一文總結(jié)哮喘藥物治療和患者教育（多圖表）

一文總結(jié)哮喘藥物治療和患者教育（多圖表）據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全世界約有2.35億人口患有哮喘；在《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》[1]2016年版中指出，全球至少有3億哮喘患者，而中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)。隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)和工業(yè)化進(jìn)程的加速，環(huán)境和生活方式的改變導(dǎo)致哮喘發(fā)病率快速上升，哮喘儼然已成為全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性疾病之一。過(guò)去人們深知哮喘的可怕，曾談“哮”色變。有調(diào)查顯示[2]，我國(guó)14歲以上人群哮喘患病率為1.24%，亞洲的成人哮喘患病率在0.7%~11.9%。而哮喘患者不乏我們熟知的名人，像著名音樂(lè)家貝多芬生前飽受哮喘的困擾；著名女歌手鄧麗君也是因支氣管哮喘急性發(fā)作于泰國(guó)清邁逝世。哮喘其實(shí)并不可怕，現(xiàn)代科學(xué)告訴我們，只要正確認(rèn)識(shí)哮喘并接受合理治療，哮喘是可防可控的。01哮喘的定義和發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是由多種細(xì)胞（包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素(遺傳因素)和環(huán)境因素2個(gè)方面。哮喘發(fā)病機(jī)制：某些環(huán)境因素作用于易感個(gè)體（宿主），通過(guò)T細(xì)胞調(diào)控的免疫介質(zhì)釋放機(jī)制，釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等，作用于氣道產(chǎn)生炎癥，引起氣道高反應(yīng)性；同時(shí)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞特別是氣道上皮細(xì)胞與上皮下基質(zhì)及免疫細(xì)胞的相互作用，以及氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)的異常，均加重了氣道高反應(yīng)性，也直接或間接加重了氣道炎癥，在環(huán)境因素的進(jìn)一步作用下，使炎癥加重、氣道平滑肌收縮，從而出現(xiàn)癥狀性哮喘（圖1）。02哮喘的藥物治療2.1平喘藥哮喘的治療藥即平喘藥。臨床上常用的平喘藥物包括糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、β2受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑、抗膽堿藥等（表1）。我們對(duì)平喘藥物的代表藥物、臨床應(yīng)用以及不良反應(yīng)等做了進(jìn)一步的總結(jié)，整理如表2所示。2.2平喘藥物分類通常根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可以分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。在不同時(shí)期使用的藥物也不盡相同，但總體上分為哮喘控制藥物和緩解藥物（圖2）。2.3制訂用藥方案一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律的控制治療，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān)重要。出于安全考慮，2019年版《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA2019）[3]不再推薦只使用SABA來(lái)治療成人和青少年哮喘。①GINA2019推薦所有成人和青少年哮喘患者應(yīng)該接受含ICS的控制性治療，不管是按需使用（針對(duì)輕度哮喘）還是每日使用，以降低發(fā)生嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)和控制癥狀（圖3）。②對(duì)于6～11歲兒童，第3級(jí)的治療方案包括中等劑量ICS，低劑量ICS聯(lián)合LABA，按需使用SABA用于維持治療（圖4）。③5歲及以下兒童哮喘治療階梯給藥方案見(jiàn)圖5。GINA2019建議對(duì)所有哮喘患者：·提供吸入裝置技能培訓(xùn)，這對(duì)藥物起效非常關(guān)鍵。然而患者經(jīng)常使用不正確，即使癥狀不經(jīng)常出現(xiàn)，也要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持使用控制性藥物。·提供哮喘患者自我管理的培訓(xùn)，如癥狀自我監(jiān)測(cè)和/或呼氣流量峰值（PEF）、哮喘書(shū)面行動(dòng)計(jì)劃、定期醫(yī)療隨訪等，以控制癥狀并最大限度減少加重風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的使用。03哮喘患者教育和管理雖然哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的治療和管理，大多數(shù)患者可以達(dá)到并維持哮喘的臨床控制。目前，我國(guó)哮喘控制防治事業(yè)取得巨大進(jìn)步，但哮喘控制率仍有待提高，一項(xiàng)評(píng)估我國(guó)城區(qū)哮喘控制水平的調(diào)查，于2015年~2016年間共納入3875例來(lái)自30個(gè)省市門(mén)診患者，71.5%的患者未能達(dá)到哮喘控制[2]。對(duì)患者進(jìn)行正確的宣教和管理，有益于哮喘患者的癥狀控制。3.1建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書(shū)面管理計(jì)劃。實(shí)現(xiàn)并達(dá)到維持哮喘臨床控制的治療目標(biāo)。3.2用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)患者依從性差是導(dǎo)致哮喘不能很好控制的主要原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道患者依從性良好比例在19%～63%，多數(shù)低于50%[4]?；颊咭缽男圆畹脑蛑饕袃煞矫妫环N是藥物因素，包括吸入裝置的使用困難、治療方案復(fù)雜、藥物不良反應(yīng)和費(fèi)用高等；另一種是非藥物因素，有患者主觀上忽視或自滿或?qū)膊≈委熜判牟蛔?，醫(yī)護(hù)對(duì)患者缺少監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪差，未能給予患者足夠的信心和用藥指導(dǎo)等。所以改善患者依從性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)對(duì)患者的用藥教育，可以通過(guò)培訓(xùn)哮喘管理知識(shí)、提高與患者的溝通技巧、做好患者以及家屬的教育工作、增強(qiáng)患者的信心和技能、增加患者依從性和自我管理能力。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)70%～80%的患者不能正確使用吸入裝置，一方面是因?yàn)槲胙b置種類繁多，另一方面許多醫(yī)生不能正確指導(dǎo)患者使用吸入裝置。因此吸入裝置的培訓(xùn)非常重要。常用吸入裝置有吸入性氣霧劑、吸入性干粉劑和霧化器等，如表3所示。由于吸入給藥有藥物能直接到達(dá)靶器官、起效快、用藥量少、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。所以普及吸入給藥及正確使用吸入裝置，能夠提高患者用藥依從性和維持哮喘臨床控制。我們整理了哮喘患者常用的3種吸入裝置的使用方法，如圖6~8所示。3.3定期評(píng)估和自我監(jiān)測(cè)定期評(píng)估主要包括2個(gè)方面：①醫(yī)務(wù)人員定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括電話和上門(mén)隨訪。②患者主動(dòng)按醫(yī)囑定期到門(mén)診隨訪。定期評(píng)估有利于患者癥狀控制及早發(fā)現(xiàn)和控制風(fēng)險(xiǎn)因素，提高吸入技術(shù)和依從性以及藥物的不良反應(yīng)。病情自我監(jiān)測(cè)：包括正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記，可以有效地預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。有助于醫(yī)生及患者對(duì)哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及其反應(yīng)進(jìn)行正確的評(píng)估，可以總結(jié)和分析哮喘發(fā)作與