外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書

外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書甲方（患者）：姓名：_________身份證號：_________聯(lián)系電話：_________住址：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：_________地址：_________法定代表人：_________聯(lián)系電話：_________鑒于甲方因個人正畸需求，選擇在乙方進(jìn)行托槽拆除手術(shù)。為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障醫(yī)療安全，特訂立本免責(zé)協(xié)議書。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在對甲方在乙方進(jìn)行正畸托槽拆除的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行說明與約定，特別是涉及風(fēng)險提示和免責(zé)條款，以保護(hù)甲方與乙方的合法權(quán)益。二、拆除手術(shù)內(nèi)容手術(shù)目的：為了矯正牙齒排列，達(dá)到美觀與功能的目的。手術(shù)步驟：乙方將根據(jù)甲方的具體情況，進(jìn)行托槽的拆除，并進(jìn)行必要的后續(xù)檢查及護(hù)理指導(dǎo)。三、風(fēng)險提示牙齒松動或脫落口腔軟組織損傷出血、感染等并發(fā)癥拆除后可能出現(xiàn)的牙齒敏感等不適不可抗力：因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行或發(fā)生意外情況，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。四、甲方承諾甲方在此聲明，已充分理解本協(xié)議的內(nèi)容，知曉手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，愿意自愿選擇進(jìn)行托槽拆除。甲方如實(shí)告知乙方自身的身體健康狀況及過往病史，保證所提供信息的真實(shí)性與完整性。甲方承諾在手術(shù)前遵循乙方的醫(yī)療指導(dǎo)，配合醫(yī)生的各項(xiàng)檢查與建議。五、免責(zé)條款甲方理解并同意，在拆除托槽的過程中，乙方對因甲方自身身體狀況、行為不當(dāng)或未遵循醫(yī)囑而引發(fā)的任何后果不承擔(dān)責(zé)任。甲方自愿放棄對乙方因托槽拆除所可能引發(fā)的任何醫(yī)療糾紛及損害賠償請求。六、爭議解決本協(xié)議的解釋及爭議解決均適用中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)。如雙方因本協(xié)議產(chǎn)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議的生效本協(xié)議自甲方簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（患者）簽字：______________日期：_______年_____月_____日乙方（醫(yī)療