出血性疾病概述

出血性疾病概述定義出血性疾病系機(jī)體止血機(jī)制發(fā)生障礙引起的異常情況，發(fā)病機(jī)制包括血管壁結(jié)構(gòu)或功能異常，血小板數(shù)量或質(zhì)量異常，凝血或抗凝血機(jī)制障礙。發(fā)病機(jī)制1血管因素（1）小血管收縮:血管損傷后，局部小血管立即反射性收縮，使受損部位血流減慢，血小板借助于受體糖蛋白Ib與血管血友病因子形成復(fù)合體，在血管內(nèi)皮下已暴露的膠原組織或基底膜上發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，釋放出內(nèi)源性ADP及TXA2等進(jìn)一步促進(jìn)更多的血小板在損傷局部聚集，并加強(qiáng)血管收縮，使出血停止。（2）血腫壓迫止血。發(fā)病機(jī)制2血小板因素：在損傷血管局部血小板活化而發(fā)生黏附、釋放和變形，形成血小板性白色血栓。發(fā)病機(jī)制凝血因素：血小板的活化及組織損傷釋放血小板Ⅲ因子和組織因子，同時(shí)凝血因子與膠原接觸，內(nèi)、外凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)，在血小板磷脂表面發(fā)生一系列凝血反應(yīng)，最后在血小板白色血栓周圍形成纖維蛋白網(wǎng)，血中的紅、白細(xì)胞滯留于其中，并在血小板釋放出來的血栓收縮蛋白作用下使凝血塊收縮，擠出血清，牢固地粘在血管損傷處，形成紅色血栓，達(dá)到進(jìn)一步止血。發(fā)病機(jī)制3凝血因素：因子Ⅰ：纖維蛋白原因子Ⅱ:凝血素因子Ⅲ:凝血酶原酶因子Ⅳ：鈣因子因子Ⅴ：促凝血球蛋白原，易變因子因子Ⅶ：轉(zhuǎn)變加速因子前體，輔助促凝血酶原激酶因子VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板輔助因子I,血友病因子VIII或A,

發(fā)病機(jī)制因子IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B

因子X,STUART(-PROWER)-F,自體凝血酶原C

因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C

因子XII,HAGEMAN因子，表面因子

因子XIII,血纖維穩(wěn)定因子

發(fā)病機(jī)制凝血過程分三個(gè)階段：第一階段為凝血活酶生成階段（1）內(nèi)源性凝血途徑：無活性的FⅫ,當(dāng)與膠原組織等帶負(fù)電荷的物質(zhì)表面接觸，即變?yōu)榛钚缘拿窮Ⅻa,FⅫa在高分子激肽原（HMWK)協(xié)同下激活FⅪ成為FⅪa,FⅪa

在Ca離子的參與下激活FⅨ,FⅨa與FⅧ、鈣離子及磷脂（PF3)形成復(fù)合物，激活FⅩ.（2）外源性凝血途徑:血管組織損傷后釋放出的組織因子（FⅢ)與FⅦ和鈣離子一起激活FⅩ?；罨腇Ⅹ（FⅩa)與FⅤa及PF3等形成凝血活酶。第二階段為凝血酶生成階段：凝血酶原在凝血活酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮０l(fā)病機(jī)制第三階段為纖維蛋白形成階段：纖維蛋白原（Fg）由一對(duì)多肽鏈組成，在凝血酶的作用下釋放出肽A和肽B，生成纖維蛋白單體，這些單體以非共價(jià)鍵的形式形成可溶性的纖維蛋白，血漿的FXⅢ在凝血酶的作用下活化，活化的FXⅢ使纖維蛋白以共價(jià)鍵的方式形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，至此整個(gè)凝血過程得以完成。發(fā)病機(jī)制4纖維蛋白溶解：纖維蛋白溶解系統(tǒng)包括纖溶酶原活化物，纖溶酶原和纖溶酶等。纖溶酶的作用：（1）參與FⅫ的酶性激活（2）水解各種凝血因子（3）作用于纖維蛋白和纖維蛋白原，生成纖維蛋白降解產(chǎn)物。出血性疾病的分類1血管結(jié)構(gòu)及功能異常性出血（1）遺傳性：遺傳性出血毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血管性血友?。╲WD)

（2）繼發(fā)性：感染、化學(xué)物質(zhì)、藥物、代謝障礙（維生素C、維生素P缺乏等）、血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化）、風(fēng)濕病引起的出血等。（3）免疫性：過敏紫癜等。（4）其它：單純性、機(jī)械性和老年性紫癜等。出血性疾病的 分類2血小板異常性出血：（1）血小板減少：a.原發(fā)性:原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP)、新生兒血小板減少癥、輸血后同種免疫性血小板減少性紫癜、海綿狀血管瘤、周期性血小板減少癥等；b.繼發(fā)性：藥物、感染、風(fēng)濕性疾病、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、白血病、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。（2）血小板功能異常：a.遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合征等；b.繼發(fā)性：藥物、肝臟、尿毒癥、異常蛋白血癥（巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等）、感染等。出血性疾病的分類3凝血異常：（1）遺傳性：血友病A、血友病B、FⅪ缺乏、因子Ⅴ和因子Ⅶ缺乏癥、先天性低（無）纖維蛋白原血癥及因子XⅢ缺乏癥等，以前二者較為多見。（2）繼發(fā)性：維生素K缺乏癥、嚴(yán)重肝病、抗凝藥物（肝素、雙香豆素等、）敵鼠鈉鹽中毒、繼發(fā)性低纖維蛋白原血癥及DIC等。出血性疾病的分類4血液中抗凝物質(zhì)增多：異常蛋白血癥、類肝素物質(zhì)增多、抗FⅧ抗體等。診斷1病史和查體病史方面應(yīng)明確（1）出血傾向持續(xù)的時(shí)間，是否生來既有，如果是則為先天性出血性疾??；（2）出血發(fā)作的頻度和期限，如出生后反復(fù)發(fā)作為先天性出血性疾病的特點(diǎn)，輕度的vWD和Ⅺ缺乏可能有間隙性發(fā)作出血；（3）出血的誘發(fā)因素，如手術(shù)、拔牙、月經(jīng)等；（4）出血部位，如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、肌肉、胃腸道、泌尿生殖道；（5）出血發(fā)作時(shí)病人曾接受過什么治療和藥物；（6）家族史：是否僅僅為男性患者的性聯(lián)隱性遺傳的模式等。診斷查體：查體對(duì)確定出血性疾病的性質(zhì)十分重要，血小板或血管的缺陷性出血一般為皮膚和粘膜的出血，而凝血障礙性出血多在關(guān)節(jié)和肌肉，出血點(diǎn)和皮膚紫癜多為血小板或血管性出血，血腫常見于凝血障礙性疾病。診斷2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）篩選實(shí)驗(yàn)：包括血小板計(jì)數(shù)（BPC）、出血時(shí)間（BT）、血塊收縮實(shí)驗(yàn)（CRT）、血管脆性實(shí)驗(yàn)（CFT）、凝血時(shí)間（CT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT)、凝血酶原時(shí)間（PT）、和凝血酶時(shí)間（TT）、。前四項(xiàng)針對(duì)血小板和血管性出血性疾病，后四項(xiàng)針對(duì)凝血障礙性出血性疾病。診斷血管性出血除BPC和CRT正常外，BT和CFT可異常；②血小板性出血除BPC可正?；驕p少，BT、CFT、CRT、均可能異常；③凝血障礙性出血，CT可正?；蜓娱L。如APTT延長，而PT及TT正?？赡芟祪?nèi)源性凝血途徑第一階段FⅫ、FⅪ、FⅨ、FⅧ中的某一因子異?；蛞种莆锏拇嬖冢琍T延長而APTT及TT正常，可能系涉及外源性凝血途徑的FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ因子中某一因子的障礙或抑制物存在。如PT及APTT均延長，可能為嚴(yán)重肝病、DIC、維生素K依賴因子缺乏等，如PT及APTT均正常的出血，可能為FⅫI因子缺乏。凝血障礙性疾病與血小板及血管性疾病的臨床鑒別臨床表現(xiàn)凝血障礙性疾病血小板及血管性疾病出血點(diǎn)、紫癜罕見多見出血誘因外傷或手術(shù)自發(fā)性較多出血部位內(nèi)臟及肌肉多見皮膚及粘膜多見軟組織血腫多見少見關(guān)節(jié)腔出血多見罕見性別男性較多女性較多家族史多為陽性多為陰性診斷凝血功能障礙的進(jìn)一步檢測(cè)：（1）APTT糾正試驗(yàn)及PT糾正試驗(yàn)可進(jìn)一步確定內(nèi)、外凝血途徑中何種因子缺陷，如正常血漿不能糾正APTT或PT的延長則說明抗凝物質(zhì)的存在。（2）TT是測(cè)定凝血酶使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，從而使血漿凝固所用的時(shí)間。TT延長，可能表示血漿纖維漿蛋白原減少或異常，或血漿中有類肝素物質(zhì)，可進(jìn)一步測(cè)定纖維蛋白原含量及TT的甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)，如果苯胺藍(lán)能糾正TT，說明血漿中有肝素或類肝素物質(zhì)增多。（3）定量測(cè)定凝血因子及某些因子的抗凝物質(zhì)（如抗Ⅷ）。APTT糾正試驗(yàn)試劑血友病A血友病BFⅪ缺乏患者血漿延長延長延長患者血漿+1/10正常血漿糾正糾正糾正患者血漿+正常血清不糾正糾正糾正患者血漿+1/10正常吸附血漿糾正不糾正糾正PT糾正試驗(yàn)試劑FⅡ缺乏FⅤ缺乏FⅦ缺乏FⅩ缺乏患者血漿延長延長延長延長患者血漿+1/10正常血漿糾正糾正糾正糾正患者血漿+1/10正常吸附血漿不糾正糾正不糾正不糾正患者血漿1/10正常血清不糾正不糾正糾正糾正蛇毒時(shí)間糾正不糾正防治1.繼發(fā)性出血疾病的病因治療與預(yù)防，可以減少出血的發(fā)生或防止出血。

2.有出血傾向的患者，避免使用影響止血和凝血的藥物，如乙酰水楊酸、雙密達(dá)莫（潘生?。?、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、前列腺E和右旋糖酐等有影響血小板功能的作用，可誘發(fā)或加重出血。

3.對(duì)于遺傳性或獲得性的因子缺乏性出血的預(yù)防，應(yīng)避免外傷和補(bǔ)充適量的缺乏因子。防治4.止血藥物的運(yùn)用根據(jù)出血的病因，選用針對(duì)性較強(qiáng)的止血藥物。（1）維生素C、維生素P、酚磺乙胺、安絡(luò)血、糖皮質(zhì)激素等對(duì)于血管性和血小板性出血可能有效。（2）維生素K、濃縮凝血酶原復(fù)合物可用于肝、膽疾病及敵鼠鈉中毒的出血。（3）抗纖溶藥物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、止血芳酸等可用于纖溶亢進(jìn)的出血。（4）濃縮凝血因子輸注：適宜于遺傳性或繼發(fā)性凝血因子缺乏的出血。（5）血小板輸注：