2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則（二篇）

第8頁共8頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則1、醫(yī)療護理質(zhì)量監(jiān)控由護理部、后勤、設(shè)備等部門對各科室的醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行監(jiān)督、檢查和管理。院長及業(yè)務副院長負責其安排和組織。2、質(zhì)量控制目標旨在及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題，督促進行改正，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、質(zhì)量控制方法包括：(1)上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，對下級醫(yī)(護)師進行實時檢查和控制。(2)科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過定期或不定期的查房、病例討論、病歷檢查和工作評估，對全科醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)量控制部門結(jié)合日常掌握、隨機抽查和定期檢查，對各科室進行質(zhì)量檢查。(4)檢查作為質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價，推動整改，以實現(xiàn)質(zhì)量改進和保證。(5)實施缺陷管理并進行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)細化到科室，科室數(shù)據(jù)細化到個人。(6)在科學化管理的基礎(chǔ)上，注重人性化管理，以教育糾正和整改為目標，促進質(zhì)量提升。(7)以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握和隨機抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務處理：(1)醫(yī)務人員在為患者服務時，如違反相關(guān)規(guī)定或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求，導致投訴、醫(yī)療糾紛或事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)為不合格服務。(2)不合格醫(yī)療服務處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格服務，應及時指出錯誤，提出批評教育，并進行糾正，防止問題擴大和不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門發(fā)現(xiàn)的不合格服務或日常掌握的不合格服務，應向科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的問題通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等方式進行糾正和教育，并進行跟蹤驗證。②對不合格服務進行登記，按照《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其他部門應對不合格原因進行分析，找出影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格服務的當事人和科室，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。⑤醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到患者投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正措施和處理辦法，并在規(guī)定時間內(nèi)交回。質(zhì)控部門負責追蹤糾正和處理辦法的執(zhí)行情況。⑥對患者的醫(yī)療糾紛投訴，由醫(yī)務科負責接待，進行登記，責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，向投訴者解釋，并進行調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案㈠培訓目標是讓全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學習氛圍，樹立全面質(zhì)量觀念、服務意識和規(guī)范意識，提升技術(shù)水平和服務技巧，以滿足廣大患者的合理需求。醫(yī)院的質(zhì)量方針為“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為目標”。㈡培訓內(nèi)容涵蓋：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質(zhì)量，包括服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。㈢三基訓練要求各級醫(yī)務人員學習基本知識理論、基本技能，科室組織三基訓練，確保高標準、嚴要求、熟練掌握。醫(yī)務科負責組織三基訓練工作，科室主任(護士長)負責具體安排落實。醫(yī)院每季度進行一次，科室每周一次，二線科室每兩周一次，準確填寫培訓記錄表，保留培訓資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員需100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓結(jié)果與獎懲制度掛鉤，由醫(yī)務科負責監(jiān)督。五、考核方法1、醫(yī)院質(zhì)量考核小組每月進行一次檢查，結(jié)合日常抽查和終末質(zhì)量考核進行評分。2、每個科室初始分為100分，實行扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個等級，考核分95分及以上為優(yōu)秀，92-94分為良好，85-91分為一般，75-84分為差，74分及以下為較差。4、考核評定作為科室效益工資的一定比例核算依據(jù)。六、各科室考核標準包括：1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準6、麻醉科、手術(shù)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則（二）1、醫(yī)師未履行首診負責制，對轉(zhuǎn)診患者處理不當，每例罰款____元。如延誤治療及必要檢查，對急診新入院病人未及時診治，一次罰款____元。若導致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。2、嚴格遵守會診規(guī)定，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。如因此產(chǎn)生后果，將依據(jù)情節(jié)嚴重程度另行處理。3、如未在規(guī)定時間內(nèi)完成或未按規(guī)定書寫住院病歷相關(guān)記錄，責任人將被罰款____元。如導致不良后果，將依據(jù)具體情況另行處理。4、醫(yī)療文書修改需使用雙橫線標示錯誤，若出現(xiàn)涂黑、刮除等不當修改，每處罰款____元。兩處及以上將按丙級病歷處理。5、死亡病例討論需在一周內(nèi)完成，每逾期一例罰款____元。若無討論記錄，將按丙級病歷處理。6、醫(yī)療文書中出現(xiàn)患者姓名等基本信息錯誤，經(jīng)證實投訴屬實，每次罰款____元。如造成嚴重后果，將依據(jù)情節(jié)嚴重程度另行處理。7、病歷書寫模糊不清，缺乏內(nèi)涵，每份罰款____元。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議，未立即報告科室負責人，科室負責人未及時上報，將對當事人罰款____元。如導致嚴重后果，將另行處理。8、醫(yī)療操作存在缺陷，導致患者投訴，經(jīng)核實后，視情節(jié)對當事人罰款____元。如造成后果，將依據(jù)具體情況另行處理。9、無特殊情況，遲到、早退一次罰款____元。10、門診日志未按規(guī)定登記，每例罰款____元。11、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范，每次罰款____元。12、未做到合理檢查、治療、用藥、收費，經(jīng)查實投訴，每次罰款____元。13、醫(yī)技科室未完成檢查不下班，發(fā)現(xiàn)一次罰款____元。14、醫(yī)技檢查時未核對患者姓名、性別、年齡及檢查部位，漏檢、錯檢一個器官罰款____元。15、科室設(shè)備表面清潔不達標，室內(nèi)發(fā)現(xiàn)吸煙現(xiàn)象，罰款____元。16、藥劑科需嚴格審方、準確劃價、精確配藥，雙人復核，注明用量和用法，耐心解釋藥品服用方法。發(fā)錯藥每例罰款____元，患者投訴一次罰款____元。庫房需保持通風，防止蟲咬、鼠耗、霉爛、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例罰款____元。17、需科學規(guī)劃，確保臨床供應的及時性，如影響臨床工作，罰款____元。1