白疕尋常性銀屑病中醫(yī)臨床診療方案

白尼尋常性銀屑病中醫(yī)臨床診療方案

一、概述：銀屑病是一種以皮膚斑，表面覆蓋多層銀白

色鱗屑為特征的慢性皮膚病。本病屬中醫(yī)“白瘧”范疇，古

代文獻(xiàn)又有“干廨”之稱。

二、診斷

(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)

準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/TOOL2—94)。

(1)皮損初為針尖至扁豆大的炎性紅色丘疹，常呈點(diǎn)滴

狀分布，迅速增大，表面覆蓋銀白色多層性鱗屑，狀如云母。

鱗屑剝離后，可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，基底浸潤(rùn)，可有同

形反應(yīng)。陳舊皮疹可呈錢幣狀、盤狀、地圖狀等。

(2)好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，以肘關(guān)節(jié)面多見(jiàn)，常泛發(fā)

全身。

(3)部分病人可見(jiàn)指甲病變，輕者呈點(diǎn)狀凹陷，重者甲

板增厚，光澤消失?；蚩梢?jiàn)于口腔、陰部粘膜。發(fā)于頭皮者

可見(jiàn)束狀毛發(fā)。

(4)起病緩慢，易于復(fù)發(fā)。有明顯季節(jié)性，一般冬重夏

輕。

(5)可有家族史。

(6)組織病理檢查示表皮角化過(guò)度、角化不全。角層內(nèi)

有中性多形核白細(xì)胞堆積棘層增厚。表皮突呈規(guī)則性向下延

伸，真皮乳頭水腫呈棒狀，乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張，｝血管周圍有

炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一皮膚病與性

病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)。

(1)多青壯年發(fā)病。部分發(fā)病或加重常由扁桃體炎或上

呼吸道感染誘發(fā)。

(2)好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側(cè)，常對(duì)稱分布，亦有

僅局限與某一部位者。

(3)典型皮疹為粟粒至綠豆大紅色丘疹、斑丘疹或斑塊,

可融合成片，邊界清楚周圍有炎性紅暈，浸潤(rùn)顯著，表面覆

蓋厚積的銀白色鱗屑。輕輕刮除鱗屑，可見(jiàn)一層淡紅色半透

明薄膜(薄膜現(xiàn)象)；刮除薄膜后出現(xiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征)。

白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血是本病的臨床特征。皮疹形

態(tài)多樣，可為點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀等。

(4)發(fā)生于頭皮者，發(fā)成束狀?？捎兄?趾)甲受累，黏

膜損害。

(5)臨床分為三期：進(jìn)行期、靜止期、消退期。

(6)慢性病程，甚至終生遷延不愈。常冬季復(fù)發(fā)或加重,

春夏減輕或消失，亦有與此相反者。

(7)組織病理：表皮改突出現(xiàn)較早，主要為角化不全，

有時(shí)角質(zhì)層內(nèi)或其下方可見(jiàn)Munro微膿腫。顆粒層變薄或消

失。棘層肥厚，表皮崎延長(zhǎng)。真皮乳頭部血管扭曲擴(kuò)張，輕

度增厚。乳頭上方表皮變薄。真皮上部有輕度至中度炎細(xì)胞

浸潤(rùn)。

（二）證候診斷

1、血熱證：新出皮疹不斷增多，迅速擴(kuò)大；皮損潮紅,

銀白鱗屑，有篩狀出血，瘙癢，可伴有尿黃，便干。舌質(zhì)紅,

舌苔薄黃或白；脈弦滑或數(shù)。

2、血燥證：皮損淡紅，干燥脫屑，可伴有破裂，口干

咽燥。舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細(xì)。

3、血瘀證：皮損肥厚浸潤(rùn)，經(jīng)久不退，顏色暗紅，鱗

屑附著緊密，女性可有痛經(jīng)舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈澀

或細(xì)緩。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證論治

1、血熱證

治法：涼血解毒。

方藥：犀角地黃湯加減，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐

花、紫草、草河車、生地，白鮮皮，赤芍。

加減：夾風(fēng)者，選加荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙、

全蝎、娛蚣、烏蛇等；夾瘀者，選加丹參、雞血藤等；熱重

者，選加白茅根、大青葉；夾濕者，加苦參；夾毒者選加忍

冬藤、銀花、地丁、板藍(lán)根、生甘草等；咽痛者，加北山豆

根。

中成藥：可選用消銀顆粒、復(fù)方青黛膠囊、清開(kāi)靈口服

液（顆粒）等。

2、血燥證

治法：養(yǎng)血解毒。

方藥：當(dāng)歸飲子加減。丹參、當(dāng)歸、生地、麥冬、元參、

雞血藤。

加減：熱重者，選加銀花、赤芍、紫草、天花粉；夾毒

者，選加草河車、土茯苓、蜂房、大青葉、白花蛇舌草、甘

草；夾瘀者，選加桃仁、紅花、川芭；燥甚者、選加麻仁、

天冬；夾風(fēng)者，選加荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、

全蝎、娛蚣等；陽(yáng)虛者，選加細(xì)辛、附子等：脾虛者，選加

黃芭、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等。

中成藥：可選用四物合劑、六味地黃丸等。

3、血瘀證

治法：活血解毒。

方藥：桃紅四物湯加減，白花蛇舌草、莪術(shù)、鬼箭羽、

紅花、雞血藤、桃仁、丹參、當(dāng)歸、川與。

加減：熱重者，選加大青葉、紫草；夾瘀者，選加赤芍、

三棱；夾燥者，選加生地、麻仁、元參；咽痛者，選加北豆

根；夾濕者、選加苦參、虎杖、陳皮。夾風(fēng)者，芥、防風(fēng)、

白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、娛蚣等；氣虛者，加黃黃等;

陽(yáng)虛，細(xì)辛、附子等；脾虛者，選加黃黃、白術(shù)、茯苓、蒼

術(shù)等。

中成藥：可選用大黃蟄蟲(chóng)丸（膠囊）、血府逐瘀丸（膠囊）

等。

（二）中醫(yī)外治法

1、中藥濕敷：適用于血熱證，皮損色紅者。選取清熱

涼血、燥濕解毒中藥按3%?10%比例加水煎湯待涼，以8

層紗布浸濕后貼敷患處，每次20?40分鐘，每日1?2次。

2、中藥浸?。哼m用于血燥證、血瘀證，皮損色暗或淡,

靜止或趨于消退者。根據(jù)病情選用養(yǎng)血活血潤(rùn)燥止癢藥物，

煎湯浸浴或熏蒸，每次20?40分事或隔日1次?；蚩筛鶕?jù)

病情選用礦泉浴治療。

可根據(jù)病情選用腿浴治療器、智能型中藥熏蒸汽自控治

療儀、熏蒸床（坐式）醫(yī)用智能汽療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。

3、中藥軟膏；根據(jù)病情選用清熱解毒、潤(rùn)膚止癢等中

藥軟膏外涂患處，以安撫為主，避免刺激，每日2次。肥厚

皮損可使用封包方法。

（三）針灸療法

1、體針：取大椎、曲池、合谷、血海、三陰交、陶道、

肩胛風(fēng)、肝俞、脾俞等穴位采用瀉法。留針20-30分鐘，

每日或隔日1次。或穴位注射，每日或隔日1次。進(jìn)行期禁

用，使用時(shí)注意有無(wú)同形反應(yīng)。

2、拔罐：進(jìn)行期禁用。適用于肌膚豐厚處，皮損肥厚、

頑固經(jīng)久不退者?？刹捎米吖薤煼ǎ喂迺r(shí)先在所拔部位的

皮膚或罐口上，涂一層凡士林等潤(rùn)滑劑，再將罐拔住。然后

醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往

返推動(dòng)，至所拔部位的皮膚紅潤(rùn)、沖血，甚或瘀血時(shí)，將罐

起下。每口或隔日1次。

（四）其他療法：根據(jù)病情選擇窄譜UVB、PUVA、高能紫

外光照射、準(zhǔn)分子激光、低頻治療儀、中頻治療儀、光電治

療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等進(jìn)行治療。

（五）護(hù)理

1、飲食：一般給予普食，少食油膩食物，忌食酒類、

辛辣刺激性發(fā)動(dòng)風(fēng)之品。

2、情緒調(diào)理：勤與患者溝通，可采用傾聽(tīng)、安慰病人

的方法，避免急躁不安情緒，忌怒，心情舒暢，保持良好情

緒。

3、健康指導(dǎo)：向患者講解本病特點(diǎn)、治療過(guò)程、用藥

常識(shí)、預(yù)防復(fù)發(fā)措施及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者生活規(guī)律，起居

有常，合理調(diào)配飲食，戒煙戒酒，避免外傷和溢用藥物，以

防本病復(fù)發(fā)。

四、注意事項(xiàng)

1、并發(fā)癥處理

（1）尋常型白花若伴有繼發(fā)感染，宜予以抗生素抗感

染治療，進(jìn)展期白花除中藥外，可給予維甲酸制劑。

（2）特殊型白泥全身泛發(fā)膿皰型、紅皮病型，應(yīng)中西

醫(yī)結(jié)合治療。

（3）關(guān)節(jié)型白花因伴有骨質(zhì)破壞，故需早期應(yīng)用慢作

用藥，如甲氨喋吟，磺胺硫氮毗咤等。

2、飲食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。

3、急性進(jìn)行期患者局部皮損避免應(yīng)用刺激性強(qiáng)的外用

藥。

4、注意冷暖調(diào)攝，加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，防止

感冒。

五、難點(diǎn)分析及解題思路

銀屑病是一種頑固且易復(fù)發(fā)的皮膚病。給病人帶來(lái)極大

的身心痛苦，臨床醫(yī)生頗感棘手。多年某對(duì)本病進(jìn)行了大量

研究，人力物力都投入不少，但仍有諸多問(wèn)題沒(méi)有突破。

難點(diǎn)之一：病因方面

與本病的發(fā)病有關(guān)的因素很多，諸如遺傳、感染、精神

因素、內(nèi)分泌因素、代謝障礙、免疫紊亂等。但迄今為止，

對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。

難點(diǎn)之二：治療方面

銀屑病的治療是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者極為關(guān)注的問(wèn)題。目前

西醫(yī)治療用藥為抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素、

抗生素類、維生素類藥物等。部分藥物療效好，但存在極大

毒副作用而臨床無(wú)法推廣用之。中醫(yī)治療本病辨病與辨證結(jié)

合，分型與分期兼顧，臨床確有一批療效甚好的驗(yàn)方、復(fù)方,

但療效緩慢，療程長(zhǎng)，且緩解病情者多?？傊?，本病的治療

缺乏特效藥，沒(méi)有根治手段。

難點(diǎn)之三：復(fù)發(fā)問(wèn)題

銀屑病不是不治之癥，不是沒(méi)有治愈的可能性，但是本

病的復(fù)發(fā)性一直以來(lái)困擾著醫(yī)生和病人，特別是使病人對(duì)治

療失去信心，而目前尚無(wú)任何能遏制該病復(fù)發(fā)的藥物。這是

本病難點(diǎn)中的難點(diǎn)。

基于以上的問(wèn)題，我們今后研究需要有一定的針對(duì)性：

①進(jìn)一步對(duì)本病的病因病機(jī)深入研究，只有對(duì)本病的發(fā)病機(jī)

制有清晰的認(rèn)識(shí)，才有可能找到治療上和預(yù)防復(fù)發(fā)的突破。

②走中西醫(yī)結(jié)合的道路，揚(yáng)長(zhǎng)避短，取西藥見(jiàn)效快的特點(diǎn)與

中藥療效滿意、安全無(wú)副作用等有機(jī)結(jié)合，研制一批安全特

效的藥物，同時(shí)對(duì)目前療效肯定的中藥驗(yàn)方、復(fù)方進(jìn)行系統(tǒng)

的實(shí)驗(yàn)研究，了解其作用機(jī)制。③用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)防

治認(rèn)識(shí)教育基礎(chǔ)上，將生物、心理、社會(huì)三方面的因素有機(jī)

結(jié)合，重視心理因素在本病的發(fā)病加重及復(fù)發(fā)中的作用，醫(yī)

患合作，給患者更多關(guān)心和理解，解除思想顧慮，避免精神

緊張，合理安排生活，注意飲食調(diào)節(jié)，工作量力而行。治療

上要采取針對(duì)性防范性措施，避免感染因素，避免用藥不當(dāng)、

不慎而造成紅皮病或膿皰型銀屑病等的發(fā)生，合理恰當(dāng)用

藥，力求簡(jiǎn)單有效，仔細(xì)觀察病情，避免誘發(fā)因素。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者即使在臨床治愈后，其實(shí)驗(yàn)

室檢查亦存在異常，如免疫方面仍存在表皮內(nèi)免疫復(fù)合物沉

積；皮膚損害消退處的微循環(huán)雖有改善，但仍未恢復(fù)正常；

電鏡發(fā)現(xiàn)治愈病例個(gè)別棘細(xì)胞核仍較大，線粒體聚集仍存

在，線粒體崎模糊。所有這些都說(shuō)明經(jīng)過(guò)臨床治愈的病例，

表皮組織的顯微結(jié)構(gòu)仍保留著治療前病變細(xì)胞的特點(diǎn)，表明

表皮細(xì)胞尚未完全恢復(fù)正常，這可能是本病易復(fù)發(fā)的重要原

因之一。因此我們認(rèn)為本病臨床治愈后還需鞏固治療2~3

個(gè)月，否則皮膚損害消退后馬上停藥易致本病。

六、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、以皮損嚴(yán)重程度在治療前后的積分變化來(lái)判斷療效,

分4級(jí)判定。

計(jì)算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（n）=［（治療前積

分一治療后積分）療前積分」X100%

臨床痊愈：皮損基本消退，臨床癥狀消失，nN95%。

顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%〉nN

70%o

有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，70%>n^50%o

無(wú)效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，

n<50%o

2、以皮損癥候評(píng)分在治療前后的積分變化來(lái)判斷療效,

分4級(jí)判定。

計(jì)算公式：(尼莫地平法)為：療效指數(shù)(n)=[(治療前積

分一治療后積分)/治療前積分]X100%。

臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，證候積分減

少95%。

顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%＞證

候積分減少270%。

有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，70%＞證候

積分減少250%。

無(wú)效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，

證候積分減少不足50%。

(―)評(píng)價(jià)方法

1、皮損嚴(yán)