死亡病例討論：上消化道出血

死亡病例討論：上消化道出血患者周某某，女性，49歲。

主訴：嘔血、排黑便3天。

現(xiàn)病史：3天前嘔吐鮮紅色血，1～2次/日，每次約30～50ml，無血塊，排黑色稀便及暗紅色血便，1～2次/天，約100～150ml/日，伴頭暈、乏力，上腹輕度悶痛不適，未治療。入院前4小時，再發(fā)嘔吐鮮紅色血數(shù)次，總量約1000ml，伴頭暈、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院診斷「肝硬化」（具體不詳）體格檢查：T：38.9℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：40/20mmHg，昏迷狀態(tài)，被動體位，全身皮膚粘膜蒼白、黃染，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率116次/分，律齊，無雜音，脈細(xì)弱。腹平軟，上腹腹壁靜脈曲張，腹部壓痛、反跳痛等無法判斷，肝脾肋下未及，移動性濁音（±），腸鳴音約9次/分。肌力、肌張力正常。輔助檢查：急查心電圖：竇速；血常規(guī)：Hb42g/L；急診8項：BUN8.16mmol/L，Cr182.6umol/L，鈣1.88mmol/L，陰離子間隙27.36mmol/L，CO2

結(jié)合力6.88mmol/L；PT42.4秒，INR4.9，APTT56.2秒。入院診斷：上消化道大出血，失血性休克，肝硬化。診治經(jīng)過：患者18：00入院，迅速予補(bǔ)液擴(kuò)容，三路輸液，其中兩路分別是「生長抑素」3mg，維持12小時，「腦垂體后葉素」90單位，維持12小時；「巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫蘭」等；一開始擴(kuò)容用了1500ml左右液體

19：00血壓70/40mmHg，神志不清

19：30的時候神志恢復(fù)，體溫38度，血壓96/56mmHg，先輸濃縮紅細(xì)胞2單位，20：10有訴胸悶，予「消心痛」舌下含服后緩解。22：00輸血結(jié)束，開始加用「碳酸氫納、菌必治、甲硝唑、葡萄糖酸鈣」，

22：00排尿100ml22:30出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.4度，予以「非那根」鎮(zhèn)靜，癥狀緩解，遂將輸血推后。之后患者未排尿，仍訴口干較前加劇，考慮循環(huán)血量仍不足，擴(kuò)容仍不夠，再予5％GNS1000ml，快速滴注。次日00：00體溫39.4度，BP116/58mmHg，予以「復(fù)方氨基比林」退熱。2：00的時候排尿200ml，T37.5度，BP120/63mmHg；3：00開始輸血漿200ml，3：20患者訴肝區(qū)疼痛，較劇烈，BP90/51mmHg，予「強(qiáng)痛定」止痛20分鐘未見明顯緩解。3：45突發(fā)呼吸、心跳微弱，并迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。討論目的：該患者死亡原因。患者出現(xiàn)變癥的時候腹肌是軟的，腹部壓痛不劇烈，肝區(qū)輕叩痛，未行診斷性穿刺。變癥后也未行心電圖檢查。來自

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的論壇回帖根據(jù)以上資料分析：本病例特點：1.患者中年婦女，49歲。既往有肝硬化病史。2.本次發(fā)病主要是嘔血、排黑便3天入院。誘因不清。3.體格檢查：主要是失血性休克狀態(tài)。4.輔助檢查因起病急，未進(jìn)行胃鏡，腹部B超，CT等檢查。好像肝系列也沒有來得急查，不知為什么。僅有電解質(zhì)，腎系列和凝血系列。診斷：上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全綜合征

（MODS）。肝硬化？急性肝衰竭？肝癌破裂出血？本人以前是從事ICU專業(yè)，現(xiàn)在學(xué)習(xí)消化內(nèi)科，就搶救情況分析如下：1.從病人入院情況分析主要是上消化道大出血引起的失血性休克。從提供的資料分析可能為門脈高壓引起的食管－胃底靜脈曲張破裂大出血。至于肝癌破裂出血，因沒有臨床證據(jù)，不能妄猜。2.治療：運用生長抑素沒錯，但垂體后葉素值得商榷，在上消化道大出血過程中，單純的用藥物止血是有限的，在內(nèi)鏡下，你能看到有的血管是噴射狀的，出血很快，所以有嘔血。在這種情況下，應(yīng)該緊急內(nèi)鏡下止血，運用鈦夾或硬化治療。該患者有一度血壓穩(wěn)定時應(yīng)該馬上內(nèi)鏡下止血，起碼有個診斷和治療。3.在危重病人階段，垂體后葉素很少用，包括去甲腎上腺素，雖然能提升血壓，但對內(nèi)臟血供是個打擊，有可能出現(xiàn)急性腎缺血，心臟缺血和肝臟缺血等重要臟器的缺血。一般采用多巴胺（Dopa）10ug/kg.min以上就有強(qiáng)烈的收縮血管作用，但不至于對內(nèi)臟有缺血的打擊。以上僅供討論。來自

kongkong99099

的論壇回帖病史特點：1.反復(fù)嘔血、黑便

2.休克征：P：116次/分，BP：40/20mmHg，昏迷狀態(tài)，被動體位，全身皮膚黏膜蒼白、皮膚濕冷。3.皮膚黃染

4.腹壁靜脈曲張

5.既往肝硬化病史。6.入院后予善寧、垂體后葉素、輸血、補(bǔ)液等治療后休克改善。7.CT提示：肝硬化

個人觀點：1.根據(jù)患者嘔血、黑便病史及腹壁靜脈曲張、皮膚黃染體征，CT提示肝硬化體征，患者食道胃底靜脈曲張破裂基本成立。2.患者臨死前20分鐘出現(xiàn)肝區(qū)劇痛，肝癌破裂可能性不大，因為肝癌破裂多為肝癌生長突破肝包膜所致，患者肝臟應(yīng)該較大，該患者肝臟縮小，故排除之。3.患者臨死前4小時快速輸入大量液體，并較長時間靜滴垂體后葉素、善寧，此兩種藥均可引起內(nèi)臟小動脈收縮，導(dǎo)致內(nèi)臟血流不足，因此本人愚見：該患者休克狀態(tài)，加之持續(xù)靜滴體后葉素、善寧導(dǎo)致心肌供血、供氧不足，而快速滴入大量液體，又加重了心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致耗氧增加；從而誘發(fā)心梗，而這心梗很有可能以下壁及右壁為主，故表現(xiàn)為肝曲疼痛。教訓(xùn)：1.快速補(bǔ)液應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，有條件檢測肺動脈楔壓

2.善寧、垂體后葉素不宜聯(lián)合應(yīng)用

3.患者出現(xiàn)疼痛時應(yīng)及時查心電圖來自

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的論壇回帖病史特點：1.患者中年婦女，49歲。既往有肝硬化病史。2.本次發(fā)病主要是嘔血、排黑便3天入院。誘因不清。3.體格檢查：主要是失血性休克狀態(tài)。4.輔助檢查:急查心電圖：竇速；血常規(guī)：Hb42g/L；急診8項：BUN8.16mmol/L，Cr182.6umol/L，鈣1.88mmol/L，陰離子間隙27.36mmol/L，CO2結(jié)合力6.88mmol/L；PT42.4秒，INR4.9，APTT56.2秒。未進(jìn)行胃鏡，腹部B超，CT、AFP等檢查。5.迅速予補(bǔ)液擴(kuò)容、止血、抗感染等治療后，血壓一度回升，在肝區(qū)較劇烈疼痛后又復(fù)下降。根據(jù)以上病史特點，考慮合并肝癌結(jié)節(jié)破裂出血引起再次大出血，患者出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛和迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，合并有自發(fā)性腹膜炎和MODS。診斷：上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全綜合征（MODS）。肝硬化？自發(fā)性腹膜炎？肝性腦?。扛伟┢屏殉鲅?？垂體后葉素與善寧合用自覺不妥，垂體后葉素引起冠狀動脈和內(nèi)臟血管收縮引起心梗和腹痛，考慮合并肝性腦病慎用蘇打，應(yīng)積極行床旁B超和診斷性腹穿和復(fù)查ECG，可行急診內(nèi)鏡下止血和請普外科會診，抗休克治療加用多巴胺升血壓。死亡原因考慮上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全綜合征（MODS）。急性心梗?來自

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的論壇回帖病例資料有限，但很多診斷和治療方法值得商榷，今后工作中需要改進(jìn)：診斷方面：入院診斷「上消化道大出血，失血性休克，肝硬化」太籠統(tǒng)；起碼應(yīng)該體現(xiàn)出病因：上消化道大出血：食道胃底曲張靜脈破裂出血？失血性休克；肝炎后肝硬化（失代償）；慢性肝功能衰竭。肝衰體現(xiàn)在凝血指標(biāo)。這樣診斷可以思考、提出針對性的診治措施：1.是否需要急診內(nèi)鏡診斷，是否應(yīng)用三腔氣囊壓迫或者內(nèi)鏡下硬化或套扎；是否需要針對性的保肝和肝衰治療（有無肝功能和血氨指標(biāo)？）2.大量擴(kuò)容是否會加重心臟負(fù)荷？是否會再次引起出血？大量晶體擴(kuò)容期間如何滿足全身臟器的氧需要？（擴(kuò)容和輸血應(yīng)同步）；現(xiàn)在國際上提倡復(fù)蘇補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)偏少——「控制性低血壓」的概念（conceptof「controlledhypotension」）。3.大量快速輸液后有無檢測血流動力學(xué)？有無檢測中心靜脈壓？4.18:00入院，次日3:00輸血漿，期間有無補(bǔ)充其他膠體？5.如此嚴(yán)重的患者竟然沒有導(dǎo)尿？應(yīng)監(jiān)測尿流。6.死亡時有無大量腹水和腹脹、全身淤斑和出血點？有無心電圖檢查和超聲檢查？對患者的死亡，我個人意見如下：「上消化道大出血、循環(huán)衰竭」可以成立；不排查心絞痛或心?？赡埽坏伟└纹屏鸭兇馐且軠y，沒有依據(jù)。我有個似乎比肝癌肝破裂更為合理的推測診斷：心包積液、心臟填塞。因為短期內(nèi)大量補(bǔ)充晶體，使得靜脈內(nèi)脈壓力增高，毛細(xì)血管的濾過壓增高；并導(dǎo)致嚴(yán)重的低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低；靜脈壓升高使得肝淋巴液生成過多，超過胸導(dǎo)管引流輸送能力。這必然導(dǎo)致產(chǎn)生大量漏出液：進(jìn)入腹腔，因為間隙大對生理影響?。贿M(jìn)入心包腔，因為容積有限，積液逐漸增多，必然導(dǎo)致心臟填塞。這個觀點是否比肝癌肝破裂更可能呢？

該病例可以促使我們對診斷、治療流程和用藥產(chǎn)生很多反思！參考樓上的意見,該患者查體是否一定沒有脾腫大?還是因為患者病情危重沒查,我先后治療多例肝硬化出血患者,都有脾腫大,門靜脈增寬?；鶎俞t(yī)院治療以質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、垂體后葉素等為主，同時及時發(fā)現(xiàn)并處理肝性腦病、肝腎綜合征，一般都能收到很好的效果，加用心得安減輕門脈高壓，防止再出血。但肝硬化門脈高壓患者一般預(yù)后都不會很好。來自

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的論壇回帖病史特點：1.反復(fù)嘔血、黑便；2.休克征：P：116次/分，BP：40/20mmHg，昏迷狀態(tài)，被動體位，全身皮膚粘膜蒼白、皮膚濕冷。3.皮膚黃染；

4.腹壁靜脈曲張；

5.既往肝硬化病史。6.入院后予善寧、垂體后葉素、輸血、補(bǔ)液等治療后休克癥狀體征有所改善。上述是引用上樓兄弟的病史描述。這種病例在臨床上是很常見的。診斷：1.肝破裂（最大的可能性為肝癌破裂出血，三點時肝區(qū)疼痛沒引起足夠重視，使得前面治療前功盡棄）2.肝炎、肝硬化并食道胃底靜脈曲張、破裂出血

3.肝腎綜合癥？（臨床資料不支持，更偏重于休克引起腎功能損害）4.DIC（未排除，臨床資料提供不足）治療方面的疑問（僅個人意見，不針對任何人，純討論性質(zhì)）：1.生長抑素應(yīng)用及時，但為何與垂體后葉素合用，有無根據(jù)？2.輸血量不足？未建立深靜脈通道，未監(jiān)測CVP，晶體液補(bǔ)進(jìn)較多，但膠體液、尤其是血漿補(bǔ)進(jìn)不足。3.大量失血、肝病基礎(chǔ)可導(dǎo)致FIB等凝血因子不足，未能及時補(bǔ)充

4.肝區(qū)疼痛時警覺性不高，在診斷不明時用止痛藥物，可能掩蓋病情。個人覺得：這個病例前面搶救比較及時，后面血壓穩(wěn)定時為什么不急診胃鏡檢查、必要時用胃鏡套扎；該病人診斷方面還是比較明確，有條件可考慮介入治療，如腹腔血管造影、脾動脈栓塞等。來自

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的論壇回帖該患者病史特點：1.女性，49歲。2.嘔血、排黑便3天加重4小時，伴上腹輕度悶痛不適。3.有發(fā)熱、黃疸。4.有肝硬化史。5.有失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出冷汗，心率快、血壓下降，神志改變等。6.Hb42g/L，ECG示竇速，BunCr偏高，PT大于40秒。7.迅速予補(bǔ)液擴(kuò)容、止血、抗感染等治療后，血壓一度回升，在肝區(qū)較劇烈疼痛后又復(fù)下降。根據(jù)以上病史特點，診斷：1.上消化道大出血診斷明確——病史及血常規(guī)Hb結(jié)果

2.DIC診斷明確——凝血系列檢測

3.失血性休克診斷明確——血壓、血色素等等

有待明確的診斷：1.肝硬化。雖然外院診斷肝硬化，但始終沒有直接證據(jù)，僅有的證據(jù)就是上腹壁靜脈曲張。脾臟不大，無腹水征等等。但結(jié)合上消化道大出血表現(xiàn)，最可能成立。2.肝癌診斷包括破裂診斷尚需進(jìn)一步落實。這個純屬猜測，沒有直接依據(jù)。而且，肝癌破裂時疼痛并不明顯，且并不一定局限于肝區(qū)。還有可能的原因：電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂誘發(fā)的心臟問題——心電圖、電解質(zhì)。

患者上消化道大出血致周圍循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的直接原因。（1）肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂伴肝癌結(jié)節(jié)破裂可能，常規(guī)思路，不再重復(fù)；（2）膽道出血：患者腹痛、嘔血、黑便、黃疸、發(fā)熱，應(yīng)想到是否有膽道出血。大出血死亡率高；（3）Budd-Chiari綜合征：本身并不引起消化道出血，但如果長期肝靜脈血液回流障礙，發(fā)生門脈高壓時或并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂時則可引起消化道出血。（4）DIC。治療的不足：1.心電圖/心電監(jiān)測

2.腹部B超，包括膽道，出現(xiàn)疼痛后復(fù)查或是尸檢

3.電解質(zhì)檢測，尤其是