腦血管造影及分析

腦血管造影及分析準(zhǔn)備手術(shù)穿刺步驟常規(guī)腦血管造影得導(dǎo)管、導(dǎo)絲正常腦血管造影得常規(guī)步驟1、主動(dòng)脈弓雙斜位2、頸總動(dòng)脈正側(cè)位3、顱內(nèi)前組動(dòng)脈正側(cè)位4、椎動(dòng)脈正側(cè)位5、顱內(nèi)后組動(dòng)脈正側(cè)位6、結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查結(jié)果,進(jìn)行多體位造影一、正常主動(dòng)脈弓造影主動(dòng)脈弓上血管變異二、頸總動(dòng)脈造影三、顱內(nèi)前組動(dòng)脈造影ICA分段:大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)*ACA分段:*MCA分段:大腦后動(dòng)脈直接起自頸內(nèi)動(dòng)脈前組血管造影時(shí),經(jīng)后交通動(dòng)脈顯示大腦后動(dòng)脈四、椎動(dòng)脈造影椎動(dòng)脈分段:*椎基底動(dòng)脈解剖:*PCA分段:五、顱內(nèi)后組循環(huán)造影左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起自顱外六、多體位造影正位斜位正位斜位腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)癥狀性腦動(dòng)脈狹窄得臨床分型(試行)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍背景1:缺血性腦血管病就是人類最常見得致死和致殘?jiān)蜥槍?duì)卒中危險(xiǎn)因素得一級(jí)干預(yù)治療已經(jīng)取得明顯效果腦動(dòng)脈狹窄就是卒中得獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄得血管重建術(shù)正在逐步開展,CEA療效已得到公認(rèn),CAS正在被嚴(yán)格得檢驗(yàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像得迅速發(fā)展(CT、MR、PET、TCD、DSA),使得腦動(dòng)脈狹窄得檢出和CBF定量、半定量分析成為可能乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)

Acetazolamidechallengetest臨床價(jià)值:

評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備和側(cè)支循環(huán)就是否充足。用于血管重建術(shù)術(shù)前評(píng)估腦動(dòng)脈狹窄病人術(shù)后能否獲益。評(píng)價(jià)方法:

先進(jìn)行基礎(chǔ)CBF檢查,然后靜注乙酰唑胺1、0gm,15-20min后重復(fù)CBF檢查,比較區(qū)域性得CBF變化(血流重分配)。供血不足區(qū)由于有局部血管擴(kuò)張,在基礎(chǔ)CBF時(shí)可以不顯示異常。而在激發(fā)試驗(yàn)時(shí),若靶區(qū)有足夠得側(cè)支,區(qū)域性得CBF無(wú)變化;若側(cè)支不足,則有明顯得區(qū)域性CBF減少,為激發(fā)試驗(yàn)異常。

已經(jīng)提出得腦動(dòng)脈狹窄分型均為形態(tài)學(xué)分型背景2:1、按狹窄嚴(yán)重程度分型(NASCET適用于顱外動(dòng)脈)輕度<30%中度30%-70%重度>70%2、按狹窄病變形態(tài)學(xué)分型(適用于顱內(nèi)動(dòng)脈)A型病變B型病變C型病變

目前尚無(wú)合適得腦動(dòng)脈狹窄得臨床分型,簡(jiǎn)便實(shí)用地解釋臨床表現(xiàn)和預(yù)見血管重建術(shù)得療效腦動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)相應(yīng)區(qū)域CBF↓

區(qū)域缺血血管擴(kuò)張CBF↑側(cè)支血供狹窄區(qū)域CBF↑當(dāng)代償性CBF↑與狹窄所致得CBF↓相當(dāng)時(shí),病人無(wú)癥狀-腦供血不足Ⅰ級(jí)當(dāng)代償性CBF↑不能代償狹窄所致得CBF↓時(shí),病人表現(xiàn)為TIAs,進(jìn)行性、持續(xù)性神經(jīng)缺損-腦供血不足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)當(dāng)側(cè)支血供為狹窄相應(yīng)區(qū)域提供了足夠得CBF時(shí),狹窄相應(yīng)區(qū)域無(wú)缺血表現(xiàn)但提供側(cè)支血供得相應(yīng)區(qū)域可能發(fā)生了供血不足表現(xiàn)(盜血綜合癥)臨床分型:非癥狀性狹窄癥狀性狹窄Ⅰ型:狹窄血管供血區(qū)域缺血性癥狀Ⅱ型:狹窄引起得側(cè)支血管供血區(qū)域缺血(盜血)性癥狀Ⅲ型:混合型或復(fù)雜型

亞型A型:相應(yīng)區(qū)域無(wú)梗塞,或腔隙性梗塞但無(wú)神經(jīng)缺損后遺癥預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能獲益B型:相應(yīng)區(qū)域小面積梗塞/小卒中,或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄,或遠(yuǎn)端主干閉塞,但該支動(dòng)脈參與其她狹窄血管得側(cè)支血供預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益C型:相應(yīng)區(qū)域大面積梗塞/嚴(yán)重殘疾或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞,該支動(dòng)脈未參與其她狹窄血管得側(cè)支血供預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人不能獲益栓塞性TIAs栓塞性腦梗塞低血流量性TIAs合并Willis環(huán)代償不足一過(guò)性黑朦、MCA區(qū)神經(jīng)缺損Ⅰ型狹窄:頸動(dòng)脈頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈C1-C5段狹窄,>60%-70%Ⅰ型狹窄:大腦中動(dòng)脈MCA狹窄合并ACA和/或PCA軟腦膜側(cè)支代償不足低血流量性TIAs復(fù)發(fā)性、刻板性、短暫性MCA區(qū)神經(jīng)缺損MCA狹窄,纖維帽破裂,血栓形成血栓性腦梗塞Ⅰ型狹窄:大腦前動(dòng)脈

ACA狹窄合并對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良或缺如低血流量性ACA區(qū)域TIAsPCA和/或MCA代償不足Ⅰ型狹窄:椎動(dòng)脈VA狹窄BA尖端或PCA栓塞,腦干、小腦多發(fā)栓塞1、VA狹窄合并對(duì)側(cè)狹窄、閉塞或發(fā)育不良或?qū)?cè)VA直接與PICA延續(xù)2、PICA僅接受狹窄VA血供發(fā)作性中樞性眩暈、一側(cè)身體或面部麻木、構(gòu)語(yǔ)障礙或復(fù)視低血流量性TIAsⅠ型狹窄:基底動(dòng)脈BA中部狹窄雙側(cè)肢體無(wú)力或麻木,復(fù)視,頭暈,頭部沉重感BA尖端或PCA狹窄表現(xiàn)同前,和不可抵御得睡意,垂直性復(fù)視、眼瞼下垂、不能仰視通常該部位得TIA系栓塞所致鎖骨下動(dòng)脈Ⅰ型狹窄:Ⅱ型狹窄:鎖骨下動(dòng)脈盜血鎖骨下動(dòng)脈狹窄椎動(dòng)脈盜血頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)PcoA代償不足椎基底動(dòng)脈供血不足Ⅱ型狹窄:ICA-VBA盜血、MCA-VBA盜血CA或ICA-C1-6閉塞或狹窄同側(cè)頸外動(dòng)脈代償不足、Willis環(huán)前部缺如或代償差“吸入”椎基底動(dòng)脈血供(經(jīng)同側(cè)PcoA)ICA系統(tǒng)缺血獲得代償MCA主干閉塞或嚴(yán)重狹窄“吸入”椎基底動(dòng)脈血供(經(jīng)同側(cè)PCA)MCA系統(tǒng)缺血獲得代償椎基底動(dòng)脈供血不足雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后椎動(dòng)脈代償情況Ⅱ型狹窄:VBA-ICA盜血VBA嚴(yán)重狹窄或閉塞ICA或MCA腦供血不足經(jīng)PcoA獲得ICA血供無(wú)VBA供血不足表現(xiàn)Ⅱ型狹窄:ICA-ICA盜血Willis環(huán)頸動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄病側(cè)獲得代償血供對(duì)側(cè)發(fā)生供血不足腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)Willis環(huán)顱內(nèi)外側(cè)支軟腦膜側(cè)支WILLIS環(huán):顱內(nèi)外交通:軟腦膜側(cè)支:腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)常用得ICA狹窄率測(cè)量方法:ICA狹窄血管內(nèi)治療得

高危形態(tài)學(xué)-狹窄段內(nèi)有血栓-閉塞-線樣征狹窄-嚴(yán)重環(huán)狀管壁鈣化-狹窄段扭曲/嚴(yán)重成角-合并ICA分叉處閉塞和出現(xiàn)煙霧血管LMAClassificationsLocationMorphologyAccess

BifurcationLesions:TypeA:pre-TypeB:post-TypeC:lesionacrossthenon-stenoticostiumofitsbranchTypeD:lesionacrossthestenoticostiumofitsbranchTypeE:stenosisofbrachTypeF:stenosesofpre-bifurcationanditsbranchostiumNon-BifurcationLesions:TypeNPre-trifurcationlesionofL-M1-BTypeAlocationPost-bifurcationlesionofL-M1-BTypeBlocationLesionofV4attheoriginofPICATypeClocationLesionofL-M1-BTypeDlocationPre-bifurcation&smallerbranchlesionsatL-M1-BTypeFlocationLMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeATypeBTypeC<5mm,concentricormoderatelyeccentric,smoothstenosis5-10mm,extremelyeccentric,angulated(>45o),irregularstenosis;ortotalocclusion(<3monthsold)>10mm,angulated(>90o);ortotalocclusion(>3monthsold);orlesionwithanumberofneovasculturesallaroundTypeAlesionTypeBlesionofRV4AngulatedlesionTypeBlesionTypeClesionofL-M1-TLMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeⅢTypeⅡ

TypeⅠexcessivelyseveretortuosityseveretortuositymild-to-moderatetortuosityBetweenguidecatheterandlesionTypeAlesionTypeⅠaccessTypeAlocationTypeAlesionTypeⅢaccess腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)血管內(nèi)治療得風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)各部位狹窄得自然病程綜合評(píng)價(jià)內(nèi)科與外科治療綜合分析臨床分型、形態(tài)學(xué)分型、側(cè)支循環(huán)和其她影像學(xué)資料以及臨床資料TIAs病理生理分型經(jīng)典治療抗血小板、抗凝年卒中率:BA10、7%VA7、8%PICA&PCA6、0%MCA8、0%ICA-intracranial10%顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄得自然病程無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄:VACSG:1993年,444men,>50%,4年1組藥物治療,另1組外科治療藥物治療組:同側(cè)卒中9、4%(2、3%/年)同側(cè)神經(jīng)事件20、6%(5、1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4、5年同側(cè)卒中5、7%(1、2%/年)ICA-O動(dòng)脈粥樣硬化狹窄得自然病程癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄:ECST:狹窄70%-99%,藥物治療,3年同側(cè)卒中:16、8%(5、6%/年)Denis、etal:重度狹窄發(fā)生TIAs者同側(cè)卒中:13%,第1年1/3,頭5年ICA-O動(dòng)脈粥樣硬化狹窄得自然病程N(yùn)ASCET:狹窄70%-99%,2年

藥物治療外科治療卒中:26%9%13%/年4、5%/年NASCET亞組分析(659例)經(jīng)典TIAFisherCM(ArchNeurolPsychiatry1951,65:346)血供得短暫減少與血供得適時(shí)恢復(fù)使得缺血呈短暫性,避免了梗塞忽略了發(fā)生缺血得病理過(guò)程當(dāng)缺血性神經(jīng)事件時(shí)間>1h,缺血區(qū)內(nèi)梗塞成分已經(jīng)形成對(duì)TIA病人進(jìn)行卒中預(yù)防治療時(shí),需要精確得病理生理定義癥狀性頸動(dòng)脈狹窄得內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)癥狀性腦動(dòng)脈狹窄得血管內(nèi)治療房顫得華法令治療

缺陷？TIA病理生理分型Large