病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

第第頁病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量掌控體系并定期開展工作。2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，重視對新調(diào)配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。4、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超出10天，并及時報病案室登記備案。5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。6、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以依據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。10、住院病歷至少保管30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)依照《保密法》予以保密。篇2:醫(yī)學(xué)院實習(xí)生病歷書寫規(guī)范都成醫(yī)學(xué)院實習(xí)生病歷書寫規(guī)范病歷是患者診治過程和各級醫(yī)師臨床工作的全面記錄和總結(jié)，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、司法等必不行少的緊要法定資料。病歷書寫是臨床醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)等專業(yè)實習(xí)學(xué)生必需掌握的臨床基本技能。1.實習(xí)學(xué)生應(yīng)負(fù)責(zé)分管患者的住院病歷、病程記錄、出院記錄、病歷首頁、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文書的書寫。2.醫(yī)療文書的書寫必需執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，按要求逐項書寫，內(nèi)容真實，描述準(zhǔn)確，切忌弄虛作假，要在規(guī)定時間內(nèi)完成。3.住院病歷的書寫應(yīng)在患者入院后第二天上級醫(yī)師查房前或在患者入院24小時內(nèi)完成。實習(xí)學(xué)生在每個實習(xí)病區(qū)至少要書寫2份以上合格住院病歷（手寫大病歷），實習(xí)期間書寫完整病歷30份。4.實習(xí)學(xué)生在書寫病歷前，必需對患者進(jìn)行認(rèn)真問診、全面體格檢查及有關(guān)資料的收集。5.帶教老師對實習(xí)學(xué)生書寫的各種醫(yī)療文書要加強引導(dǎo)，及時審查，并用紅筆修改和簽字，對修改5處以上的病歷或存在是明顯錯誤的醫(yī)療文書，實習(xí)學(xué)生要按帶教老師的看法重新書寫，至符合要求。6.未經(jīng)上級醫(yī)師特別授權(quán)，實習(xí)學(xué)生無權(quán)對特殊處理、手術(shù)、搶救、危重患者救治等緊要醫(yī)療過程進(jìn)行記錄。篇3:醫(yī)院管理病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定由于當(dāng)前醫(yī)療形勢的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質(zhì)量評價及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫(yī)療文書書寫質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量，加強安全醫(yī)療，也為減少不必需的醫(yī)療糾紛，經(jīng)研究討論決議推行《20**病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，實在如下：1、病歷書寫要求依照本院質(zhì)管科訂立的《溫州市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《溫州市中醫(yī)院西醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)。（以上標(biāo)準(zhǔn)訂立參照20**年8月衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)。）2、病歷評分標(biāo)準(zhǔn)依照本院質(zhì)管科訂立的《中醫(yī)（西醫(yī)）病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》。3、住院病歷書寫質(zhì)量采取三級質(zhì)控。一級質(zhì)控由病區(qū)各治療組組長把關(guān)，負(fù)責(zé)在床及出院病歷的質(zhì)控，對每份出院病歷進(jìn)行初步評價，評價盡量要求準(zhǔn)確,杜絕不合格病歷上交。二級質(zhì)控由病區(qū)科主任負(fù)責(zé)，把握全科病歷書寫質(zhì)量，檢查一級質(zhì)控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書寫情況。三級質(zhì)控由質(zhì)管科負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)在床病歷的突擊檢查，負(fù)責(zé)組織及抽查歸檔病歷質(zhì)量，負(fù)責(zé)檢查一、二級質(zhì)控情況，并把存在的問題及時反饋給科室或個人。對上述各級質(zhì)控?zé)o作為者，醫(yī)院可酌情予以懲罰，對一、二級質(zhì)控不合格者，扣質(zhì)控人員每份10元。4、病歷質(zhì)量評價由質(zhì)管科及醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組執(zhí)行，每月按確定比例（抽查比例依照醫(yī)師以往病歷書寫質(zhì)量情況而定）隨機抽取歸檔病歷進(jìn)行評價。病歷質(zhì)量與科室質(zhì)控得分、個人獎金、評優(yōu)及晉升掛鉤。5、病歷書寫質(zhì)量分仍占治療組質(zhì)控總分30分。6、90分為甲級病歷，＜90分為不合格病歷，75分及＜90分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。抽查的歸檔病歷質(zhì)量均為甲級的，獎該醫(yī)師本月全部病歷20元/份（其中10元由科室獎金中支出）；如抽查發(fā)現(xiàn)不合格病歷，則扣除該醫(yī)師本月全部病歷嘉獎；乙級病歷，扣治療組1分/份，乙級病歷超出2份（包含2份）扣該醫(yī)師50元/份；丙級病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改后5日內(nèi)上交，＞5日上交扣個人每日5元/份。整改后病歷評價仍不合格，加倍懲罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續(xù)三個月以上（包含三個月）病歷抽查為不合格者，取消當(dāng)年評優(yōu)資格。連續(xù)六個月以上（包含六個月）病歷抽查為不合格者，取消當(dāng)年晉升資格。7、出院病歷歸檔由病區(qū)送病案室，歸檔時間為病人出院后5日內(nèi)（七病區(qū)病歷消毒順延1日），雙休及節(jié)假日不再順延。超出時限每份扣該醫(yī)師5元/日，治療組扣0.2分/日。8、住院病歷后需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫(yī)師5元，同時扣經(jīng)治醫(yī)師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫(yī)師5元。9、住院病歷（入院記錄）：必需24小時內(nèi)完成，無特殊原因，超出時限未完成每日扣5元。10、首次病程記錄必需8小時內(nèi)完成，無特殊原因，超出24小時未完成每日扣5元。11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必需當(dāng)班內(nèi)完成。12、病程記錄：以《規(guī)范》為依據(jù)，缺1次扣5元。13、手術(shù)記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，當(dāng)班完成。無特殊原因，超出時限未完成每日扣5元。14、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫后簽名。查房記錄書寫一周后仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫(yī)師查房記錄48小時以內(nèi)、首次主任醫(yī)師查房