兒童持續(xù)性喘息、反復(fù)病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效，并可降低氣道高反應(yīng)性；有證據(jù)表明，在呼吸道感染早期服用LTRA，可以減少學(xué)齡前間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作，并可能降低后續(xù)醫(yī)療需求耐受性好，副作用少，服用方便1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.兒童哮喘常用藥物：控制藥物控制藥物療效與安全性長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑（LABA）目前主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無(wú)法完全控制的≥6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療，ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA目前<6歲兒童使用LABA的安全性與有效性的資料有限茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，可有助于哮喘控制、減少激素劑量副作用較多，過(guò)量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡考慮到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管刺激、焦慮、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用全身用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素（指超過(guò)2周）僅適用于重癥未控制的哮喘患兒由于長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用抗IgE抗體（Omalizumab）對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和LABA無(wú)法控制的≥6歲重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.急性發(fā)作期治療：

在原治療方案基礎(chǔ)上個(gè)體化治療兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療：氧療吸入速效β2受體激動(dòng)劑（治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物）糖皮質(zhì)激素（全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療）抗膽堿能藥物硫酸鎂茶堿經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.臨床緩解期的處理：劑量與療程調(diào)整應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.單用中高劑量ICS在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后，嘗試減量25-50%若單用低劑量ICS達(dá)到控制，可改為每日1次給藥ICS+LABA在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后，ICS減量約50%直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA如果使用第2級(jí)治療方案哮喘能維持控制，并且6個(gè)月-1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥有相當(dāng)比例的<6歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案：如果僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和（或）頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。內(nèi)容新版兒童哮喘指南概要新版指南對(duì)白三烯受體拮抗劑的推薦白三烯受體拮抗劑的作用機(jī)制和臨床研究白三烯受體拮抗劑是指南推薦的哮喘控制藥物《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》推薦1：非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣可作為哮喘診斷性治療藥物可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)性哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用、不愿使用ICS或合并變應(yīng)性鼻炎的哮喘患兒可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣LTRA與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效，是<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中第4級(jí)治療的優(yōu)選方案對(duì)<6歲兒童持續(xù)性喘息、反復(fù)病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效，并可降低氣道高反應(yīng)性，有證據(jù)表明，在呼吸道感染早期服用LTRA，可以減少學(xué)齡前間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作，并可能降低后續(xù)醫(yī)療需求耐受性好，副作用少，服用方便ICS=吸入性糖皮質(zhì)激素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2016,54(3):167-181.NEW內(nèi)容新版兒童哮喘指南概要新版指南對(duì)白三烯受體拮抗劑的推薦白三烯受體拮抗劑的作用機(jī)制和臨床研究LTRA：非激素類抗炎藥，作用機(jī)制獨(dú)特炎癥細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯受體支氣管發(fā)炎正常的支氣管半胱氨酰白三烯與受體結(jié)合，導(dǎo)致3：嗜酸性粒細(xì)胞聚集水腫支氣管痙攣粘液分泌增加孟魯司特阻斷半胱氨酰白三烯與受體結(jié)合，從而抑制了其作用4孟魯司特孟魯司特孟魯司特3.HayDW,etal.TrendsPharmacolSci.1995;16(9):304-309.4.Dataonfile,MSDLPCLTRA在急性發(fā)作管理中的證據(jù)：

PRE-EMPT研究研究背景：多項(xiàng)臨床研究顯示，哮喘患者在服用孟魯司特的24小時(shí)內(nèi)就可以獲得最大的臨床益處研究假設(shè)：考慮到孟魯司特快速起效的特點(diǎn)，在出現(xiàn)上呼吸道感染（URTI）或哮喘癥狀的第一個(gè)征兆時(shí)，短期服用孟魯司特可以緩解哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度3.RobertsonCF,PriceD,HenryR,etal.Short-coursemontelukastforintermittentasthmainchildren:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed.2007;175(4):323-329.先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀？調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)題：1您認(rèn)為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀有哪些？2您認(rèn)為讓您確認(rèn)孩子會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3為了減輕您的孩子的呼吸道疾病癥狀，出現(xiàn)哪兩種癥狀時(shí)您會(huì)給予藥物治療？在238例12-59月的喘息患兒中調(diào)查先于喘息發(fā)作的癥狀和體征，由患兒的父母填寫調(diào)查表，并記錄患兒1年內(nèi)的情況入組標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去1年內(nèi)在上呼吸道感染期間，出現(xiàn)過(guò)兩次及以上的中重度喘息發(fā)作，但發(fā)作間期狀況良好，不具備持續(xù)性哮喘的特征Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.癥狀總體分類特定的癥狀和體征外表的改變黑眼圈、目光呆滯、眼睛流淚食欲的改變進(jìn)食少/不進(jìn)食、有痰/嘔吐行為問(wèn)題尿床、挑食/胡思亂想/煩躁、多動(dòng)、活動(dòng)少（不愿意玩）呼吸問(wèn)題呼吸差、無(wú)法呼吸、鼻翼煽動(dòng)、沒(méi)有呼吸、拉肋骨/頸部，呼吸急促、呼吸困難、氣色不好、情緒低落睡眠改變覺(jué)醒、白天犯困/昏昏欲睡輕度咳嗽咳嗽次數(shù)少、程度輕、不需關(guān)注重度咳嗽反復(fù)、持續(xù)的咳嗽、活動(dòng)受限、睡眠受到影響、“哮喘樣咳嗽發(fā)熱任何發(fā)熱、高熱、皮膚觸摸起來(lái)熱呼吸道雜音聲音嘶啞、打呼嚕胸部雜音氣過(guò)水聲、水泡音、干啰音鼻部癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏

呼吸道疾病初發(fā)癥狀呼吸道疾病初發(fā)癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽（第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）患者比例（%）輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀行為改變胸部雜音呼吸問(wèn)題隨機(jī)分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.呼吸道疾病期間確定

藥物治療開(kāi)始時(shí)間的癥狀對(duì)于患兒的父母來(lái)說(shuō)，確定藥物治療開(kāi)始時(shí)間最常用的癥狀為重度咳嗽（患者比例在三個(gè)不同階段分別為42%、46%和51%）Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀胸部雜音呼吸問(wèn)題患者比例（%）隨機(jī)分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間AIMS研究：ICS或LTRA短期治療

學(xué)齡前兒童中-重度間歇性喘息研究設(shè)計(jì)：總計(jì)238名12-59月齡的中-重度間歇性喘息兒童，一旦出現(xiàn)呼吸道相關(guān)癥狀*，立即在沙丁胺醇基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液(1mgbid，高劑量)、孟魯司特(4mgqd)或安慰劑治療7天，主要終點(diǎn)為12個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀發(fā)作的天數(shù)主要研究結(jié)果：12個(gè)月內(nèi)，布地奈德和孟魯司特早期間歇治療均沒(méi)有增加無(wú)癥狀發(fā)作天數(shù)，也沒(méi)有減少OCS使用孟魯司特和布地奈德在改善呼吸困難、活動(dòng)受限、喘息和咳嗽癥狀上均沒(méi)有顯著差異(P>0.4)與安慰劑相比，孟魯司特顯著降低喘息評(píng)分AUC(-33.5%，P=0.02)，而布地奈德未觀察到顯著差異(-24.6%，P=0.09)一項(xiàng)為期12個(gè)月在238名12-59月齡間歇性喘息患兒中開(kāi)展的研究顯示4：*考慮到在喘息兒童中，誘發(fā)嚴(yán)重喘息的呼吸道疾病體征和癥狀存在個(gè)體差異，研究者對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行了教育指導(dǎo)，幫助他們鑒別呼吸道疾病相關(guān)癥狀和認(rèn)識(shí)嚴(yán)重的間歇性哮喘急性發(fā)作過(guò)程中的早期癥狀，從而確定每個(gè)兒童的給藥起始時(shí)間點(diǎn)，同時(shí)確保家長(zhǎng)理解研究計(jì)劃和用于描述癥狀的術(shù)語(yǔ)。因此，一旦出現(xiàn)符合兒童給藥的癥狀，家長(zhǎng)立即開(kāi)始7天療程。孟魯司特有效改善喘息癥狀17.BacharierLB,etal;CARENetwork.JAllergyClinImmunol.2008;122(6):1127-1135.一項(xiàng)在238名12-59月齡間歇性喘息患兒中開(kāi)展的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究顯示17：孟魯司特與安慰劑有