醫(yī)學(xué)教材 《病理學(xué)與病理生理學(xué)》15 消化系統(tǒng)疾病

《病理學(xué)與病理生理學(xué)》15消化系統(tǒng)疾病2.熟悉慢性胃炎、潰瘍病的病理變化；病毒性肝炎的病因和臨床病理聯(lián)系；肝硬化的病因3.了解慢性胃炎、潰瘍病的病因和發(fā)病機(jī)制；病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎的基本病理變化、臨床病理類型；肝硬化、假小葉的概念，門脈性肝硬化的病理變化和臨床病理聯(lián)系

1.掌握（一）概述一、慢性胃炎慢性胃炎：是發(fā)生在胃黏膜的慢性非特異性炎癥，發(fā)病率居胃病之首。muscularismucosae粘膜肌層serosa

漿膜muscularis肌層submucosa粘膜下層mucosa粘膜層正常胃結(jié)構(gòu)（二）病因與發(fā)病機(jī)制一、慢性胃炎1.幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）感染。2.自身免疫性損傷，部分患者血中抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體呈陽性。3.長期慢性刺激，如長期吸煙、酗酒、喜食辛辣、熱燙食物、濫用水楊酸類藥物等。4.返流的十二指腸液對(duì)胃黏膜屏障作用的破壞。1.淺表性胃炎

胃鏡所見，胃竇部最常受累，病變黏膜充血、水腫，呈淡紅色，可伴有點(diǎn)狀出血或糜爛（黏膜缺損不穿透黏膜肌層），表面覆蓋灰黃或灰白色黏液性滲出物。鏡下觀，病變主要位于黏膜淺層（黏膜上1/3），組織充血、水腫，點(diǎn)狀出血，淺表上皮壞死脫落。固有層可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，胃腺體無異常。（三）類型與病理變化一、慢性胃炎2.萎縮性胃炎：特征是炎癥比較廣泛，胃黏膜萎縮變薄、黏膜腺體減少或消失并伴腸上皮化生。

胃鏡所見，病變部胃黏膜失去正常的橘紅色而呈灰色，黏膜變薄，皺襞變淺甚至消失，表面呈細(xì)顆粒狀，黏膜下血管清晰可見（三）類型與病理變化一、慢性胃炎2.萎縮性胃炎：鏡下觀，主要表現(xiàn)為：---黏膜及腺體萎縮：病灶處胃黏膜變薄，胃小凹變淺，腺體變小，并可有囊性擴(kuò)張，壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少甚至消失。---上皮化生：可見腸上皮化生和假幽門腺化生。腸上皮化生較為常見，即病灶處胃黏膜上皮被腸型腺上皮替代，出現(xiàn)分泌。（三）類型與病理變化一、慢性胃炎2.萎縮性胃炎：鏡下觀，主要表現(xiàn)為：

---慢性炎細(xì)胞浸潤：黏膜固有膜內(nèi)有程度不等的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，病程長者可形成淋巴濾泡。（三）類型與病理變化一、慢性胃炎3.慢性肥厚性胃炎：病變常發(fā)生在胃底及胃體部。---胃鏡所見，胃黏膜肥厚，黏膜皺襞粗大、加深變寬，呈腦回狀，皺襞頂端出現(xiàn)橫裂，常伴有糜爛，并可見多數(shù)疣狀隆起的小結(jié)。---鏡下觀，黏膜層肥厚，腺體增生肥大，腺管延長有時(shí)穿破黏膜肌層，黏膜表層黏液分泌細(xì)胞增多，固有層浸潤的炎細(xì)胞較少。（三）類型與病理變化一、慢性胃炎（一）概述二、消化性潰瘍病1.概念：潰瘍?。╱lcerdisease）是指以胃或十二指腸黏膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病、多發(fā)病。2.發(fā)病率10-12%左右，20～50歲多見；男:女為2-4:13.分類4.臨床表現(xiàn)為周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等。5.特點(diǎn)：周期性,慢性，反復(fù)發(fā)作，可自愈。十二指腸潰瘍70%胃潰瘍25%復(fù)合潰瘍性5%（二）病因與發(fā)病機(jī)制二、消化性潰瘍病1.胃粘膜防御屏障功能的破壞，導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶的自我消化作用----是潰瘍形成的直接原因。粘液：粘液層---避免和減少胃酸直接接觸粘膜；中和胃酸粘液上皮具快速的再生能力健全的粘膜血液循環(huán)粘膜合成前列腺素屏障破壞：胃酸的逆向擴(kuò)散，胃粘膜糜爛正常屏障（二）病因與發(fā)病機(jī)制二、消化性潰瘍病2.幽門螺旋桿菌感染:可破壞胃粘膜的防御屏障，具體機(jī)制：

---可產(chǎn)生利于胃酸直接接觸上皮并進(jìn)入粘膜內(nèi)的尿素酶、磷酸酯酶、白細(xì)胞三烯、二十烷等；

---可產(chǎn)生次氯酸和一氧化氨,二者均能破壞粘膜上皮細(xì)胞；

---可釋放細(xì)菌性血小板激活因子,促進(jìn)表面毛細(xì)血管血栓形成，致血管阻塞、粘膜缺血；

---產(chǎn)生一些趨化炎細(xì)胞的因子,使慢性炎癥粘膜更易受到胃酸的損傷。（二）病因與發(fā)病機(jī)制二、消化性潰瘍病3.神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)：潰瘍病患者常有精神過度緊張、憂慮、迷走神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象。精神因素刺激可引起大腦皮層的興奮與抑制過程失調(diào)，造成皮層下中樞的功能紊亂，自主神經(jīng)的功能失調(diào)，引起胃壁血管痙攣及胃酸分泌增多，促進(jìn)潰瘍的形成。迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，使胃酸分泌增加，十二指腸潰瘍的發(fā)生與此有關(guān)；迷走神經(jīng)的興奮性降低，致胃蠕動(dòng)減弱，造成胃內(nèi)食物潴留，刺激胃竇部的G細(xì)胞分泌胃泌素增多，壁細(xì)胞因而分泌胃酸增加，促進(jìn)胃潰瘍形成。（二）病因與發(fā)病機(jī)制二、消化性潰瘍病4.其他如非固醇類抗炎藥物、吸煙、遺傳因素等。O型血者發(fā)病率比其他血型高1.5～2倍。（三）病理變化二、消化性潰瘍病1.肉眼下潰瘍變化：項(xiàng)目胃十二指腸部位竇部小彎側(cè)

球部數(shù)目單個(gè)單個(gè)形態(tài)圓形、橢圓形，漏斗狀同深度深及肌層甚至漿膜

表淺直徑2.5cm以內(nèi)

1cm大小邊緣整齊同底部平坦同周圍黏膜輕度水腫，向潰瘍集中同胃潰瘍（三）病理變化二、消化性潰瘍病---光鏡下胃竇部消化性潰瘍

:

1.潰瘍底部由內(nèi)向外由四層組織構(gòu)成（潰瘍切面）：

a

滲出層：炎性滲出物+纖維蛋白+白細(xì)胞；

b壞死層：壞死的細(xì)胞碎體；c新鮮肉芽組織層；

d瘢痕組織層：陳舊肉芽組織。胃潰瘍2.增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎（管壁增厚、管腔狹窄）：

弊：妨礙組織再生不易愈合；利：防止?jié)兊籽艹鲅?/p>

3.神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)纖維變性、斷裂→球狀增生（創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤）→疼痛。

4.潰瘍邊緣粘膜肌層與肌層粘連→診斷潰瘍病的重要依據(jù)。（三）病理變化二、消化性潰瘍病---臨床病理聯(lián)系

上腹部長期性、周期性和節(jié)律性疼痛；其性質(zhì)表現(xiàn)為鈍痛、燒灼痛、饑餓痛或劇痛。

十二指腸潰瘍：空腹痛、饑餓痛、夜間痛；

胃潰瘍：進(jìn)食后痛。（三）病理變化二、消化性潰瘍?。ㄋ模┙Y(jié)局和并發(fā)癥二、消化性潰瘍病1.愈合：肉芽組織，粘膜上皮再生。2.幽門狹窄（pyloricstenosis）：約3%。水腫、痙攣、瘢痕收縮使幽門狹窄。3.穿孔:約5%，多見于十二指腸前壁潰瘍,引起急性彌漫性腹膜炎或慢性局限性腹膜炎。4.出血(hemorrhage):約1/3，大便潛血或嘔血、黑便。5.癌變：1%以下，見于胃潰瘍病。（五）防治和護(hù)理原則二、消化性潰瘍病1.防治原則---養(yǎng)成良好的飲食、衛(wèi)生及作息習(xí)慣，戒煙酒，避免進(jìn)食過快。---生活要有規(guī)律，適度鍛煉，勞逸結(jié)合。---若出現(xiàn)上腹部疼痛、饑餓痛，甚至嘔血、黑便等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。---治療的重點(diǎn)在于削弱各種損害因素對(duì)胃及十二指腸黏膜的損害，提高防御因子以增強(qiáng)對(duì)黏膜的保護(hù)。（五）防治和護(hù)理原則二、消化性潰瘍病2.護(hù)理原則---心理護(hù)理：要及時(shí)與患者溝通，解除患者的思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)潰瘍的愈合。---疼痛護(hù)理：要及時(shí)了解其疼痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間等---用藥護(hù)理：應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物，并注意觀察療效和不良發(fā)應(yīng)。做好用藥指導(dǎo)，避免服用對(duì)胃黏膜有損害的藥物，減少對(duì)胃的不良刺激。（五）防治和護(hù)理原則二、消化性潰瘍病2.護(hù)理原則---飲食護(hù)理：要注意告誡患者飲食要規(guī)律，宜以清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物為主---并發(fā)癥護(hù)理：注意觀察患者是否伴嘔吐、嘔血、便血等癥狀；觀察腹部疼痛的部位、劇烈程度和規(guī)律變化，警惕胃穿孔。（一）概述三、病毒性肝炎1.病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的肝細(xì)胞變性壞死為主要病變的一種傳染病。2.臨床表現(xiàn)：食欲缺乏、乏力、上腹部不適、肝區(qū)疼痛及肝腫大，部分病例可有發(fā)熱、黃疸。3.發(fā)病率：15～40%，無年齡和性別限制。在我國以乙型肝炎為多，約占50％；甲型肝炎多見于兒童和青少年；乙型肝炎多見于青壯年；丙型肝炎則以成人較多；戊型肝炎常見于孕婦。（二）病因與發(fā)病機(jī)制三、病毒性肝炎1.病因與傳播途徑：肝炎病毒，目前已發(fā)現(xiàn)至少七種病毒。病毒名稱病毒性質(zhì)潛伏期（周）傳播途徑轉(zhuǎn)成慢性肝炎肝癌HAV單鏈RNA2-6消化道無無HBVDNA4-26輸血、注射，密切接觸5%-10%有HCV單鏈RNA2-26同上>70%有HDV缺陷性RNA4-7同上共同感染<5%與HBV相似HEV單鏈RNA2-8消化道無—HGV單鏈RNA—輸血、注射無無（二）病因與發(fā)病機(jī)制三、病毒性肝炎2.發(fā)病機(jī)制抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生致敏T淋巴細(xì)胞特異性抗體識(shí)別攻擊障礙

免疫反應(yīng)

病毒數(shù)量與毒力臨床病理類型正常較少、較弱急性(普通型)肝炎過強(qiáng)多、強(qiáng)急性重型肝炎不足部分病毒未被殺滅慢性肝炎耐受或缺陷病毒與宿主共生無癥狀的病毒攜帶者（二）病因與發(fā)病機(jī)制三、病毒性肝炎3.機(jī)體免疫狀態(tài)和感染的病毒數(shù)量、毒力變化與臨床病理類型關(guān)系（三）基本病理變化三、病毒性肝炎1.肝細(xì)胞的變性壞死為主。

（1）細(xì)胞水腫：鏡下觀見肝細(xì)胞內(nèi)水分增多，肝細(xì)胞明顯腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀、半透明，稱為胞質(zhì)疏松化。進(jìn)一步腫大呈圓形，胞漿幾乎透明稱為氣球樣變。（2）肝細(xì)胞溶解壞死：由氣球樣變發(fā)展而來（三）基本病理變化三、病毒性肝炎（3）按壞死的范圍和程度不同，可有以下類型：---點(diǎn)狀壞死：是指小葉內(nèi)散在單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞的壞死，常見于急性普通性肝炎。---碎片狀壞死：是指肝細(xì)胞的灶狀壞死和崩解，常見于肝小葉周邊的界板處，見于慢性肝炎。（三）基本病理變化三、病毒性肝炎（3）按壞死的范圍和程度不同，可有以下類型：---橋接壞死：是指中央靜脈與匯管區(qū)之間、中央靜脈與中央靜脈之間或兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞壞死帶，常見于中、重度慢性肝炎。---大片狀壞死：是指多個(gè)小葉的肝細(xì)胞壞死，壞死范圍廣泛，常見于急性重型肝炎。（三）基本病理變化三、病毒性肝炎（4）細(xì)胞嗜酸性變:

鏡下觀見肝細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)水分脫失、濃縮，胞質(zhì)紅染（嗜酸性增強(qiáng)），胞核染色較深。（5）嗜酸性壞死：

為單個(gè)肝細(xì)胞的死亡，由嗜酸性變發(fā)展而來，屬細(xì)胞凋亡。胞質(zhì)進(jìn)一步濃縮，核固縮或消失，最終形成深紅色濃染的圓形小體，稱為嗜酸性小體。（三）基本病理變化三、病毒性肝炎2.炎細(xì)胞浸潤：在肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)處常有程度不等的炎細(xì)胞浸潤，主要是淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也可見少量中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。3.間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細(xì)胞再生：Kupffer細(xì)胞增生、間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生、肝細(xì)胞再生、小膽管增生。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎1.急性普通型肝炎：最常見的一種肝炎類型，臨床上根據(jù)有無黃疸分為黃疸型和無黃疸型兩種。我國以無黃疸型居多，多為乙型病毒性肝炎。---病理變化：肝細(xì)胞廣泛變性，點(diǎn)狀壞死，慢性炎細(xì)胞浸潤。

---臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化不良等，肝大、壓痛、SGPT增高、肝功能異常等。---預(yù)后：6月內(nèi)恢復(fù)。乙型約10%轉(zhuǎn)為慢性，丙型50%轉(zhuǎn)為慢性,0.1%～1%轉(zhuǎn)為重型。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎2.慢性普通型肝炎---分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度纖維化程度級(jí)（G）匯管區(qū)及周圍

小葉內(nèi)

期（S）

纖維化程度0

無炎癥

無炎癥

0

無1

匯管區(qū)炎癥（CPH）

變性及少數(shù)壞死灶

1

匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2

輕度PN（輕CAH）

變性及點(diǎn)灶狀壞或

2

匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔

嗜酸小體死

形成，小葉結(jié)構(gòu)保留

3

中度PN（中CAH）

變性、壞死重或見BN3

纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化

4

重度PN（重CAH）BN范圍廣，累及多個(gè)小葉

4

早期肝硬化或肯定有肝硬化（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎2.慢性普通型肝炎：

輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎肝細(xì)胞輕度變性、壞死肝細(xì)胞變性壞死較明顯肝細(xì)胞壞死較廣泛鏡1）點(diǎn)狀、嗜酸壞死1）橋接、灶狀壞死1）橋接壞死更嚴(yán)重2）輕度碎片狀壞死2）中度碎片狀壞死2）碎片狀壞死更嚴(yán)重3）炎細(xì)胞浸潤3）炎細(xì)胞浸潤明顯3）炎細(xì)胞浸潤更明顯下4）小葉周圍纖維化4）出現(xiàn)纖維間隔4）有假小葉形成傾向炎癥程度G1-2G3G4纖維化程度S0-2S2-3S3-4慢性持續(xù)性肝炎中型慢性活動(dòng)性肝炎若不及時(shí)治療輕型慢性活動(dòng)可轉(zhuǎn)為肝硬化（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎3.急性重型肝炎：臨床上稱為暴發(fā)型、電擊型或惡性肝炎，少見，起病急，病程短，為10d左右，病變嚴(yán)重，死亡率高。（1）病理變化：---肉眼觀察：肝臟體積明顯縮小，以左葉為甚，包膜皺縮，質(zhì)地柔軟，重量減輕，可輕至600～800g，切面呈黃色或紅褐色，稱為急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎3.急性重型肝炎：臨床上稱為暴發(fā)型、電擊型或惡性肝炎，少見，起病急，病程短，為10天左右，病變嚴(yán)重，死亡率高。（1）病理變化：---鏡下觀察：肝細(xì)胞壞死廣泛而嚴(yán)重，肝細(xì)胞索解離，出現(xiàn)彌漫性大片狀壞死，僅在小葉周邊殘存少量肝細(xì)胞；肝細(xì)胞再生不明顯，Kupffer細(xì)胞增生、肥大，吞噬活躍；肝竇擴(kuò)張充血、出血；壞死灶及匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎3.急性重型肝炎：（2）臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重肝功能障礙，GPT800～1100,黃疸,出血傾向，肝性腎病，肝性腦病，DIC等。（3）預(yù)后：多在二周內(nèi)死亡（肝昏迷、腎功能衰竭、消化道出血、DIC）；

少數(shù)轉(zhuǎn)變成亞急性重型肝炎或慢性肝炎。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎4.亞急性重型肝炎：多由急性重型肝炎遷延而來，少數(shù)由急性普通型肝炎惡化進(jìn)展而來。本型病變較急性重型肝炎稍輕，病程較長達(dá)一至數(shù)月。（1）病理變化：---肉眼觀察：肝臟體積縮小，包膜皺縮，重量減輕，表面見粟粒大小結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，切面壞死區(qū)呈土黃色或紅褐色，稱為亞急性黃色肝萎縮或亞急性紅色肝萎縮。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎4.亞急性重型肝炎：多由急性重型肝炎遷延而來，少數(shù)由急性普通型肝炎惡化進(jìn)展而來。本型病變較急性重型肝炎稍輕，病程較長達(dá)一至數(shù)月。（1）病理變化：---鏡下觀察：既有肝細(xì)胞大片狀壞死，也有肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生；壞死區(qū)纖維組織增生，有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤；小葉周邊小膽管增生，并有淤膽和膽栓形成。（四）臨床病理類型三、病毒性肝炎4.亞急性重型肝炎：（2）臨床表現(xiàn)：持續(xù)不退的GPT增高、黃疸。（3）預(yù)后：治療及時(shí)、得當(dāng)，可阻止病情惡化并有治愈的可能，但多數(shù)發(fā)展為壞死后性肝硬化。（五）防治與護(hù)理原則三、病毒性肝炎1.防治原則：預(yù)防為主，加強(qiáng)管理傳染源，切斷傳播途徑，加強(qiáng)飲食、飲水、環(huán)境衛(wèi)生管理。2.護(hù)理原則：一般常規(guī)護(hù)理同傳染病。急性期臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)；飲食宜清淡，保證足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素B和C，脂肪不宜太多，禁酒；多吃含纖維素食物、蔬菜和水果；保持每日定時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘；并保持皮膚清潔、干燥。（一）概述四、肝硬化1.概念：肝硬化是由多種病因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼發(fā)出現(xiàn)不同程度的纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝內(nèi)血液循環(huán)被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。（一）概述四、肝硬化2.分類---按病因分為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、心源性肝硬化等；

---按病理形態(tài)分為小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分隔型肝硬化。

---我國常采用結(jié)合病因、病變特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)的綜合分類，分為門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性和色素性肝硬化等（二）門脈性肝硬化四、肝硬化1.病因和發(fā)病機(jī)制--病因---病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV；---藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：砷、黃磷、四氯化碳；

---慢性酒精中毒：在長期酗酒者中約10％可發(fā)生門脈性肝硬化；---營養(yǎng)缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質(zhì)、膽鹼等；

---膽道阻塞、膽汁淤積：結(jié)石、腫瘤、總膽管囊腫，先天性狹窄等慢性非化膿性破壞性膽管炎。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化1.病因和發(fā)病機(jī)制--發(fā)病機(jī)制---假小葉形成：產(chǎn)生于三種病理過程：

①肝細(xì)胞變性壞死，壞死后殘存的肝細(xì)胞排列、分布不規(guī)則

②肝細(xì)胞再生，形成腺樣或結(jié)節(jié)樣排列

③纖維結(jié)締組織增生：纖維母細(xì)胞、肝儲(chǔ)脂細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱為“無細(xì)胞硬化”由肝纖維化發(fā)展到肝硬變。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化1.病因和發(fā)病機(jī)制--發(fā)病機(jī)制---血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成

①血竇及肝靜脈直接破壞或受壓，造成血管網(wǎng)減少；

②纖維間隔內(nèi)肝動(dòng)脈與肝靜脈、門靜脈分支形成異常吻合，使流經(jīng)小葉內(nèi)的血液減少；

③血竇毛細(xì)血管化：血竇壁連續(xù)型基底膜形成。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化2.病理變化---肉眼：體積縮小，重量減輕至1000g,硬度增加，表面小結(jié)節(jié)狀(≯1cm),切面呈結(jié)節(jié)狀，大小一致，呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）,結(jié)節(jié)周圍增生的纖維組織包繞形成間隔，這些纖維間隔較窄且寬窄一致，肝包膜顯著增厚。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化2.病理變化---鏡下觀，肝內(nèi)廣泛纖維組織增生，破壞了正常肝小葉的結(jié)構(gòu)，形成假小葉。假小葉是指肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生或原有肝小葉被增生的纖維結(jié)締組織分割包繞成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)，是肝硬化的特征性病變。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化2.病理變化：假小葉形態(tài)特點(diǎn)。

①無正常肝小葉結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞索排列紊亂。②中央靜脈缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上。③有時(shí)可見匯管區(qū)包繞其內(nèi)。④肝細(xì)胞有不同程度的脂肪變性和壞死，伴肝細(xì)胞再生、肥大。⑤假小葉周圍有纖維組織增生，形成寬窄較一致的纖維間隔，內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，并伴有小膽管和假型膽管增生。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--發(fā)病機(jī)制

①竇后性阻塞：假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)血液流出受阻，致門靜脈血不能流入肝竇。

②竇性阻塞：小葉中央靜脈及肝竇周圍廣泛纖維化，引起肝竇阻塞，防礙門靜脈血的回流。

③竇前吻合：肝動(dòng)脈分支與門靜脈分支在匯入肝竇前形成異常吻合支，使高壓力的動(dòng)脈血流入門靜脈，使門靜脈壓力增高。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--臨床變現(xiàn)

①脾大：70%～85%的患者出現(xiàn)脾大，系因脾臟長期慢性淤血所致。

肉眼觀，脾體積增大，重量增加，質(zhì)韌。

鏡下觀，脾竇擴(kuò)張，脾竇內(nèi)皮細(xì)胞增生、肥大，脾小體萎縮，紅髓內(nèi)纖維組織增生，可見含鐵結(jié)節(jié)。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--臨床變現(xiàn)②胃腸道淤血、水腫：由于門靜脈壓力升高，使胃腸靜脈回流受阻所致。患者常有消化吸收功能障礙，出現(xiàn)食欲不振、消化不良、腹脹等癥狀。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--臨床變現(xiàn)③腹水：肝硬化晚期患者常出現(xiàn)腹水，量大時(shí)腹部膨隆似蛙腹。腹水為漏出液，呈淡黃色透明狀。其機(jī)制為：---門靜脈壓升高，胃腸道淤血，毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體漏入腹腔。---小葉下靜脈受壓及中央靜脈與肝竇周圍纖維化，使肝竇內(nèi)壓升高，液體漏出，部分經(jīng)淋巴管吸收，部分經(jīng)肝被膜漏入腹腔。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--臨床變現(xiàn)③腹水：---肝細(xì)胞受損，白蛋白的合成減少，以及胃腸消化、吸收功能障礙，從而導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低。---腹水形成后，有效循環(huán)血量減少，反射性引起醛固酮分泌和抗利尿激素釋放增多，同時(shí)肝臟對(duì)這兩種激素的滅活作用減弱，因而其血中水平升高而致鈉水潴留，進(jìn)一步促進(jìn)腹水形成（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--臨床變現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)開放：門靜脈壓升高后，門-腔靜脈吻合支開放，部分門靜脈血經(jīng)吻合支繞過肝臟直接回到右心，可起到降低門靜脈壓的作用，但同時(shí)也會(huì)引起一些并發(fā)癥。---食管靜脈叢曲張：在腹壓升高或粗糙食物磨損時(shí)，曲張而隆起的食管下段靜脈極易發(fā)生破裂，引起致命性的上消化道大出血，是肝硬化患者常見的死因之一。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（1）門脈高壓癥--臨床變現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)開放：---直腸靜脈叢曲張：患者可有痔核形成，破裂時(shí)出現(xiàn)便血。---臍周靜脈曲張：曲張的臍周靜脈及腹壁淺靜脈形成“海蛇頭”現(xiàn)象。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（2）肝功能不全--臨床變現(xiàn)---血清酶活性增高：GPT、GOT等---雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痔，肝掌等。---蛋白合成障礙：血漿白蛋白減少，球蛋白增多（二）門脈性肝硬化四、肝硬化3.臨床與病理聯(lián)系（2）肝功能不全--臨床變現(xiàn)---出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增多；---黃疸：主要為肝細(xì)胞性黃疸；---肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神經(jīng)綜合癥。肝性腦病是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見死亡原因。（二）門脈性肝硬化四、肝硬化4.結(jié)局

門脈性肝硬化早期，如能消除病因并積極治療，病變可逐漸消退，肝功能得以改善。但當(dāng)發(fā)展到晚期，患者則常死于肝性腦病、食道下段靜脈曲張破裂引起的消化道大出血、繼發(fā)感染或合并肝癌（癌變率為2.4%）等。（三）壞死后性肝硬化四、肝硬化壞死后性肝硬化：是在肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。1.病因（1）病毒性肝炎多由亞急性重型肝炎遷延而來，在病程遷延數(shù)月至一年以后逐漸發(fā)展為壞死后性肝硬化。慢性肝炎反復(fù)發(fā)作且壞死嚴(yán)重時(shí)，也可發(fā)展為本型肝硬化。（2）藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒某些藥物或化學(xué)物質(zhì)可引起肝細(xì)胞彌漫性壞死，繼而出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀再生而發(fā)展為壞死后性肝硬化。（三）壞死后性肝硬化四、肝硬化壞死后性肝硬化：是在肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。2.病理變化---肉眼觀，肝臟體積縮?。ㄓ纫宰笕~為甚），重量減輕，質(zhì)地變硬。與門脈性肝硬化不同之處在于肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大且大小不等，直徑通常為1cm-5cm，切面纖維結(jié)締組織間隔較寬，且寬窄不均。（三）壞死后性肝硬化四、肝硬化2.病理變化---鏡下觀，可見灶狀、帶狀甚至整個(gè)肝小葉的壞死；假小葉大小、形態(tài)不一，可呈半月形、地圖形、圓形及卵圓形；有時(shí)在較大的假小葉內(nèi)可見數(shù)個(gè)完整的肝小葉；相鄰幾個(gè)肝小葉的肝細(xì)胞壞死、消失，可致殘存的匯管區(qū)呈現(xiàn)集中現(xiàn)象；假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞有不同程度的變性、壞死；纖維間隔較寬，其內(nèi)有多量炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生。（三）壞死后性肝硬化四、肝硬化3.結(jié)局病程短，壞死后性肝硬化的肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，故肝功能障礙較門脈性肝硬化明顯且出現(xiàn)較早，而門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)較輕且出現(xiàn)晚。若病程較長，也可轉(zhuǎn)變?yōu)殚T脈性肝硬化。癌變率高。（一）概述五、肝性腦病1.概念：肝性腦病是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合征。2.臨床表現(xiàn)包括從輕度的精神、神經(jīng)癥狀、到陷入深度昏迷的整個(gè)過程。按WestHaver標(biāo)準(zhǔn)可分為：一級(jí)有輕微的精神癥狀（如欣快、淡漠、注意力不集中、易激惹或煩躁不安等）；二級(jí)出現(xiàn)性格、行為異常（如定向障礙、理解力減退等）以及撲翼樣震顫；三級(jí)以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主；四級(jí)完全喪失神志，不能喚醒，呈現(xiàn)為昏迷狀。（二）病因與分類五、肝性腦病1.病因

肝性腦病多因嚴(yán)重肝功能障礙所致，以晚期肝硬變最常見，其次為急性或亞急性重型病毒性肝炎、肝癌晚期、嚴(yán)重膽道疾患以及一部分門—體靜脈分流術(shù)后等。（二）病因與分類五、肝性腦病2.分類（1）按原因分：---內(nèi)源性:無明顯誘因/呈急性肝功能明顯障礙血氨多數(shù)正常---外源性:有明顯誘因/呈慢性門脈高壓(門-體型)多伴血氨升高（2）按發(fā)生速度分:急性；慢性（二）病因與分類五、肝性腦病特征內(nèi)源性肝性腦?。毙裕┩庠葱愿涡阅X病(慢性)毒物入體途徑經(jīng)過肝臟繞過肝臟原發(fā)病急性重型肝炎肝硬化發(fā)病特點(diǎn)急性大量肝細(xì)胞壞死、肝功能衰竭慢性肝功能不全誘因無明顯誘因明顯肝功能差較好預(yù)后差較好，可復(fù)發(fā)血氨水平升高或正常升高發(fā)生率（%）2575內(nèi)源性、外源性肝性腦病比較（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病肝性腦病主要是由于腦細(xì)胞的代謝和功能障礙所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，是多種發(fā)病因素綜合作用的結(jié)果。目前人們普遍接受的肝性腦病的發(fā)病機(jī)制有氨中毒學(xué)說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、血漿氨基酸失衡學(xué)說等（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：在生理情況下，人體內(nèi)血氨（NH3)含量甚微，低于59umol/L(100ug/dl)，血氨的生成與清除始終保持著動(dòng)態(tài)平衡，若氨的生成過的或清除不足，血氨水平會(huì)升高。（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（1）正常時(shí)氨的來源：體內(nèi)氨的來源有三個(gè)途徑。（2）氨的清除：血氨正常的去路主要有兩條。氨基酸氨基酸氧化酶腸道細(xì)菌NH3尿素尿素酶腸道細(xì)菌NH3腺苷酸肌肉NH3鳥氨酸循環(huán)肝內(nèi)ATP酶尿素排泄腎正常氨的代謝途徑（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（3）血氨增高的原因：①血氨清除不足：這是血氨升高的主要原因。---鳥氨酸循環(huán)障礙：ATP↓、酶活性↓---側(cè)枝循環(huán)建立：門-體循環(huán)門-體靜脈分流術(shù)后（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（3）血氨增高的原因：②氨的產(chǎn)生增多：---胃腸道功能障礙：---上消化道出血：血液蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下可產(chǎn)生大量氨。---功能性腎衰：尿素彌散入腸腔增多。---躁動(dòng)不安等神經(jīng)精神癥狀，引起肌肉中腺苷酸分解代謝加強(qiáng)，使氨生成增加。（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：NH3為脂溶性物質(zhì)，容易透過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，而NH4+則難以通過。此外，血-腦脊液屏障的通透性也直接影響進(jìn)入腦內(nèi)的氨量。氨對(duì)腦細(xì)胞代謝可產(chǎn)生以下作用：干擾腦細(xì)胞的能量代謝；使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化；對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞膜的抑制作用。（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：

①干擾腦細(xì)胞的能量代謝：正常時(shí)腦細(xì)胞需要的能量較多，其能量主要來自于葡萄糖的氧化。氨干擾腦細(xì)胞的能量代謝主要是通過干擾葡萄糖生物氧化的正常進(jìn)行。正常能量代謝如下：

NH3+α-酮戊二酸谷氨酸NH3+谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+α-酮戊二酸α-酮戊二酸單酰胺NADHATP（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：①干擾腦細(xì)胞的能量代謝---消耗α-酮戊二酸:三羧酸循環(huán)受阻，ATP生成減少；---谷氨酸生成過程中大量消耗了還原型輔酶Ⅰ（NADH），妨礙呼吸鏈中的電子傳遞過程而影響高能磷酸鍵形成；（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：①干擾腦細(xì)胞的能量代謝---谷氨酰胺生成過程中消耗大量ATP；---乙酰輔酶A生成減少:高濃度氨可抑制丙酮酸使ATP生成減少。

（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：②神經(jīng)遞質(zhì)變化：正常情況下，腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)與抑制性遞質(zhì)保持著平衡。腦內(nèi)氨量增多可引起興奮性遞質(zhì)減少而抑制性遞質(zhì)增多，破壞了遞質(zhì)間的平衡造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酸、乙酰膽堿；

抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酰胺、γ-氨基丁酸。（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：②神經(jīng)遞質(zhì)變化--發(fā)生機(jī)制---NH3+谷氨酸谷氨酰胺---丙酮酸的氧化脫羧過程受到氨的抑，使乙酰膽堿↓---谷氨酰胺↑---氨對(duì)γ－氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶有抑制作用Na+-

K+-ATP酶活性NH3干擾神經(jīng)傳導(dǎo)活動(dòng)膜電位變化興奮性異常K+（三）發(fā)病機(jī)制五、肝性腦病1.氨中毒學(xué)說：（4）氨對(duì)大腦的毒性作用：③對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞膜的抑制作用：在細(xì)胞膜的鈉泵中與K+競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；氨還可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶的活