昏迷的診斷與急救

意識障礙的診斷與急救神經(jīng)內(nèi)科尹維民學(xué)習(xí)重點(diǎn)1.各種意識障礙的識別

2.意識障礙患者的檢查

3.意識障礙患者的處理原則

4.意識障礙的原因

意識障礙的概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知自身及周圍環(huán)境的變化，并且以語言、目的性動作等方式應(yīng)答的能力表現(xiàn)為覺醒意識內(nèi)容意識的概念A(yù)RASARASARASARAS

O2↓意識障礙

DisturbanceofConsciousness

ARAS損害，或大腦皮層廣泛性損害,導(dǎo)致覺醒障礙或意識內(nèi)容減少或消失。急危重癥候群重視記錄反應(yīng)，反射二、意識障礙的臨床分類覺醒水平下降為主注意障礙為主意識活動內(nèi)容減少為主貌似意識障礙的癥候群腦死亡以覺醒障礙為主的意識障礙多寐（hypersomnia)嗜睡（somnolence）:睡眠狀態(tài)，較易喚醒，談話、進(jìn)食可維持覺醒昏睡（stupor）:深睡狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對答簡單含糊，旋即入睡

昏迷（coma）:各種刺激均不能喚醒昏迷程度的鑒別無意識自發(fā)動作疼痛刺激反應(yīng)腱反射瞳孔對光反射生命體征*淺昏迷可有有存在存在無變化中度昏迷很少重刺激可有減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無無消失消失明顯變化GlasgowComaScale

EyeOpening（E）自發(fā)睜眼＝E4呼喚后睜眼＝E3痛刺激睜眼＝E2無睜眼＝E1MotorResponse（M）完成指令＝M6痛定位＝M5回縮＝M4異常屈曲＝M3伸直＝M2無動作＝M1VerbalResponse（V）定向＝V5模糊＝V4不切題＝V3無內(nèi)容＝V2無反應(yīng)＝V1以注意障礙為主的意識障礙意識模糊注意力渙散定向力、知覺、感知可以有異常晝夜睡眠節(jié)律紊亂可以與嗜睡交替出現(xiàn)譫妄（Delirium）同意識模糊幻覺、錯覺、躁動，甚至攻擊行為躁動可與嗜睡交替（三）意識活動內(nèi)容減少為主的意識障礙遷延性植物狀態(tài)Persistent

vegetativestate有睡眠覺醒周期：醒狀(睜眼)昏迷，眼動可有深淺反射可有情感反應(yīng)去皮層姿勢無意識內(nèi)容皮層廣泛損害（上丘以上水平離斷）昏迷后ARAS恢復(fù)，皮層恢復(fù)滯后或停滯TerriSchiavo1990（26y）心臟驟停，血K+:2復(fù)蘇后PVS3次被判決拔除胃管JebBush:Terri’slawJohnPole,II05.3.18拔除胃管05.3.31死于脫水“輕微意識狀態(tài)”，還是PVS?

神經(jīng)科學(xué)家：她可以持續(xù)注視目標(biāo)30秒，聽到熟悉的聲音或鋼琴聲時(shí)她發(fā)出微笑，喉中發(fā)聲有聲調(diào)變化，“似乎在與周圍的人交流內(nèi)心的情感”因特網(wǎng)上的錄像片斷遺囑:"Notubesforme.“

Livingwill之母NormalControlTerriSchiavo尸檢腦重615g廣泛性腦損害：累及皮層、丘腦、基底節(jié)、海馬、小腦、以及中腦占大腦皮層細(xì)胞總數(shù)70%的大錐體細(xì)胞全部喪失丘腦損害嚴(yán)重SCHIAVOTHERESAMARIEBELOVEDWIFEBornDecember3,1963DepartedthisEarthFebruary25,1990AtpeaceMarch31,2005

MichaelSchiavo（四）貌似意識障礙的癥候群閉鎖綜合征Locked－insyndrome清醒四肢癱，言語不能，但眼瞼開合，眼球垂直運(yùn)動保留，可籍此交流橋腦基底部病變“Livingeyesinadeadbody”"Inmycase,blinkingmylefteyelidismyonlymeansofcommunication,"Jean-DominiqueBaubyeditorinchiefofFrenchElle“wrotebyblinkingtoselectlettersasthealphabetwasrepeatedlyrecitedtohim”（五）腦死亡腦死亡

BrainDeath

意識活動停止腦干反射停止

瞳孔散大

頭眼反射（doll’eyes）、前庭眼反射角膜反射吞咽、及嗆咳反射無去皮層、去大腦強(qiáng)直呼吸機(jī)脫機(jī)試驗(yàn)（apneatest）腦電靜息（30分鐘）呼吸機(jī)脫機(jī)試驗(yàn)（apneatest）機(jī)械給氧10min停機(jī)、給氧10分鐘/PaCO2↑60mmHg不出現(xiàn)自主呼吸腦干功能停止

出現(xiàn)自主呼吸腦干功能存在不可逆性腦部病變明確觀察＞12小時(shí)排除低體溫鎮(zhèn)靜劑肌肉松弛劑腦血流停止

大腦停止活動60小時(shí)后復(fù)活

沖擊腦死亡標(biāo)準(zhǔn)彭某30多歲，10月31日晚被人打傷，10時(shí)呼吸心臟停止。復(fù)蘇3分鐘后，心電圖上開始出現(xiàn)波浪線。深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸。34個小時(shí)后，征求家屬意見：已經(jīng)腦死亡，是否繼續(xù)治療？

這些天，彭某的身體都是冰涼的，醫(yī)生幾次量體溫都量不到。上午10時(shí)，李教授驚呼：“這下出奇跡！”彭某恢復(fù)了自主呼吸。

昨晚，病人已有淺反射和疼痛反射。

4月10日武漢同濟(jì)醫(yī)院首次以"腦死亡"標(biāo)準(zhǔn)宣布了一個病人的死亡。

摘自海峽都市報(bào)

2003-11-7氣道呼吸心臟、頸部ABCs采血Iv50％GS納絡(luò)酮血糖病史體檢輔助檢查病因診斷病因治療診斷治療三、意識障礙的處理Ifoneisfoundcomatose,alwayspresumethathefellandbrokehisneck!

四、意識障礙患者的檢查病史來源：親屬、同事、發(fā)病目擊者隨身物品：疾病卡、處方等發(fā)病環(huán)境：嘔吐物、藥品包裝、取暖設(shè)備、通風(fēng)狀況過去病史體檢生命體征Glasgow昏迷量表頭面：血腫、熊貓征、腦脊液瘺，黃疸皮膚：紫紺、蜘蛛痣、肝掌、皮疹、靜脈注射痕跡口臭：酮臭、肝臭、酒臭、蒜臭等呼吸形式Cheyne-Stokerespiration中樞性過度換氣長吸呼吸共濟(jì)失調(diào)腦干反射角膜反射眼征：位置，運(yùn)動，瞳孔等頭眼反射、前庭眼反射吸痰時(shí)咳嗽反射運(yùn)動：肢體位置，痛刺激反應(yīng)，自發(fā)運(yùn)動腱反射病理反射腦膜刺激征五、意識障礙的原因顱內(nèi)病變

幕上病變幕下病變?nèi)聿∽?/p>

腦循環(huán)障礙：心跳驟停、心律失常、休克、等物理因素：中暑、低溫化學(xué)因素：毒物、藥物及酒精代謝、內(nèi)分泌：糖尿病（酮癥、非酮癥高滲性昏迷）,低血糖，低鈉，阿狄森危象，粘液性水腫等其他臟器疾?。焊位杳裕涡阅X病，以及胰腺、腎臟等疾病IWATCH

DEATH

InfectionWithdrawalAcutemetaboliccausesTraumaCNSCausesHypoxiaDeficiencies(Nutritional)Endocrinopathies

AcuteVascularCausesToxinsorDrugs病例分析（一）2歲男孩因全身黃染，齒齦出血，皮膚出血點(diǎn)半月入院入院查血膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，肝脾腫大，血小板計(jì)數(shù)低診斷肝炎，黃疸型，原因不明骨髓穿刺排除白血病，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)佑安醫(yī)院發(fā)現(xiàn)意識不清、嘔吐、抽搐14歲少女抗精神病藥物治療中因感冒未上學(xué)，獨(dú)自在家父母中午回家時(shí)，發(fā)現(xiàn)其處于昏迷狀態(tài)體檢無定位、定側(cè)體征發(fā)病現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)藥物空瓶，服用精神藥物情況不詳病例分析（二）老年女性，73歲有心臟病史及慢性咳喘史服用阿司匹林中因髖關(guān)節(jié)病術(shù)前準(zhǔn)備中被發(fā)現(xiàn)昏迷呼吸鼾聲，雙側(cè)針尖樣瞳孔，對光反射存在，痛刺激四肢無反應(yīng)，雙側(cè)巴賓斯基征陽性病例分析（三）青年女性，