醫(yī)療文件歸檔與檔案管理制度

醫(yī)療文件歸檔與檔案管理制度一、總則為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文件的歸檔與檔案管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療事故的調(diào)查與處理，特訂立本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室、醫(yī)務(wù)人員以及與醫(yī)療文件歸檔與檔案管理工作相關(guān)的人員。三、醫(yī)療文件的歸檔要求醫(yī)療文件包含患者病歷、檢查報(bào)告、治療記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、藥物使用記錄等相關(guān)資料。歸檔前應(yīng)對(duì)醫(yī)療文件進(jìn)行核實(shí)，確保內(nèi)容的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。醫(yī)療文件必需依照病歷號(hào)或患者姓名的字母次序進(jìn)行歸檔，嚴(yán)禁亂放、遺失、錯(cuò)放等情況發(fā)生。歸檔文件應(yīng)盡量避開(kāi)使用鉛筆、紅筆等易褪色的工具進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，以確保長(zhǎng)時(shí)間保管的可讀性。針對(duì)出院患者的醫(yī)療文件，需在出院當(dāng)日完成歸檔工作。四、檔案保管要求醫(yī)院應(yīng)配備特地的檔案室，并設(shè)置相應(yīng)的設(shè)備和環(huán)境，保證檔案的安全和完整。檔案室僅限授權(quán)人員進(jìn)入，禁止未經(jīng)許可的人員進(jìn)入檔案室。檔案室應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)的安全監(jiān)控，防火、防水、防蟲(chóng)等設(shè)施和措施必需得到落實(shí)。檔案室內(nèi)的醫(yī)療文件應(yīng)定期進(jìn)行檢查、整理和清理，保持檔案的有序和乾凈。出質(zhì)和借閱檔案必需經(jīng)過(guò)書(shū)面申請(qǐng)，并在檔案管理系統(tǒng)中進(jìn)行登記。檔案室應(yīng)定期進(jìn)行備份和歸檔文件的轉(zhuǎn)移，確保檔案的安全性和可訪問(wèn)性。五、檔案管理系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)配備相應(yīng)的電子檔案管理系統(tǒng)，方便對(duì)醫(yī)療文件進(jìn)行查詢(xún)、存儲(chǔ)和管理。醫(yī)療文件的錄入應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行，確保錄入信息的準(zhǔn)確、完整和及時(shí)。錄入的醫(yī)療文件必需與實(shí)際文件全都，嚴(yán)禁竄改、刪除或偽造檔案信息。醫(yī)療文件的查詢(xún)、修改和刪除等操作必需有相應(yīng)權(quán)限的授權(quán)人員完成，確保操作的合法性和準(zhǔn)確性。檔案管理系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和維護(hù)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。六、檔案保密與權(quán)限掌控醫(yī)院及其工作人員應(yīng)嚴(yán)守患者醫(yī)療隱私，對(duì)涉及患者個(gè)人信息的醫(yī)療文件進(jìn)行保密處理。檔案室和檔案管理系統(tǒng)的權(quán)限掌控應(yīng)依據(jù)工作需求進(jìn)行設(shè)定，確保不同權(quán)限人員的操作范圍和權(quán)限全都。涉及法律案件、醫(yī)療事故調(diào)查等特殊情況下的醫(yī)療文件查閱，必需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批和授權(quán)。七、制度執(zhí)行與監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的歸檔與檔案管理工作，確保各項(xiàng)規(guī)定的執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療文件的歸檔與檔案管理工作進(jìn)行內(nèi)部審核和考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。工作人員在醫(yī)療文件歸檔與檔案管理工作中存在違規(guī)行為，應(yīng)依法進(jìn)行處理?；颊邔?duì)醫(yī)療文件歸檔與檔案管理工作有看法或投訴的，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)處理并予以回復(fù)。八、附則本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，而且醫(yī)院有權(quán)對(duì)本制度進(jìn)行修改和增補(bǔ)。本制度自發(fā)布之日起正式施行，廢止之前訂立的相