2024年醫(yī)療安全管理制度（六篇）

第9頁共9頁2024年醫(yī)療安全管理制度一、報告流程：1.立即向本科室負責人報告，并隨后向醫(yī)務處或總值班進行報告。2.科室負責人作為醫(yī)療事故爭議處理的直接責任人，需全面承擔病人的救治、康復等診療工作。接到報告后，應立即調動以專家為主的技術力量，采取積極有效的救治措施，以努力防止損害后果的擴大，并盡可能減輕病人的損害程度。3.醫(yī)務處或總值班在接到報告后，需及時向醫(yī)院領導報告，并按相關規(guī)定向衛(wèi)生廳醫(yī)政處（或衛(wèi)生廳總值班）報告。同時，應立即指導并協(xié)助科室做好救治處理工作。若遇危及病人生命等重大事故爭議，需立即到達現(xiàn)場，負責組織相關人員并協(xié)調院內各科室部門共同實施處置工作。二、協(xié)作與配合：1.各科室部門及所有人員在接到有關請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知時，應無條件予以積極配合，并快速做出反應措施，不得以任何理由延誤、推諉或拒絕。2.保衛(wèi)處負責安排人員維護正常的醫(yī)療工作秩序。如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理，并立即移放至醫(yī)院太平間。對死因有異議的，應告知患方有權提出進行尸檢的要求，且尸檢應在死亡后規(guī)定的小時數(shù)內進行。三、病歷資料處理：1.依據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患方有權復印客觀性病歷資料，科室應予積極配合。主觀性病歷資料則不予復印，但可由醫(yī)務處或總值班主持，在保衛(wèi)科協(xié)助下，于醫(yī)患雙方共同在場的情況下予以封存。通常封存的為病歷資料原件；若醫(yī)療事故爭議發(fā)生時病人的治療過程尚未結束，也可封存復印件。對于搶救病人的情況，可在搶救結束后規(guī)定的小時數(shù)內，據實補記搶救過程等相關病歷，并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科負責保管。2.對于疑似由輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，保衛(wèi)科應協(xié)助醫(yī)患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派員協(xié)作以確保妥善保存。四、溝通與解釋：醫(yī)務處或總值班室負責現(xiàn)場初步了解爭議事由，并調查核實相關情況。在科室負責人的協(xié)助下，共同向病人或家屬通報對事件調查的情況、初步結論及處理意見。同時，需耐心細致地做好解釋疏導工作，以防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。五、調查與核實：醫(yī)務處負責醫(yī)療事故爭議事件的調查核實工作。當事科室主任需積極配合，抓緊時間組織科室討論，并提出結論和處理意見報醫(yī)務處。醫(yī)務處則應及時向分管院長匯報請示?？浦魅螒獣t(yī)務處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已采取的處理措施以及可能對病人造成的影響等。六、判定與處理：醫(yī)療事故爭議需經醫(yī)院科學技術委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持，當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見后回避?？茖W技術委員會將本著實事求是的科學原則，就醫(yī)患雙方提出的問題及調查材料進行深入充分的討論后提出各自意見。醫(yī)務處將集中意見后按照到會委員半數(shù)以上的意見作為結論性意見以指導糾紛處理。如患方愿意協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，醫(yī)務處及當事科室負責人將共同負責相關協(xié)商事宜。如需申請醫(yī)療事故技術鑒定或申請衛(wèi)生行政部門調解處理、或提起民事訴訟的，當事科室主任需負責或指定專人做好相關材料的整理等準備工作。七、責任與獎懲：1.醫(yī)療事故爭議無論通過何種方式解決（協(xié)商、調解、訴訟），涉及的民事賠償將由醫(yī)療風險基金和負責人共同承擔（具體參見“醫(yī)療風險基金及其管理辦法”）。2.經醫(yī)療事故技術鑒定確認為醫(yī)療事故者，將依據《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定對當事科室及當事人提出處理建議并上報衛(wèi)生行政部門以追究其責任并可能做出行政處罰或處分；情節(jié)嚴重者將按有關規(guī)定由司法部門依法追究刑事責任。3.發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室需在爭議處理結束后及時進行討論以吸取教訓并制定整改措施。醫(yī)療事故將與科室或科室負責人及個人的評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤；具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護理質量管理委員會討論后提出。4.對于未及時報告醫(yī)療事故爭議或未按本制度立即采取有效措施導致病人損害后果擴大的當事人或科室；以及接到協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知后未快速反應或不予配合的科室或人員將予以扣除獎金（具體金額由醫(yī)療護理質量管理委員會討論決定）的處罰；造成嚴重后果者還將按有關規(guī)定予以其他處理。八、獎勵機制：對于認真貫徹落實本醫(yī)療安全管理制度且全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室；以及發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議但經積極主動采取有效措施成功避免爭議發(fā)生的科室或個人；或在處理醫(yī)療事故爭議中快速反應、積極協(xié)助并有效減輕病人損害2024年醫(yī)療安全管理制度（二）一、醫(yī)療質量構成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點，醫(yī)院必須首要關注醫(yī)療質量，確保質量管理的持續(xù)完善和改進，將其融入醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構建全面的醫(yī)療質量保障體系，設立醫(yī)療質量管理委員會、質量管理科及科室醫(yī)療質量控制小組，形成三級質量管理架構，明確各層級的職責，并配置專職人員負責質量管理。1、醫(yī)院設立的質量管理與改進機制應與醫(yī)院的職能任務相匹配，人員結構合理，職責與權限界定清晰，定期召開工作研討會，為醫(yī)院質量管理決策提供支持。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理的主要責任人，需充分履行質量管理與改進的領導和決策職責，其他醫(yī)院領導應積極參與質量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門承擔指導、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負責本科室的醫(yī)療質量管理工作。5、各級負責人需明確自身的權限和崗位職責，并具備相應的質量管理分析能力。三、醫(yī)療質量管理委員會、質量管理科、科室醫(yī)療質量控制小組需依據上級相關規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質量管理策略。1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進策略應是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與危機管理。2、質量管理策略的主要內容包括設定質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋機制，強化醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度和疑難病例討論制度等。五、強化全員質量和安全教育，培養(yǎng)全員的質量和安全意識，提升質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務人員的“基礎理論、基本知識、基本技能”達到標準要求。六、質量管理工作應有書面記錄，由質量管理機構形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評估和反饋等手段，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估體系。七、建立醫(yī)療質量管理的責任追究制度，形成可追溯的醫(yī)療質量管理運行機制和質量危機預警管理。八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，依據《診療常規(guī)》評估患者診療工作，逐步利用《臨床路徑》規(guī)范診療行為。九、在現(xiàn)有質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步構建結果性指標、結構性指標和過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2024年醫(yī)療安全管理制度（三）一、針對薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及各項規(guī)章制度的落實情況，需持續(xù)進行監(jiān)測與評估，確保診療常規(guī)、操作規(guī)范、中心規(guī)章制度及各級人員崗位職責得到有效執(zhí)行。一旦發(fā)現(xiàn)問題，應立即采取措施進行改進。二、每月固定日期，需向中心級管理組織提交本科室醫(yī)療質量管理工作的詳細報告，并附上對加強質量管理控制工作的具體意見和建議。三、醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員的個人行為具有高度的獨立性，其個人素質與醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量具有顯著影響，是質量控制的關鍵環(huán)節(jié)。因此，在質控過程中，應特別強調首診負責制度、會診制度和病例討論等核心制度的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質量控制的準確性與有效性。同時，各級醫(yī)務人員應嚴格按照要求進行自我管理與提升。四、醫(yī)療質量管理的具體措施及要求1.實施中心級與科級雙重監(jiān)控機制，對各項規(guī)章制度進行持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督與改進。結合中心實際情況，短期內應重點檢查以下內容：工作人員應嚴格遵守上下班時間，保持衣帽整潔，佩戴工作證，堅守崗位，為病人提供優(yōu)質服務。嚴禁上班時間從事私人活動，如上網聊天、玩游戲等。對待病人應禮貌熱情、語言文明、態(tài)度和藹可親，耐心解答疑問，主動排憂解難。嚴格落實《門(急)診病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷書寫規(guī)范》等相關制度，確保病歷書寫的規(guī)范性與準確性。醫(yī)師診治疾病時，應依據相應的實驗室檢查結果，以提高診斷的可靠性與科學性。避免印象診斷與盲目治療，防范醫(yī)療差錯與事故的發(fā)生。加強護理安全管理，嚴格執(zhí)行《護理安全管理制度》、《消毒隔離制度》等制度。護理人員應增強工作責任心，按照護理規(guī)范要求進行操作，做好各項護理記錄及消毒記錄。加強巡視工作，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)療質量與安全隱患。落實藥房管理制度與處方管理制度等相關規(guī)定，確保藥品調劑的準確性與及時性。調劑人員應認真執(zhí)行“三查七對”制度，詳細告知病人用藥方法及注意事項。同時加強藥品管理工作，定期檢查藥品有效期與儲存條件以防止藥品過期失效或變質。門診檢驗、醫(yī)技、放射等輔助科室應確保檢查報告的準確性與及時性。在發(fā)放檢驗報告單時應核對病人信息以避免錯發(fā)。落實醫(yī)療廢物管理制度與醫(yī)患溝通制度等相關規(guī)定。醫(yī)療廢物應分類收集、運送與暫存處理并做好登記記錄。同時加強與病人的溝通工作確保病情告知書的書寫與執(zhí)行到位。全中心職工應明確各自職責有效防范與控制醫(yī)療風險。中心級管理組織應定期對正在診療過程中的“活病歷”進行隨機抽查并按考核表內容進行逐點考核以確保醫(yī)療質量的持續(xù)提升。2.分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度并對各質控點控制措施的落實情況進行定性標化（甲級、乙級、丙級）與科室或個人績效掛鉤以激勵持續(xù)改進。五、建立醫(yī)療質量評價與反饋機制1.現(xiàn)場反饋與處理：在日常質控工作中及時接受各級醫(yī)務人員對醫(yī)療質量的反饋意見并現(xiàn)場處理醫(yī)療質量缺陷與安全隱患。2.院委會通報：將重點及普遍存在的醫(yī)療質量問題在院委會上進行通報并點名到個人或科室以引起重視。3.與獎金分配掛鉤：根據醫(yī)療質量文件規(guī)定對質控結果進行匯總評價分析后得出各科醫(yī)療質量評分并與獎金分配掛鉤以體現(xiàn)獎懲分明。4.責任追究：對屬于個人及科室領導責任的問題進行責任追究并采取行政、經濟等處罰措施必要時進行停職反省或調離崗位處理。同時表彰表現(xiàn)突出的科室及個人并給予適當獎勵以樹立榜樣。5.建立獎勵機制：制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法實行獎優(yōu)罰劣原則將醫(yī)療質量檢查結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核等掛鉤并實行醫(yī)療質量單項否決制以強化質量意識。6.持續(xù)改進：通過檢查、反饋、評價與整改等措施形成持續(xù)改進的良性循環(huán)機制以不斷提升醫(yī)療質量水平。六、本預案自印發(fā)之日起正式施行并將根據實際情況的變化及時進行修訂與完善以確保其有效性與適用性。2024年醫(yī)療安全管理制度（四）一、醫(yī)療質量構成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點，醫(yī)院必須首要關注醫(yī)療質量，確保質量管理的持續(xù)完善和改進，將其融入醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構建全面的醫(yī)療質量保障體系，設立醫(yī)療質量管理委員會、質量管理科及科室醫(yī)療質量控制小組，形成三級質量管理架構，明確各層級的職責，并配置專職人員負責質量管理。1、醫(yī)院設立的質量管理與改進機制應與醫(yī)院的職能任務相匹配，人員結構合理，職責與權限界定清晰，定期召開工作研討會，為醫(yī)院質量管理決策提供支持。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理的主要責任人，需充分履行質量管理與改進的領導和決策職責，其他醫(yī)院領導應積極參與質量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門承擔指導、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負責本科室的醫(yī)療質量管理工作。5、各級負責人需明確自身的權限和崗位職責，并具備相應的質量管理分析能力。三、醫(yī)療質量管理委員會、質量管理科、科室醫(yī)療質量控制小組需依據上級相關規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質量管理策略。1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進策略應是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與危機管理。2、質量管理策略的主要內容包括設定質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋機制，強化醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度和疑難病例討論制度等。五、強化全員質量和安全教育，培養(yǎng)全員的質量和安全意識，提升質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務人員的“基礎理論、基本知識、基本技能”達到標準要求。六、質量管理工作應有書面記錄，由質量管理機構形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評估和反饋等手段，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估體系。七、建立醫(yī)療質量管理的責任追究制度，形成可追溯的醫(yī)療質量管理運行機制和質量危機預警管理。八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，依據《診療常規(guī)》評估患者診療工作，逐步利用《臨床路徑》規(guī)范診療行為。九、在現(xiàn)有質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步構建結果性指標、結構性指標和過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2024年醫(yī)療安全管理制度（五）醫(yī)療安全管理問題整改通知一、值班與術前準備1.嚴格執(zhí)行手術前的術前討論制度，確保手術方案的合理性和安全性。2.及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各類醫(yī)患協(xié)議類文書，保障患者權益及醫(yī)療過程的合法性。3.加強病歷等醫(yī)療資料的保管，防止資料損失或丟失，確保醫(yī)療過程的可追溯性。二、紀律與應急響應1.工作人員應堅守崗位，嚴禁擅自離崗。2.對于疑難危重病人的會診，相關科室及輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會診邀請后，需在規(guī)定時間內到達現(xiàn)場進行診查。3.醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中應保持專注，禁止聊天、打手機等分心行為。4.門、急診護士需及時將門急診危重病人轉送至急診科、病區(qū)，確保病人得到及時救治。5.新手術、新療法、新技術的開展需經過醫(yī)院專家委員會討論并經醫(yī)務科批準后方可實施。6.嚴格遵守相關規(guī)定，合理使用麻醉品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7.嚴禁將院內討論的有關病人情況等擅自向病人或家屬透露，保護患者隱私。8.醫(yī)務人員應負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，避免造成患者或家屬誤解。9.嚴格遵守醫(yī)療保險的相關規(guī)定，確保醫(yī)療費用的合理性和合規(guī)性。10.強調醫(yī)德醫(yī)風建設，杜絕醫(yī)德醫(yī)風問題的發(fā)生。三、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者，應及時請上級醫(yī)師復診。2.危重病人到達急診科后，需在五分鐘內開始搶救，確保病人的生命安全。3.會診醫(yī)師需按規(guī)定書寫會診記錄，必要時請上級醫(yī)師復診。4.門、急診醫(yī)務人員對危重病人應實施首診負責制，確保病人得到及時有效的治療。5.嚴禁門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑的行為。6.三級醫(yī)師查房需及時且記錄簽字完整，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性和規(guī)范性。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，應及時請上級醫(yī)師會診，共同制定治療方案。8.對疑難病例需及時提請科內、科間、全院、院外會診，集思廣益，提高診療水平。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑需向護士交待清楚，確保醫(yī)囑的及時準確執(zhí)行。10.對病危病人需進行床旁交接班，并將危、重病人的病情、處理事項詳細記入交班記錄。11.臨床醫(yī)師需及時、準確報告?zhèn)魅静』蛞伤苽魅静〔±匆?guī)定進行隔離、消毒或轉入傳染科、隔離病房。12.麻醉師需在術前及術后及時診查手術病人，術后返回病房一定時間內需再次診查病人。13.手術醫(yī)師需在術后及時診查手術病人，觀察病情變化，確保手術效果。14.嚴格核對藥物發(fā)放過程，防止錯發(fā)、漏發(fā)藥物事件的發(fā)生。15.加強擇期手術前準備工作的管理，確保手術按時進行，避免因醫(yī)務人員原因導致的手術延誤。16.嚴格把關醫(yī)療器材和材料的采購、使用環(huán)節(jié)，防止供應過期滅菌器材或不合格材料的情況發(fā)生。17.護士需正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療護理工作的安全性和有效性。18.在采取體液標本時，需嚴格遵守操作規(guī)程，防止采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑等情況的發(fā)生。同時，需確保采集量足夠，避免因非患者原因導致采集量不夠而需重新采取的情況。19.加強處方審核工作，防止處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明的情況。一旦發(fā)現(xiàn)此類問題，需及時糾正并采取補救措施，確保患者安全。20.在遇到嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等緊急情況時，需及時上報并動員全院力量進行搶救工作。21.術后病人需進行細致觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血、異常滲血等情況，確保病人術后恢復順利。22.因治療需要且病情允許需要轉科時，轉出科室需及時聯(lián)系轉入科室并做好交接工作，確保病人得到連續(xù)有效的治療。四、醫(yī)療保障1.搶救藥品、材料需及時補充、更換，確保數(shù)量充足、質量合格且不過期。同時需加強帳物管理，防止帳物不符的情況發(fā)生。2.設備、器材需定期檢測和維護保養(yǎng)，確保其處于良好狀態(tài)并滿足臨床使用需求。對于出現(xiàn)故障的設備需及時維修或更換以防止影響使用效果和安全性。3.醫(yī)技科室需加強儀器、設備的檢測維護工作，確保檢測結果的準確性和可靠性。同時需加強查對工作防止弄錯標本或項目、部位2024年醫(yī)療安全管理制度（六）一、醫(yī)療行為管理1.病例處理：存在死亡病例未能在當天及時討論并上報至醫(yī)務科或總值班的情況。同時，部分手術未進行術前討論，以及未按規(guī)定時間簽訂醫(yī)院所要求的各種醫(yī)患協(xié)議類文書，導致病歷等資料發(fā)生損失或丟失。2.紀律問題：工作人員存在擅自離崗現(xiàn)象。對于疑難危重病人的會診，科室和輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會診邀請后，未能在規(guī)定時間內到達現(xiàn)場進行診查。醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中，存在聊天、打手機等不當行為。門、急診護士未能及時將門急診危重病人轉送至急診科或病區(qū)。首次開展的新手術、新療法、新技術未經過醫(yī)院專家委員會的討論及醫(yī)務科的批準，擅自實施。違反相關規(guī)定，擅自使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。將院內關于病人的討論情況，擅自且不負責任地向病人或其家屬透露。對其他醫(yī)務人員的工作進行不負責任的解釋，導致患者或家屬產生誤解。違反醫(yī)療保險的相關規(guī)定。出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風方面的問題。二、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者，未按規(guī)定請上級醫(yī)師進行復診。2.危重病人到達急診科后，未在五分鐘內開始搶救工作。3.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄，或未請上級醫(yī)師進行復診。4.門、急診醫(yī)務人員對危重病人未實施首診負責制。5.存在門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證，或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑的情況。6.三級醫(yī)師查房不及時，或記錄簽字不及時。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師進行會診。8.對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致執(zhí)行延緩。10.對病危病人未作床旁交接班，或未將危、重病人的病