歸檔病歷修改制度

歸檔病歷修改制度一、前言

歸檔病歷修改制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，旨在確保病歷信息的完整性、真實(shí)性和可追溯性。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求日益提高。為規(guī)范我院病歷修改行為，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：歸檔病歷應(yīng)遵循“誰(shuí)產(chǎn)生、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，確保病歷的原始性、真實(shí)性和完整性。

2.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進(jìn)行備份；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷檔案室內(nèi)，確保防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

4.病歷修改權(quán)限：病歷修改實(shí)行權(quán)限管理，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。修改病歷需遵循以下流程：

（1）提出修改申請(qǐng)：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)病歷中有錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)向所在科室負(fù)責(zé)人提出修改申請(qǐng)。

（2）審核：科室負(fù)責(zé)人對(duì)修改申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)修改內(nèi)容無(wú)誤后，簽字同意。

（3）修改：醫(yī)務(wù)人員在獲得審核同意后，對(duì)病歷進(jìn)行修改。修改內(nèi)容需使用紅色字體，并在修改處簽名及注明修改日期。

（4）備案：病歷修改完成后，由所在科室將修改記錄報(bào)至醫(yī)務(wù)科備案。

5.病歷修改記錄：病歷修改記錄應(yīng)詳細(xì)記載修改內(nèi)容、修改人員、修改時(shí)間等信息，確保病歷修改的可追溯性。

6.病歷保存環(huán)境：病歷檔案室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光，確保病歷的安全保存。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、土語(yǔ)和口語(yǔ)。

（2）病歷書寫應(yīng)清晰、工整、無(wú)涂改，字跡清楚，易于辨認(rèn)。

（3）病歷書寫應(yīng)全面、真實(shí)、客觀地反映患者的病情、診斷、治療和護(hù)理過程。

2.病歷書寫要求

（1）門急診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、護(hù)理及出院記錄等內(nèi)容。

3.病歷書寫時(shí)間要求

（1）門急診病歷應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)及時(shí)更新。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保病歷的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

（2）將審核通過的病歷交由所在科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行再次審核，確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時(shí)間、病案號(hào)等順序進(jìn)行整理，確保病歷的有序存放。

（2）電子病歷與紙質(zhì)病歷應(yīng)同步歸檔，確保兩者內(nèi)容一致。

3.歸檔管理

（1）病歷檔案室應(yīng)配備專門的管理人員，負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管和查閱工作。

（2）病歷檔案室應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，包括歸檔、查閱、借閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。

（3）病歷檔案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、清點(diǎn)，確保病歷的安全、完整。

4.病歷銷毀

（1）達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可進(jìn)行銷毀。

（2）銷毀過程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確保病歷信息不被泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，且與患者診療相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，有權(quán)查閱病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（3）其他人員：因公務(wù)需要查閱病歷的，需出示有效證件，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：向所在科室負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或病歷檔案室提出申請(qǐng)，出示有效證件，填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)審核同意后，可查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在病歷檔案室內(nèi)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷應(yīng)保持病歷的整潔，不得涂改、撕毀病歷。

（3）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私信息。

4.查閱記錄

（1）病歷檔案室應(yīng)建立查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備核查。

5.查閱保密

（1）醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷過程中，應(yīng)遵守職業(yè)道德，保護(hù)患者隱私。

（2）病歷檔案室管理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷查閱管理制度，確保病歷信息的安全。

6.查閱支持

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為病歷查閱提供便利條件，如提供查詢終端、打印設(shè)備等。

（2）病歷檔案室應(yīng)定期對(duì)病歷查閱設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保查閱工作的順利進(jìn)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。

（2）其他人員因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷的，需提供有效證明材料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

2.復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者或其代理人向醫(yī)務(wù)科或病歷檔案室提交書面復(fù)制申請(qǐng)。

（2）申請(qǐng)時(shí)應(yīng)出示有效身份證件，并說明復(fù)制病歷的目的和范圍。

3.復(fù)制流程

（1）病歷檔案室接到復(fù)制申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。

（2）審核通過后，按照申請(qǐng)范圍提供病歷資料的復(fù)制服務(wù)。

（3）復(fù)制病歷應(yīng)在病歷檔案室工作人員的監(jiān)督下進(jìn)行。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)使用專門的復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

（3）復(fù)制的病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷專用章，以示確認(rèn)。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制可以按照相關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。

（2）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明，并在病歷檔案室進(jìn)行公示。

6.復(fù)制記錄

（1）病歷檔案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查驗(yàn)。

7.保密與責(zé)任

（1）病歷檔案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理制度，保護(hù)患者隱私。

（2）違反病歷復(fù)制規(guī)定，泄露患者信息或造成其他不良后果的，將依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷的書面申請(qǐng)，并說明封存理由。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到衛(wèi)生行政部門、司法機(jī)關(guān)等部門的封存通知時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

2.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)。

（2）封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應(yīng)在患者或其代理人、授權(quán)委托人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，共同簽字。

3.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，無(wú)特殊情況不得啟封。

（2）患者或其代理人、授權(quán)委托人提出啟封申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（3）衛(wèi)生行政部門、司法機(jī)關(guān)等部門因調(diào)查需要，要求啟封病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)在患者或其代理人、授權(quán)委托人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，共同簽字。

（3）啟封病歷后，應(yīng)立即恢復(fù)封存狀態(tài)，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法。

（2）病歷質(zhì)量應(yīng)包括病歷書寫的規(guī)范、及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)工作。

（2）病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。

3.教育培訓(xùn)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

（2）通過教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和病歷書寫能