生命體征監(jiān)測(cè)及評(píng)估

生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

體溫(Temperature)

脈搏(Pulse)

呼吸(Respiration)

血壓(Bloodpressure)生命體征監(jiān)測(cè)的目的判斷體溫、脈搏、呼吸、血壓是否異常;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，分析熱型，間接了解心臟、循環(huán)、呼吸功能情況;協(xié)助診斷，為治療、預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。體溫(Temperature)

體溫概念：是人體內(nèi)部的溫度，是人體在新陳代謝和骨骼肌的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果，包括體核溫度和體表溫度。體核溫度：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。

特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易測(cè)量。體表溫度：皮膚溫度。

特點(diǎn)：較低，易測(cè)量，易受影響。臨床所指的體溫是平均體核溫度。體溫生理變動(dòng)

不超過(guò)0.5-1℃

①晝夜:清晨2-6時(shí)最低，下午13-18時(shí)最高

②年齡:兒童>成年人>老年人

③性別:女性>男性

④飲食:饑餓、禁食時(shí)↓，進(jìn)食后↑

⑤運(yùn)動(dòng):↑

⑥藥物影響:麻醉藥物↓

⑦情緒:情緒激動(dòng)、精神緊張↑

正常體溫

腋窩36.0~37.0℃（平均溫度：36.5℃）

口腔36.3~37.2℃（平均溫度：37.0℃）

直腸36.5~37.7℃（平均溫度：37.3℃）直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度體溫異常體溫過(guò)高：又稱發(fā)熱，是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。

過(guò)熱:體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高。分級(jí)（以口腔溫度為準(zhǔn)）低

熱：37.5~37.9℃中等度熱：38.0~38.9℃高

熱：39.0~40.9℃超

高

熱：41℃以上感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

?

無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收

?抗原抗體反應(yīng)

?

內(nèi)分泌與代謝疾病

?

皮膚散熱減少

?體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

?

自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱的分類與病因發(fā)熱過(guò)程及癥狀

時(shí)期過(guò)程表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱>散熱疲乏無(wú)力、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱趨于平衡面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快，頭痛頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無(wú)力退熱期散熱>產(chǎn)熱大量出汗、皮膚潮濕發(fā)

熱

機(jī)

制熱

型熱型熱型熱型測(cè)量時(shí)間及注意點(diǎn)項(xiàng)目時(shí)間注意點(diǎn)口溫3min不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔及消化道黏膜，再口服蛋清液或牛奶，保護(hù)消化道黏膜并延緩汞的吸收，若病情允許，可食粗纖維食物加快汞的排出肛溫3min禁用于腹瀉、直腸或肛門手術(shù)患者:心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫腋溫10min腋下有汗液，有助于散熱，影響測(cè)量體溫的準(zhǔn)確性發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)

?病情觀察

高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量體溫1次；降38.5℃以下時(shí)，改為每天測(cè)量4次；

降至正常水平3

日后，改為每天測(cè)量1次

?降低體溫：采取藥物和物理降溫

較好的是物理降溫:冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。

行降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫。

防止退熱時(shí)大量出汗出現(xiàn)虛脫

?補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分：清淡飲食，少量多餐

?保證病人舒適：休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理

?心理護(hù)理：經(jīng)常巡視，耐心解釋、安慰體溫過(guò)低各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn):體溫<35℃原因:

?體溫調(diào)節(jié)中樞受損:中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良、藥物中

毒、重癥疾病。

?產(chǎn)熱減少:重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾病:如

甲低等。

?散熱過(guò)多:低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉

體溫過(guò)低

癥狀：皮膚蒼白冰冷、發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢，覺(jué)和反應(yīng)

遲鈍，甚至昏迷。臨床分度：

?輕度:32-35℃

?中度:30-32℃

?重度:<30℃

瞳孔散大，對(duì)光反射消失

?致死溫度:23-25℃護(hù)理要點(diǎn)：密切觀察病情變化；病因治療；保暖；

中、熱飲；提高室溫。 常見(jiàn)體溫測(cè)量工具體溫計(jì)的消毒浸泡于75%酒精30分鐘后取出沖洗。放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出再浸泡于冷開(kāi)水中，略等片刻，取出。消毒紗布擦干，存放在有蓋清潔盒內(nèi)備用。體溫測(cè)量方法項(xiàng)目特點(diǎn)部位時(shí)間禁忌口溫最方便，但易交叉感染舌下熱窩3min嬰幼兒、昏迷、精神異常、口鼻疾患及手術(shù)、張口呼吸者腋溫安全易接受，但準(zhǔn)確性欠佳腋窩10min腋窩或肩關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷、消瘦者肛溫準(zhǔn)確，但不方便肛門3-4cm3min腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死者體溫測(cè)量方法

脈搏(Pulse)定義

動(dòng)脈脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，

導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。

正常成人在安靜下的脈率為60—100次/分，脈律規(guī)則，強(qiáng)弱相同

脈率與呼吸比例是：4:1脈率異常

心動(dòng)過(guò)速：脈率每分鐘超過(guò)100次。

心動(dòng)過(guò)緩：脈率每分鐘少于60次。

脈律與脈律脈搏異常脈搏的特點(diǎn)與臨床意義緩脈<60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合征、甲減等速脈>100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期、休克水沖脈起落急促有力脈壓差增大細(xì)脈脈搏弱而小，觸之如細(xì)絲大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄奇脈吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失左室排血量減少間歇脈異位起搏點(diǎn)過(guò)早期前收縮心肌梗死、洋地黃中毒、恐懼絀脈脈率<心率房顫、心排血量減少異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn)休息與活動(dòng)：臥床休息，必要時(shí)給予吸氧。密切觀察：脈率（律）與病情變化，必要時(shí)準(zhǔn)備急救藥品與儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食

保持排便通暢

戒煙、限酒

自我監(jiān)測(cè)30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)患者有無(wú)偏癱、功能障礙 測(cè)量部位

：最常用--橈動(dòng)脈 病人手掌向下，測(cè)量者示指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈上，勿用拇指。一般患者用中等壓力，測(cè)30sx2脈搏微弱觸不清時(shí)，聽(tīng)心率1min脈搏的測(cè)量測(cè)量部位脈搏短絀(絀脈)定義:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心律。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫。(機(jī)制:由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。)測(cè)量方法:由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)起“起”或“停”口令，計(jì)時(shí)一分鐘。 記錄：心率/脈率脈搏短絀測(cè)量方法

血壓(Bloodpressure)血壓相關(guān)概念血壓：指血液在血管壁流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁的側(cè)壓力。收縮壓：指心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值。舒張壓：指心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值。脈壓：指收縮壓與舒張壓之差。平均動(dòng)脈壓：指在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈壓的平均值。

公式：平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓精

神

狀

態(tài)

疼痛、勞動(dòng)、飲食、吸煙飲酒

情緒激動(dòng)、緊張年齡和性別

隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng) 晝夜和睡眠

傍晚高于清晨 環(huán)

境

寒冷略升高

高溫略下降 部

位

右上肢高于左上肢(10-20mmHg）

下肢高于上肢(20-40mmHg)體

位

立位高于坐位，坐位高于臥位運(yùn)

動(dòng)體

型血壓的生理性變化血壓的測(cè)量體位:所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平上松緊：袖帶松緊以可放入兩指為宜坐位:平第四肋臥位:平腋中線注意：裸露手臂或僅穿薄衣進(jìn)行量

血壓計(jì)、上臂、心臟在同一水平面

放松，手掌朝上臂式電子血壓計(jì)與水銀血壓計(jì)測(cè)量方法運(yùn)動(dòng)、抽煙等后立即測(cè)量

偏高袖帶過(guò)窄

偏高袖帶過(guò)寬

偏低被測(cè)肢體位置過(guò)高

偏低被測(cè)肢體位置過(guò)低

偏高袖帶過(guò)緊

偏低袖帶過(guò)松

偏高血壓測(cè)量的假性數(shù)血壓分級(jí)及高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

級(jí)別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90高血壓的診斷診斷確定是否是高血壓，如何測(cè)量？高血壓的分類繼發(fā)性高血壓影響因素高血壓基本癥狀及并發(fā)癥高血壓用藥高血壓用藥低血壓收縮壓<90mmHg(12.0kpa)舒張壓<60mmHg(8.0kpa)常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等。常見(jiàn)癥狀：頭痛頭暈乏力記憶力減退食欲不振性功能障礙加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做到四定（血壓計(jì)、體位、部位、時(shí)間）合理用藥休息與活動(dòng):充足睡眠，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)環(huán)境:安靜、舒適、溫濕度適宜、注意安全情緒:穩(wěn)定飲食:易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素，含纖維素健康教育:戒煙酒、保持大便通暢、生活有度規(guī)律生活異常血壓的護(hù)理

呼吸(Respiration)呼吸的概念呼吸吸氣呼氣作用：攝取氧，排出二氧化碳，確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。正常呼吸及其生理變化正常成人呼吸頻率：16-20次/分規(guī)則平穩(wěn)，呼吸均勻，無(wú)聲不費(fèi)力正常呼吸生理變化年齡：年齡越小，呼吸越快性別：女>男(同齡)運(yùn)動(dòng)：跑步、哭泣情緒：恐懼、緊張、憤怒其他：環(huán)境溫度、海拔、受意識(shí)控制異常呼吸的觀察?

頻率異常

?

深度異常 ?

性質(zhì)異常

?

節(jié)律異常 ?

聲音異常

?

形式異常異常呼吸的觀察與護(hù)理頻率異常 呼吸過(guò)速:見(jiàn)于高熱、疼痛、超重體力勞動(dòng)、甲亢的患者。呼吸過(guò)慢:見(jiàn)于麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱高壓等呼吸中樞受抑制的患者。

深度異常呼吸深大:見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒患者。

呼吸淺快:呼吸時(shí)深時(shí)淺呈波浪式交替呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。異常呼吸的觀察性質(zhì)異常呼吸困難:由各種原因?qū)е峦饬吭黾佣鸬暮粑M(fèi)力。臨床上常見(jiàn)的癥狀和體征：

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重

時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、輔助肌參與呼吸、端坐體位。異常呼吸的觀察節(jié)律異常潮式呼吸:腦炎、尿毒癥。間停呼吸:預(yù)后比潮式呼吸嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。點(diǎn)頭呼吸:呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，呼衰。嘆氣式呼吸:臨終前表現(xiàn)。異常呼吸的觀察聲音異常

異常呼吸的觀察(2)鼾聲呼吸 氣管、支氣管有較多的分泌物聚集，呼氣是帶有粗糙的鼾聲 見(jiàn)于昏迷、一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者(2)蟬鳴樣呼吸 細(xì)支氣管、小支氣管堵塞吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音見(jiàn)于支氣管哮喘、喉頭水腫患者異常呼吸的觀察形式異常腹式呼吸加強(qiáng)：見(jiàn)于肺、胸膜和胸壁疾患，如肺炎、胸膜炎、肋骨

骨折、重癥肺結(jié)核、肋間神經(jīng)痛等。胸式呼吸加強(qiáng)：見(jiàn)于腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物等。?

腹式呼吸胸式呼吸

?

觀察患者呼吸

形式及有無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、紫紺、呼吸困難等。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

保持空氣新鮮，戒煙、呼吸訓(xùn)練。調(diào)整體位根據(jù)病情調(diào)整體位，以緩解呼吸困難，保證休息，減少耗氧量。保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰。藥物及吸氧根據(jù)病情給予濕化、氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難。異常呼吸的護(hù)理措施評(píng)估患者30分鐘內(nèi)有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)。觀察但不解釋。脈搏測(cè)完后，將手放在患者的診脈部位似診脈