各類護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用_第1頁(yè)
各類護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用_第2頁(yè)
各類護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用_第3頁(yè)
各類護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用_第4頁(yè)
各類護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩30頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

各類護(hù)理評(píng)估的應(yīng)用010203060504醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估(Barthel法)血管分級(jí)評(píng)估跌倒評(píng)估量表疼痛護(hù)理評(píng)估導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估(Norton)01日常生活活動(dòng)能力評(píng)估(Barthel法)醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)目的

對(duì)確定患者能否獨(dú)立及獨(dú)力的程度、判定預(yù)后、制定和修訂治療計(jì)劃、評(píng)定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。日常生活活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估對(duì)象所有新(轉(zhuǎn))入、手術(shù)后傷病員評(píng)估時(shí)間及原則:根據(jù)傷病員病情變化及??铺攸c(diǎn)隨時(shí)評(píng)估,無(wú)病情變化時(shí)每一周評(píng)估一次分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)完全自理>60;部分協(xié)助60~41依賴<402019日常生活活動(dòng)能力評(píng)估日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定(Barthel指數(shù)分級(jí)法)日常活動(dòng)項(xiàng)目自理部分自理與幫助大多數(shù)幫助依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾:洗臉、刷牙、刮臉、梳頭5000穿衣(包括系鞋帶)10500控制大便10500控制小便10500用側(cè):包括拭凈,整理衣褲,沖水10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45米151050上下樓梯10500>60分完全自理;60-41分,有功能障礙,部分協(xié)助;<40分,有照顧依賴或完全依賴。02血管分級(jí)評(píng)估醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)血管分級(jí)評(píng)估

確定穿刺難度系數(shù),指定穿刺操作人員,選擇合適的穿刺工具,合理利用血管,提高穿刺成功率,減少并發(fā)癥,做好靜脈輸液的穿刺管理目的血管分級(jí)評(píng)估評(píng)估對(duì)象:所有靜脈治療的傷病員評(píng)估后處理原則:1、0-1級(jí)2、2級(jí)3、3級(jí)評(píng)估時(shí)間:根據(jù)傷病員靜脈治療情況隨時(shí)評(píng)估,治療期間每周復(fù)評(píng)。0-1級(jí):處理原則靜脈治療由護(hù)士執(zhí)行2級(jí):靜脈治療根據(jù)情況由護(hù)師執(zhí)行或在護(hù)師指導(dǎo)下由護(hù)士執(zhí)行3級(jí):由工作5年以上護(hù)師執(zhí)行或請(qǐng)示科室靜脈小組組長(zhǎng),根據(jù)患者病情選擇中心動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺、PICC等穿刺工具血管分級(jí)評(píng)估后處理原則淺靜脈血管評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)成人部位手、足背皮下表淺粗靜脈,前臂、腕部粗靜脈手、足背皮下表淺中小靜脈,前臂、腕部中靜脈手、足背不清楚小靜脈,指尖小靜脈其他特殊部位不清晰小血管充盈靜脈血管明顯凸起于皮膚表面,其張力較大皮下見(jiàn)靜脈血管略凸出皮膚淺靜脈不充盈靜脈塌陷脫水、休克等固定固定的粗靜脈滑動(dòng)中靜脈滑動(dòng)小靜脈滑動(dòng)細(xì)靜脈觸摸能摸到粗直靜脈能摸到中小靜脈能隱約觸摸到靜脈靜脈觸摸不清彈性柔軟有彈性血管無(wú)發(fā)硬,部分血管變硬血管無(wú)發(fā)硬部分血管變硬血管變硬、靜脈炎小兒手、足背皮下較充盈清晰靜脈頭額、顳部較清晰靜脈頭額、顳部不明顯靜脈不明顯靜脈03跌倒評(píng)估量表(Morse)醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)跌倒(Falls):是指突發(fā)、不自主、非故意的體位變,倒在地上或更低的平面按照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10》對(duì)“跌倒”的分類:跌倒包括:1)從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落2)同一平面的跌倒跌倒不包括:被別人加害或者故意自害墜床13Morse跌倒評(píng)估量表Morse跌倒評(píng)估量表

助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者,啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施,降低跌倒發(fā)生率。目的Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)估對(duì)象:所有的住院傷病員分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):評(píng)分≥45有跌倒風(fēng)險(xiǎn);<45分跌倒無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。得分越高,表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大,總分125分。評(píng)估時(shí)間:根據(jù)傷病員病情變化及專科情況隨時(shí)評(píng)估,病情穩(wěn)定每周復(fù)評(píng)。Morse跌倒評(píng)估量表項(xiàng)目無(wú)有

跌倒史025

超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷015

行走輔助臥床休息、由護(hù)士照顧或不需要使用輔助工具:0使用拐杖、手杖、助行器:15扶靠家具行走:30靜脈輸液治療020

步態(tài)正常或臥床休息不能活動(dòng):0雙下肢虛弱乏力:10殘疾或功能障礙:20認(rèn)知狀態(tài)正常或能量力而行:0認(rèn)知障礙:15

說(shuō)明:總分125分,評(píng)分≥45分確定為有跌到風(fēng)險(xiǎn),<45分為無(wú)跌到風(fēng)險(xiǎn)。得分越高,表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大護(hù)理措施:①床頭懸掛防跌倒警示標(biāo)識(shí);入院時(shí)向患者、家屬、陪護(hù)介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施;指導(dǎo)使用呼叫鈴、勿跨越床欄下床;告知患者穿著合適的鞋及衣褲,活動(dòng)時(shí)有人陪伴;確保病室內(nèi)、浴室內(nèi)燈光明亮及地板干燥;清除病房、床旁及通道障礙物;將便器、助行器等擺放在患者容易取用的位置;按醫(yī)囑留陪護(hù)一名,在夜間將陪人床緊鄰患者床欄放置;告知患者有護(hù)士、家屬、陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng);加強(qiáng)床上生活護(hù)理,協(xié)助擦浴、進(jìn)餐、床上洗發(fā)及二便處理,加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練;指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、下床的方法,避免突然體位變化造成暈厥;②使用平車(chē)(輪椅)外出檢查的患者應(yīng)加上安全帶及床欄。③病房物品損壞(床欄、呼叫鈴、座椅等)及時(shí)維修。④其他:Morse跌倒評(píng)估量表04壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估(Norton)醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估

分辨壓瘡好發(fā)人群,采取干預(yù)措施,降低住院病人壓瘡發(fā)生率。目的Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估病危、病重、臥床、低蛋白水腫、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)以上及有潛在皮膚損傷危險(xiǎn)的的住院傷病員評(píng)估對(duì)象:

根據(jù)傷病員病情變化及專科情況隨時(shí)評(píng)估。病情穩(wěn)定每周復(fù)評(píng)。評(píng)估時(shí)間:9-13分很高風(fēng)險(xiǎn);14-18分較高風(fēng)險(xiǎn);19-23分中等危險(xiǎn);24-25分有風(fēng)險(xiǎn);分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估評(píng)

分4分3分2分1分年

齡小于10歲10-30歲30-60歲大于60歲皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕有傷口、過(guò)敏性皮損身體狀況好一般不好極差精神狀況清楚淡漠譫妄昏迷行走能力可走動(dòng)別人幫助下可行走坐輪椅臥床活動(dòng)能力行動(dòng)自如輕微受限非常受限不能自主活動(dòng)失禁情況無(wú)偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁大小便失禁基礎(chǔ)病變無(wú)抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病多發(fā)性硬化、肥胖動(dòng)脈閉塞依從性好一般較差差9-13分很高風(fēng)險(xiǎn),14-18分較高風(fēng)險(xiǎn),19-23分中等風(fēng)險(xiǎn),24-25分有風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施:1.評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素,設(shè)立高危警示標(biāo)識(shí)(高熱、突然病情變化臥床、轉(zhuǎn)科、新入、告病重病危、低蛋白、低鈉、全身水腫、使用呼吸機(jī)、嚴(yán)重缺氧等臥床的病人應(yīng)引起高度重視);保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑及皮膚清潔,保持病室溫度適宜;臥床病人在病情允許的條件下,鼓勵(lì)其在床上自主活動(dòng);長(zhǎng)期臥床患者建立翻身卡,根據(jù)皮膚情況制定翻身時(shí)間并按時(shí)翻身記錄;加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)及支持療法,積極糾正不良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施:2.每日溫水擦浴1—2次,擦洗時(shí)不可用力擦拭,不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑;大小便失禁者,早期給予留置導(dǎo)尿,及時(shí)洗凈肛周皮膚,涂上護(hù)臀粉、護(hù)臀霜或使用一次性造口袋;定時(shí)解壓,使用正確有效的解壓翻身動(dòng)作,嚴(yán)禁拖、拉、拽等;使用解壓輔助工具,如海綿襯墊、氣墊床及身體受壓部位專用墊(T型墊、U型墊、上肢墊、枕墊、腰墊)等;坐輪椅的患者可在足底放海綿墊,臀下軟枕(墊),每15—20分鐘變換重心1次,阻止患者長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅(2小時(shí)以上),在可能的情況下,讓患者站立,行走10分鐘;使用石膏、夾板、牽引的患者襯墊應(yīng)松軟合適,經(jīng)常觀察局部皮膚和肢端皮膚改變,以免肢端壞死。Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施:3.一旦出現(xiàn)高危病人的皮膚破潰立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行正確創(chuàng)面處理,積極治療并加強(qiáng)過(guò)程管理,班班交接并嚴(yán)格記錄,必要時(shí)護(hù)理會(huì)診。4.其他:評(píng)分≦25分者,需填寫(xiě)壓瘡上報(bào)表Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估05導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估避免導(dǎo)管滑脫,降低科室不良事件發(fā)生率。目的評(píng)估對(duì)象所有帶有導(dǎo)管的住院傷病員。評(píng)估時(shí)間及原則:根據(jù)導(dǎo)管留置情況隨時(shí)評(píng)估,病情穩(wěn)定每周復(fù)評(píng)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度評(píng)分<8分,有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能;Ⅱ度評(píng)分為8—12分,容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫;Ⅲ度評(píng)分>12分,隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。2019導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)

目危險(xiǎn)度項(xiàng)

目危險(xiǎn)度年齡7歲以下2溝通一般,能理解170歲以上2差,不配合3精神焦慮2管道種類氣管插管1恐懼2氣管套管1煩燥3胃管3活動(dòng)術(shù)后3天內(nèi)3導(dǎo)尿管2行動(dòng)不穩(wěn)2胸腔引流管3偏癱2術(shù)區(qū)引流管2使用助行器2中心靜脈導(dǎo)管2不能自主活動(dòng)1意識(shí)嗜睡2疼痛可耐受1朦朧2難以耐受3躁動(dòng)3注:根據(jù)評(píng)分情況將導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分為I度、II度、III度。I度評(píng)分<8分,有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能;II度評(píng)分為8-12分,容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫;III度評(píng)分>12分,隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施:1.妥善固定,必要時(shí)使用約束帶,經(jīng)常巡視,防治管道脫出;使用警示標(biāo)識(shí),各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況;對(duì)家屬及病人進(jìn)行置管安全教育,告知置管的目的及重要性,保持管道的功能位置,避免管道受壓,翻身時(shí)注意勿牽拉;患者躁動(dòng)時(shí),應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束,以免患者自拔。2.禁止陪護(hù)及家屬自行調(diào)整或拔開(kāi)中心靜脈管、呼吸機(jī)管道、氣管插管、氣管套管等;禁止陪護(hù)及家屬在護(hù)士不在場(chǎng)的情況下自行拔開(kāi)呼吸機(jī)管道進(jìn)行更換床單或清洗等工作。3.認(rèn)真觀察患者病情,做好生命體征監(jiān)測(cè),出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。4.其他:導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估06疼痛護(hù)理評(píng)估記錄表醫(yī)院住院傷病員護(hù)理評(píng)估記錄表(Ⅰ)疼痛護(hù)理評(píng)估記錄表識(shí)別有疼痛傷病員,采取干預(yù)措施,降低或緩解疼痛。目的疼痛護(hù)理評(píng)估記錄表睡眠情況:1.有影響“有”

2.無(wú)影響“無(wú)”干預(yù)措施:1.非藥物療法2.藥物療法評(píng)估頻次:重度疼痛≧3次/天;中度疼痛≧2次/天;輕度疼痛≧1次/天;患者疼痛評(píng)分<3分可停止評(píng)估滿意度:1.滿意

2.不滿意疼痛護(hù)理評(píng)估記錄表無(wú)痛輕度疼痛:可能忍受正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止痛藥正常生活睡眠重度疼痛:干擾睡眠需用麻醉止痛劑劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴其它癥狀無(wú)法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠伴其它癥狀或被動(dòng)體位疼痛分值:無(wú)痛(0)輕

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論