中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南2023

最新：中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南2023

摘要

為進一步規(guī)范中國肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預

后、為各級臨床醫(yī)務人員提供專業(yè)的循證醫(yī)學建議，中華醫(yī)學會腫瘤學分

會組織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，經(jīng)

過共識會議制訂了《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2023版）1本指南

2023版更新內(nèi)容包括在篩查部分刪除了根據(jù)高加索人群流行病學調(diào)杳所

確定的肺癌高危人群特征（長期重度吸煙），保留基于中國人群流調(diào)確認

的肺癌高危人群特征，并建議篩杳機構通過完整的說明及介紹使篩查人群

充分了解肺癌篩杳的益處和局限性。病理部分在組織標本診斷原則中增加

了四種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類癌、不典型類癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、

小細胞肺癌）的病理特點。在外科部分，根據(jù)幾項臨床研究的結果

（CALGB140503.JCOG0802.JCOG1211），提出了對于部分外周型病

灶可有更多的術式選擇。在內(nèi)科部分，更新內(nèi)容包括免疫新輔助使得早中

期非小細胞肺癌患者的預后大幅改善。在中晚期非小細胞肺癌的治療中，

放化療后的免疫鞏固有了更多的選擇，晚期非小細胞肺癌常見的敏感突變

基因如表皮生長因子受體（EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合

和少見靶點如MET夕卜顯子14跳變、RET融合、ROS1融合、NTRK融合

等都有相應的藥物相繼獲批，使得醫(yī)生和患者有了更多的選擇。此外，多

個免疫檢查點抑制劑在晚期非小細胞肺癌和小細胞肺癌的治療中相繼獲

批并寫入指南，使得晚期肺癌患者的生存進一步得到了提高。本指南以國

家批準的應用指征為原則，以國內(nèi)實際可應用的藥品為基礎，結合國際指

南推薦意見和中國臨床實踐現(xiàn)狀，整合近年來肺癌篩杳、診斷、病理、基

因檢測、免疫分子標志物檢測和治療手段以及隨訪等診治方面的最新循證

醫(yī)學證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)師、影像、檢驗、康復等專業(yè)人員提供合理的推

薦建議。

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡

性腫瘤之一[1]o2022年中國的所有惡性腫瘤新發(fā)病例中肺癌排名第1

位,占18.06%,而肺癌死亡人數(shù)占中國惡，的中瘤死亡總數(shù)的23.9%,同

樣排名第1位[21早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就

診時已屬晚期，晚期肺癌患者整體5年生存率在20%左右[31

為進一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預后、為

各級醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學建議，中華醫(yī)學會腫瘤學分會組織呼吸內(nèi)科、

腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結合國際指南和中國

國情，整合近年來肺癌診治新進展，制訂了《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指

南（2023版）》,旨在為各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩意、診斷、病理、治療

和隨訪等方面的循證醫(yī)學證據(jù)和指導性建議。

第一部分：肺癌的篩查

多年來國內(nèi)外一直致力于通過篩意來實現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終降低肺

癌相關死亡率。2011年美國國家肺癌篩杳試驗的隨機對照研究結果顯示,

與X線攝影相比，采用低劑量CT（low-dosecomputedtomography,

LDCT）對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率下降20%［4歐美多

家權威醫(yī)學組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采用LDCT進行肺癌

篩杳［5-7L近年來，我國越來越多的醫(yī)療機構已開展或擬開展LDCT肺

癌篩杳，但國內(nèi)對肺癌LDCT篩查的認識和診療水平存在較大差異。與西

方國家相比，我國的肺癌發(fā)病危險因素更為復雜，除吸煙外，在二手煙、

環(huán)境油煙等綜合因素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠高

于西方人群［8］，因此，在肺癌篩杳的具體實踐中必須考慮到東西方差異。

基于我國的肺癌篩杳實踐和既往的國內(nèi)外篩杳指南，本指南制定了如下參

考意見。

一、篩查人群的選擇

（-）年齡段（2A類推薦證據(jù)）

本指南推薦在245歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯

示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加［9］,因此，推

薦肺癌篩杳的起始年齡為45歲。

（二）肺癌的危險因素（2A類推薦證據(jù)）

肺癌篩杳的獲益隨著肺癌發(fā)病風險的增加而增加，對高危人群進行篩查是

目前國內(nèi)外專家的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮了除年齡外

的肺癌危險因素，結合中國肺癌的發(fā)病特點，推薦在符合年齡段的基礎上，

含有下列危險因素之一的人群進行肺癌篩杳。

1.吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風險。吸煙人群的肺癌發(fā)病及死亡風

險高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死亡風險亦顯著升高［10］,

同時，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風險呈線性正相關趨勢［11］o起始吸煙年齡

越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長引發(fā)肺癌的相對危險度越大。建議

吸煙量220包年的人群進行肺癌篩杳。吸煙與鱗狀細胞癌和小細胞肺癌

(smallcelllungcancer,SCLC)的關系相對更為密切［12］,鱗狀細胞

癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重度吸煙人群若條件允許可進行熒光

支氣管鏡篩杳，同時開展戒煙宣傳教育。

2.二手煙或環(huán)境油煙吸入史:亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高

于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有關。

薈萃分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風險［131炒炸等烹飪方

式產(chǎn)生的廚房油煙可導致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌

的重要危險因素之一［14-16J,

3.職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氨［17］、碑［18］鍍［191銘［201

鎘［21］及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加

肺癌的發(fā)病風險［221另外，二氧化硅［23］和煤煙［24］也是明確的

肺癌致癌物。

4.個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔?，基因突

變可增加肺癌的發(fā)病風險［25］?對于肺癌基因篩查的研究仍在進行中［261

5.一二級親屬肺癌家族史:一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風險明

顯升高［271有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點［281

6.慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病［291肺結核［30］和肺纖維化

［31］等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢

性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌［32L

二、篩查技術

（-）LDCT（1類推薦證據(jù)）

目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩杳。國內(nèi)外多

項研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢出率并降低

肺癌相關死亡率，具有較高的靈敏度和特異度［33-35L本指南推薦采用

LDCT進行肺癌篩杳。

（二）其他技術（3類推薦證據(jù)）

對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進一步檢杳。對于重度吸煙的患

者，條件允許的情況下，可行熒光支氣管鏡檢查［36］?人工智能輔助技

術可降低CT影像讀片的壓力，并在一定程度上提高肺部結節(jié)診斷的準確

性［371通過外周血循環(huán)腫瘤細胞、外泌體、自身抗體、腫瘤游離DNA、

微小RNA（microRNA）等手段進行肺癌篩杳的方法仍在探索中。輔助檢

測手段和LDCT篩杳的聯(lián)合應用可在一定程度上提高篩查的效果［38-411

三、篩杳頻率（2A類推薦證據(jù)）

建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間＞2年的篩杳模式。年

度篩直結果正常的，建議每1~2年繼續(xù)篩查。

四、篩查組織人員（1類推薦證據(jù)）

實施肺癌篩杳的關鍵是必須有多學科專家共同協(xié)作的團隊［42］,推薦進

行肺癌篩杳的醫(yī)療機構建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的

多學科協(xié)作團隊。

五、篩杳CT質(zhì)控和閱片測量要求（2B類推薦證據(jù)）

（-）CT質(zhì)量控制

建議有條件的醫(yī)療機構使用16排及以上的多排螺旋CT進行LDCT肺癌篩

查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈

角。建議掃描矩陣設定不低于512x512,管電壓100~120kVp,管電流

<40mAs。掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標準算法行薄層重建,建議重建

層厚為0.6257.25mm,層間有20%~30%重疊。肺結節(jié)的檢測建議將

薄層圖像進行三維重建，采用最大密度投影重建，有助于結節(jié)形態(tài)的觀察。

(二)閱片要求

建議使用醫(yī)學數(shù)字成像和通信(digitalimagingandcommunications

inmedicine,DICOM)格式在工作站或影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture

archivingandcommunicationsystem,PACS)進行閱片，采用肺窗(窗

寬1500~1600HU，窗位-650~-600HU取縱隔窗窗寬350~380HU,

窗位25~40HU)分別進行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱

片，多方位顯示肺結節(jié)的形態(tài)學特征。與既往檢杳進行對比時建議采用圖

像對比而非報告，這對評估結節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度變化十分重要。

(三)測量要求

(1)測量方式：<10rnm的結節(jié)直徑由整體結節(jié)長短軸直徑的平均值表

示，210mm的結節(jié)需要分別測量記錄長短徑。(2)測量值的單位：測量

結果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)(四舍五入法)?(3)隨訪對比：

判斷結節(jié)的階段性生長應使用目前及前次的CT掃描進行對比，但評估結

節(jié)的長期生長時，推薦與既往的CT掃描進行對比。

六、篩杳結果管理(2A類推薦證據(jù))

(-)基線篩杳結果管理建議

(1)篩杳發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預，行支氣管鏡檢杳,如支氣管鏡

檢杳結果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學科會

診后決定是否進行臨床治療或進入下年度高分辨率CT(highresolution

computedtomography,HRCT)篩杳。(2)無肺內(nèi)非鈣化性結節(jié)檢出

(陰性結果)，或檢出的非實性結節(jié)平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y節(jié)/部分實

性結節(jié)的實性成分平均長徑＜5mm,建議進入下年度LDCT篩查。(3)

檢出的非實性結節(jié)平均長徑28mm,或?qū)嵭越Y節(jié)/部分實性結節(jié)的實性成

分平均長徑25mm,如無法排除惡性結節(jié)，建議抗感染治療或隨訪后復

直HRCT.如結節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT篩直;如結節(jié)部分吸

收，3個月后復查HRCT;如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT

篩杳；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。對于

高度懷疑惡性的結節(jié)，建議進行臨床診療。

(二)年度篩查結果管理建議

(1)篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預，行支氣管鏡檢杳，如支氣

管鏡結果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學科會

診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查。(2)如篩查結果為

陰性或上年度檢出結節(jié)無變化，建議進入下年度LDCT篩杳。(3)如上年

度檢出結節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進行臨床診療。(4)檢出新發(fā)非鈣

化結節(jié)，如結節(jié)平均長徑＜5mm,建議6個月后復查HRCT,如結節(jié)未

增大，建議進入下年度篩杳；如增大，建議多學科會診后決定是否進行臨

床治療或進入下年度篩杳。如結節(jié)平均長徑25mm,建議抗感染治療或

隨訪，3個月后復杳HRCT,如結節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩杳；如

結節(jié)部分吸收，6個月后復查HRCT,如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入

下年度篩意；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。

(三)多發(fā)結節(jié)的管理

對于多發(fā)結節(jié)的隨訪頻率應基于最大/最可疑的結節(jié)進行評估，且每個結節(jié)

應獨立進行評估，除非病理學明確為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應考

慮進行病理學活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進行病理學評估。對

于患者因多發(fā)結節(jié)導致治療方案選擇困難時，建議采用多學科討論方式確

定治療方案。

(四)假陽性與過度診斷

盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害，如假陽

性結果，可導致不必要的有創(chuàng)檢杳，并進一步導致過度診斷和過度治療

尤其版肺腫瘤組織學分型已將原位腺癌

［43］02021WHO

(adenocarcinomainsitu,AIS)和肺不典型腺瘤樣增生(atypical

adenomatoushyperplasia,AAH)歸入腺樣前體病變，因此對于篩杳

發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)的處理更應謹慎［44］因此，建議篩查機構通過完整的說

明及介紹使篩杳人群充分了解肺癌篩杳的益處、局限性和潛在的危害。

(五)參與度與依從性

肺癌篩直中，高危人群的參與度與依從性是保證篩杳順利實施的重要因素,

近年來越來越被重視。建議通過患教及科普等形式提高社區(qū)居民對篩查的

認識，以保證較高的篩杳參與度與依從性［45-47L

(六)戒煙建議

在肺癌篩意中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩杳對象都應建議戒

煙，必要時可建議戒煙門診就診，以提供相應的醫(yī)療干預及藥物治療。同

時，告知篩查不應被視為戒煙的替代措施。

第二部分：肺癌的診斷

一、肺癌的臨床表現(xiàn)

中央勖市癌可表現(xiàn)出相應的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘

鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻

痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同

而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病

情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關癥狀。少數(shù)肺癌患者可出

現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜

合征，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器相關癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌

異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。

二、肺癌的輔助影像學檢杳

肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢杳目的，合理、有效地選擇一種或

多種影像學檢杳方法。

肺癌的醫(yī)學影像學檢查方法主要包括X線攝影、CT、MRI、正電子發(fā)射計

算機斷層掃描（positronemissiontomography-computed

tomography,PET-CT\超聲、核素顯像等方法。影像學檢查主要用于

肺癌診斷、分期、療效監(jiān)測、再分期及預后評估等。

（一）胸部X線攝影

胸部X線攝影是胸部的基本檢杳方法，通常包括胸部正、側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸

部X線影像異常時，應有針對性地選擇進一步的影像檢杳方法。雖然X線

攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低于CT,目前多用于入院常規(guī)檢

查或胸部術后復杳等。

（二）胸部CT

胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和累及范圍，

是目前肺癌診斷、分期、療效評價和隨診的主要影像學檢查手段［48L

CT檢杳的優(yōu)勢:（1）密度分辨率高，可檢出長徑僅2mm以上的微小結

節(jié)及胸部X線攝影時隱秘或重疊區(qū)部位（如心影后、橫膈上、縱隔旁、鎖

骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采集，通過CT,特別是HRCT薄

層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對良惡性腫瘤有鑒別意義的影像學

特征，也有助于精準隨訪；（3）對比劑增強檢杳可提供功能信息和全面評

估。使用對比劑除了可提高病灶的定性能力、顯示實性病灶的血供情況,

還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無增大淋巴結，對做出更準確的

肺癌臨床分期和療效評價、判斷手術切除的可能性等有重要意義。

（三）MRI檢查

MRI一般不用于肺癌的常規(guī)檢杳，但可選擇性用于以下情況：判斷胸壁或

縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關系，長徑＞8mm疑

難實的市結節(jié)的鑒別診斷等。MRI檢查在肺癌精準療效評價中有重要潛在

價值。另外，推薦使用增強MRI檢查判定有無腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移。

（四）PET-CT檢杳

PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術評估、放療靶區(qū)勾畫（尤其合

并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時X療效和預后評估的最佳方法之一。

PET-CT對于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度相對較差，必要時需與腦部增強

MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有條件者進行PET-CT檢杳［49-501

（五）超聲檢杳

超聲檢置一般不用于肺癌的常規(guī)檢杳，常用于檢杳腹部臟器及淺表淋巴結

有無異常，對淺表淋巴結、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變可進行超聲引

導下穿刺活檢，還可用于檢直有無胸腔積液及心包積液，并可進行超聲定

位抽取積液。

（六）骨掃描

骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢杳，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式。當骨掃

描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移時，可行MRI檢杳等進一步確認。

對肺癌患者進行分期診斷時，有條件者可進行PET-CT和頭部增強MRI

檢杳，亦可根據(jù)當?shù)厍闆r進行胸部增強CT、腹部增強CT或超聲（檢置范

圍需包括鎖骨上淋巴結、頭部增強CT或MRI、全身骨掃描檢直。

三、獲取肺癌細胞學或組織學檢杳技術

獲取病理學標本時，若條件允許，除細胞學取材外，建議盡可能獲取組織

標本，除用于診斷外，還可以進行基因檢測。

（-）痰液細胞學檢查

痰液細胞學檢杳是診斷中央型肺癌最簡單方便的無創(chuàng)診斷方法之一，但有

一定的假陽性和假陰性可能，且分型較為困難。

（二）胸腔穿刺術

胸腔穿刺術可以獲取胸腔積液進行細胞學檢杳,以明確病理和進行肺癌分

期。胸腔積液離心沉淀的細胞塊行石蠟包埋、切片和染色，可提高病理陽

性診斷率。對位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。

（三）淺表淋巴結和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢杳

對于肺部占位懷疑肺癌者，如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結腫大，可進

行活檢以獲得病理學診斷。

（四）經(jīng)胸壁肺穿刺術

在CT或超聲引導下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌的首選方法之一。

（五）支氣管鏡檢杳

支氣管鏡檢杳是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管鏡可進入4~5級支氣管,

幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，并通過活檢、刷檢以及灌洗等方

式進行組織學或細胞學取材，活檢、刷檢以及灌洗聯(lián)合應用可以提高檢出

率。常規(guī)支氣管鏡檢杳的不足主要包括：（1）檢杳范圍有限，對于外周2/3

的呼吸道無法進行肉眼觀察；（2）對于支氣管腔外病變及淋巴結等無法直

接觀察；（3）對于呼吸道黏膜上皮異型細胞增生及原位癌的診斷率不高。

熒光支氣管鏡是利用腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原理

開發(fā)出的氣管鏡檢杳技術，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢杳可明顯提高對上皮細胞癌

變和浸潤性^癌的診斷。對于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據(jù)病

灶的部位和不同單位的具體條件，通過細或超細支氣管鏡、X線透視、徑

向超聲探頭、電磁導航支氣管鏡等引導支氣管鏡技術以獲得病理結果。

（六）經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術（transbronchialneedleaspiration,TBNA）

和超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術（endobronchial

ultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA)

傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT定位操作，對術者技術要求較高，不作為常

規(guī)推薦的檢杳方法，有條件的醫(yī)院可開展。EBUS-TBNA可在超聲引導下

實時行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門淋巴結轉(zhuǎn)移灶穿刺，更具安全性和可靠性，

建議有條件的醫(yī)院積極開展。當臨床醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結轉(zhuǎn)移而其

他分期手段難以確定時，推薦采用EBUS-TBNA等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴

結狀態(tài)。

(七)縱隔鏡檢杳

縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結腫大的良惡性疾病的有效方法,

也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風險相對較大。

(A)胸腔鏡

內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外科胸腔鏡可

有效地獲取病變肺組織，對于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺術等檢查方法無

法取得病理標本的肺癌，尤其是肺部微小結節(jié)病變，通過胸腔鏡下病灶切

除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌的患者，在其他檢杳方法無法明

確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內(nèi)病灶、胸膜活組織檢杳，為制

定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

四、肺癌的血清學實驗室檢杳

血清學檢杳有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。

目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原(carcinomaembryonic

antigen,CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,

NSE\細胞角蛋白19片段抗原cytokeratin19fragmentantigen21-1,

CYFRA21-1)、胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,

ProGRP)、鱗狀上皮細胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen,

SCCA)等。腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高其在臨床應用中的靈敏度和特異

度。

肺癌的診斷通常需要結合影像學和病理學檢杳。雖然肺癌血清腫瘤標志物

的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，檢

測肺癌相關的腫瘤標志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預測肺癌病

理類型。腫瘤標志物水平與腫瘤負荷和分期有一定關聯(lián)，推薦在首次診斷

及開始治療前行腫瘤標志物檢測了解其基線水平，監(jiān)測治療后動態(tài)變化可

在腫瘤的療效和預后判斷中發(fā)揮一定作用。在對腫瘤患者長期監(jiān)測過程中，

改變腫瘤標志物檢測方法可導致結果差異，因此，不同檢測方法的腫瘤標

志物結果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因素對檢

測結果的影響。對于影像學檢杳無明確新發(fā)或進展病灶而僅僅腫瘤標志物

持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復發(fā)或進展的可能，需密切

隨訪。

(—)SCLC

NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及

神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當組織學結果無法確診時，NSE可以輔助支持

SCLC的診斷［51-52］;溶血會顯著影響NSE檢測結果，應在60min內(nèi)

與紅細胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標志物對SCLC診

斷的特異度優(yōu)于其他標志物，且與SCLC分期呈正相關，有助于鑒別SCLC

和良陽市部疾?。?3-54LProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患

者中，其水平與血清肌酊有關，因此，當ProGRP水平升高而與患者臨床

癥狀不相符時，應首先評估患者的血清肌酊水平［551

(二)非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷

在肺腺癌和非神經(jīng)內(nèi)分泌大細胞肺癌中升高最為明顯，且靈

NSCLC0CEA

敏度較高。但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)

合檢測CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度

［56-571長期吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也

是NSCLC的敏感指標之一，應注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的

患者中CYFRA21-1可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗

狀細胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學診斷［58L然而，單一的標

志物并不能鑒別SCLC和NSCLC。約10%的NSCLC對神經(jīng)內(nèi)分泌標志物

中至少1種存在免疫反血59］?若聯(lián)合檢測NSE、ProGRP、CYFRA21-1、

CEA和SCCA等指標，可提高鑒別準確率。

第三部分：肺癌的病理學評估

一、病理學亞型

（-）病理學評估

病理學評估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期提供相關信息，同

時還包括分子檢測標本的質(zhì)量控制。病理學評估標本類型包括活檢標本、

細胞學標本、手術切除標本及擬進行分子檢測的其他標本［60L

1.活檢標本或細胞學標本：（1）依據(jù)2021年版WHO分類準確診斷

［61-62］，病理診斷同時盡可能保留足夠標本進行分子生物學和免疫治療

相關檢測（1類推薦證據(jù)\（2）治療后疾病進展的患者再次活檢時，在明

確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應的分子病理檢測（2A類推薦證

據(jù)）。（3）爭取明確組織亞型，當標本無明顯分化或表型特征時才可診斷

非小細胞癌非特指型（non-smallcellcarcinoma-nototherwise

specified,NSCC-NOS;2A類推薦證據(jù)\（4）對于細胞學標本,盡可

能同時制作細胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)X

2.手術切除標本：手術切除標本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、腫瘤分

期、分子病理檢測和預后相關信息，包括腫瘤大小、周圍組織侵犯情況、

手術切緣及淋巴結轉(zhuǎn)移等（2A類推薦證據(jù)H1）淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目及部位

需要在報告內(nèi)詳細標明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結應診斷為淋巴結轉(zhuǎn)移；

（2）可疑胸膜侵犯時應使用彈力纖維特殊染色進一步證實；（3）氣腔內(nèi)

播散（spreadthroughairspaces,STAS）建議在報告中注明（2B類推

薦證據(jù)）；（4）對腫瘤大小以及腫瘤與手術切緣、周圍組織等的距離應當

進行準確測量，測量精度為mm;（5）對于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際

分類標準推薦的方法評估各病灶的關系。

3.新輔助治療后肺癌手術切除標本病理評估[63-64]:NSCLC采用新輔

助治療（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥

或者聯(lián)合給藥），病理學評估能夠較準確反映臨床療效，是新輔助治療后

療效評估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估

瘤床內(nèi)的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，包括殘存活腫瘤

細胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為百

分之百。主要病理緩解（majorpathologicresponse,MPR）是指新輔

助治療后腫瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細胞的百分比W10%,無論淋巴結內(nèi)有無

活腫瘤細胞殘存；病理完全緩解是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結內(nèi)均無

殘存活腫瘤細胞。目前，對于淋巴結病理反應評估的臨床意義尚不明確。

NSCLC新輔助治療后病理分期采用美國癌癥聯(lián)合會第8版TNM分期系統(tǒng),

T分期中腫瘤大小調(diào)整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據(jù)淋巴結內(nèi)有無

腫瘤細胞歸入相應N分期。

（二）病理組織學類型

組織學分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學分型標準［61-621

1.組織標本診斷原則（2A類推薦證據(jù)）

（1）鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌是出現(xiàn)角化和（或）細胞間橋或表達鱗狀

細胞分化標志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細胞癌分為鱗狀細胞癌、非特指（包

括角化型、非角化型和基底樣鱗癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化

的鱗狀細胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，EB病毒常常陽性，

需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗狀細胞癌為鱗狀前體病變。

（2腺癌腺癌包括微浸潤性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,

MIA）、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和

腸型腺癌。是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑

MIAW5mm0

MIA腫瘤大小430mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以

及肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)學或免疫組織化學具有腺樣分化的

STAS0

證據(jù)。常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為

多個亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各

種亞型所占比例以5%為增量。長徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺

腺癌應診斷為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方

案由國際肺癌研究協(xié)會(InternationalAssociationforStudyofLung

Cancer,IASLC)病理委員會提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢的組織學類型以及

高級別結構的占比分成3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分

化。高分化為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；中

分化為腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；低

分化為任何組織學類型腺癌伴有220%的高級別成分。高級別結構包括實

體型、微乳頭型、篩孔、復雜腺體結構(即融合腺體或單個細胞在促結締

組織增生的間質(zhì)中浸潤XAIS指單純貼壁生長模式的腺癌，AIS和AAH

被歸入腺體前驅(qū)病變。

(3)腺鱗癌：指含有腺癌和鱗狀細胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤

占比210%。

(4)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrinetumors,

NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrinecarcinomas,NECs);其中

NETs包括典型類癌(typicalcarcinoid,TC)、不典型類癌(atypical

carcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC\SCLC轉(zhuǎn)化也可以是表皮生長因

子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)突變或其他NSCLC

驅(qū)動基因突變酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)治療

后的耐藥機制之一。復合型SCLC是指SCLC合并NSCLC的任何一種組

織學類型。合并大細胞并且大細胞成分占比？10%時，診斷為復合型

SCLC/LCNEC或SCLC/大細胞癌，合并其他NSCLC無比例要求。復合型

LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分[65-66],核分裂及壞死指標是區(qū)

分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(2A類推薦證據(jù)\Ki-67指

數(shù)在小活檢標本中鑒別和有幫耿類推薦證據(jù)

NETSNECs2BI66-68]0

神經(jīng)內(nèi)分泌標志物僅用于形態(tài)學懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例。類癌非特指

適用于TC和AC不易區(qū)分的情況建議標注核分裂數(shù)、有無壞死以及Ki-67

指數(shù)。類癌非特指主要應用于以下情況：一些小活檢或細胞學標本由于組

織有限難以區(qū)分TC或AC;肺轉(zhuǎn)移性類癌；一些手術標本沒有提供腫瘤組

織全部切片。類癌具有高核分裂數(shù)和/或Ki-67增殖指數(shù)，指具有AC形態(tài)

特點，但具有更高的核分裂數(shù)(>10個/2mm2)和/或Ki-67增殖指數(shù)高

于預期(>30%),通常被歸類到LCNEC,對應胰腺NET-G3，但該類腫

瘤的預后不同于經(jīng)典建議對于具有上述特點的類癌診斷時加以備

LCNEC0

注核分裂數(shù)，和/或Ki-67增殖指數(shù)。

(5)大細胞癌：大細胞癌為一種未分化非小細胞癌，在細胞形態(tài)、組織

結構、免疫組織化學方面缺乏小細胞癌、鱗癌、腺癌，以及巨細胞癌、梭

形細胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。

(6)肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤等，多形

性癌是包含至少10%梭形或巨細胞成分的NSCLC,或完全為梭形細胞癌

或巨細胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC.肺母細胞瘤包含低

級別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。

(7)其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤

(SMARCA4-deficientundifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是一

種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，具有顯著男性傾向，多發(fā)生在

重度吸煙者，并且具有吸煙相關基因改變，組織學表現(xiàn)為未分化或橫紋肌

樣表型并伴有SMARCA4缺失。SMARCA4-UT多呈侵襲性生長預后差，

通常對細胞毒性化療無效。有5%~10%的經(jīng)典NSCLC以及部分甲狀腺轉(zhuǎn)

錄因子1(thyriodtranscriptionfactor-1,TTF-1)陰性的NEC(SCLC

和LCNEC)存在SMARCA4表達缺失[69-70],其臨床意義有待進一步

研究。睪丸核蛋白(nuclearproteinintestis,NUT)癌為一種低分化癌，

組織學表現(xiàn)為單一形態(tài)的小-中等大小未分化細胞，伴有突然角化。腫瘤有

15q14的NUTM1基因重排，表達NUT。NUT癌極具侵襲性，臨床易誤

診，通常對細胞毒性藥物化療療效欠佳，部分研究支持免疫治療聯(lián)合化療

存在一定價值，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨床研究

正在進行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO分類。

(8)轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應注意除外轉(zhuǎn)移性腫

瘤。免疫組織化學有助于鑒別組織來源，如肺(TTF-1和NapsinA)、乳

腺(GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3、腎細胞癌(PAX8和RCC\

胃腸道(CDX2和Villin)、前列腺(NKX3.1和前列腺特異性抗原)和間

皮(WT-1、Calretinin.D2-40和GATA-3)等(2A類推薦證據(jù)力

2.細胞學標本診斷原則(2A類推薦證據(jù))(1)盡可能少使用NSCC-NOS

的診斷；(2)當有配對的細胞學和活組織檢杳標本時，應綜合診斷以達到

一致性；(3)腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的標本，均應盡可能制作細胞學蠟

塊；(4)細胞學標本分型不建議過于細化，僅作腺癌、鱗狀細胞癌、NECs

或NSCC-NOS分型即可。

二、免疫組織化學檢測(2A類推薦證據(jù))

(-)原則

對于小活檢標本謹慎使用免疫組織化學染色，以便保留組織用于治療相關

檢測。

(—)神經(jīng)內(nèi)分泌標志物

常用神經(jīng)內(nèi)分泌標志物抗體包括Syn、CgA、CD56和INSM1，轉(zhuǎn)錄因子

ASCL1.NEUROD1和POU2F3對于NECs的診斷有幫助，特別是在經(jīng)

典神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陰性的情況下[71](2B類推薦證據(jù)X大部分SCLC

有RB蛋白丟失和p53過表達或不表達。Ki-67是鑒別SCLC和AC的重

要指標，尤其是針對難以計數(shù)核分裂的小活檢標本，Ki-67在SCLC中一

般為30%~100%,在類癌中＜30%。

(三)形態(tài)學不明確的肺癌

活檢標本使用1個腺癌標志物TTF-1和1個鱗狀細胞癌標志物(P40)可

以解決絕大部分NSCLC的分型問題[60,62]0對于手術標本：(1)使

用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細胞癌[72-74];(2)當出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)

時，用一組分子標志物證實神經(jīng)內(nèi)分泌分化；(3)對于分化差的癌或惡性

腫瘤，可行NUT、SMARCA4(BRG-1)和(或)INI-1.SOX-2等免疫

組化檢測[66-67],以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織學類型;

(4)對于具有明顯淋巴細胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進行EBER

原位雜交檢測。

(四)晚期NSCLC

對于晚期NSCLC,與驅(qū)動基因檢測同樣重要的是應檢測程序性細胞死亡

配體1(programmeddeathligand-1,PD-L1)的表達情況(2A類推

薦證據(jù)\

三、分子病理學檢測

(-)標本類型

除酸處理的標本外，甲醛固定、石蠟包埋標本、細胞塊和細胞涂片均適用

于分子檢測［75-78］?所有待檢測組織學和細胞學標本需經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)

控，評估腫瘤類型、細胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織學類型，

并確保有足量腫瘤細胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。如具備條件

可進行腫瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)X

（二）基本原則

1.盡量保留足夠組織進行分子檢測標本常規(guī)組織學診斷后盡量保留足夠

組織進行分子生物學檢測，根據(jù)分子分型指導治療［79-80］（1類推薦證

據(jù)）；晚期NSCLC組織學診斷后需保留足夠組織進行分子生物學檢測，根

據(jù)分子分型指導治療［78-86］（2A類推薦證據(jù)\

2.含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明：含腺癌成分的NSCLC,無論其

臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應常規(guī)行EGFR、間變性淋

巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK）重排、R0S1重排、BRAF

V600突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分

子生物學檢測（1類推薦證據(jù)），IB~ID期術后患者手術病理標本需常規(guī)

行EGFR突變檢測（1類推薦證據(jù)X檢測方法應選擇經(jīng)國家官方批準的試

劑和平臺設備，也可使用獲官方批準的二代測序（nextgeneration

sequencing,NGS）檢測試劑平臺。組織有限和（或）不足以進行分子

生物學檢測時，可利用血漿游離DNA檢測EGFR突變（2A類推薦證據(jù)）

[75-761

3.NSCLC推薦必檢基因:NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、ALK、R0S1、

RET、BRAFV600和MET14夕卜顯子品兆躍突變、KRAS、NTRK（1類推薦

證據(jù)），擴展基因為包括MET擴增或過表達、人類表皮生長因子受體-2

（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER2）等（2A類推

薦證據(jù)）［75-76L采用經(jīng)過驗證的NGS平臺或RT-PCR多基因聯(lián)檢平

臺可同時檢測全部必檢基因和擴展基因；若組織標本不可及，可考慮利用

血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）進行檢測（2B

類推薦證據(jù)\

4.耐藥后基因檢測：對于EGFR-TKI耐藥患者，建議二次活組織檢有進行

繼發(fā)耐藥基因檢測：（1）EGFRT790M檢測；對于無法獲取組織的患者,

可用ctDNA行EGFRT790M檢測［75-76X2A類推薦證據(jù)\當ctDNA

陰性時，仍應建議患者行組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。（2）

MET擴增檢測（2B類推薦證據(jù)X

原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于靶向驅(qū)動基因檢測（1類推薦證據(jù)）［75-76,

87-891

5.腫瘤免疫治療患者的篩選方法［75-76］:（1）免疫組化檢測NSCLC的

PD-L1表達情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者［90L免疫組化檢測

PD-L1有多種克隆號的抗體，對應不同的治療藥物，判定標準需參閱各試

劑盒的使用說明，負責診斷的病理醫(yī)師須通過相應的判讀培訓(2B類推

薦證據(jù))[2)腫瘤突變負荷(

91-93]0(tumormutationburden,TMB)

可能是預測免疫治療效果的又一標志物[94-951目前，在TMB檢測方

法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標準(3類推薦證據(jù)\

第四部分：肺癌的分期治療原則

(1)外科手術根治性切除是I、口期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。

(2)in期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學會第8

版，m期NSCLC分為mA期、mB期、me期。me期和絕大部分IHB期

歸類為不可切除的in期NSCLC,治療以根治性同步放化療為主要治療模

式(1類推薦證據(jù)XmA期和少部分DIB期NSCLC的治療模式分為不可

切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對于可

切除者,治療模式為以外科為主的綜合治療(2A類推薦證據(jù)x(3)IV期

NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型(鱗或非鱗)和

驅(qū)動基因突變狀態(tài)并進行美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperative

OncologyGroup,ECOG)功能狀態(tài)(performancestatus,PS)評分

的基礎上，選擇適合患者的全身治療方案。

第五部分：肺癌的治療

一、I、II期NSCLC患者的綜合治療(圖5)

（-）基本原則

根治性外科手術切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣）是早期

NSCLC的推薦首選局部治療方式。

（二）外科治療的重要性

（1）外科醫(yī)師應積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評

估，根據(jù)腫瘤進展程度和患者的功能狀況決定手術指征和手術方式。（2）

高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術切除時，應首先由包括外

科醫(yī)師在內(nèi)的多學科團隊進行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向

放療（stereotacticbodyradiotherapy,SBRT\冷凍和射頻消融等。

（三）手術方式

1.原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期

生存的關鍵。驅(qū)動基因陰性可切除的NSCLC可使用化療［96］或納武利

尤單抗聯(lián)合含粕雙藥化療進行新輔助治療［97］（腫瘤24cm或淋巴結陽

性，1類推薦證據(jù)X

2.手術方式：解剖性肺切除仍是標準術式［98-99］（1類推薦證據(jù)H1）

北美肺癌研究組（LungCancerStudyGroup,LCSG）LCSG821前瞻性

研究結果顯示,T1期肺癌肺葉切除的局部復發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生

存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標準術式仍為解剖性^

葉切除[100-102](1類推薦證據(jù)\(2)對于部分中央型肺癌，在手術

技術能夠保證切緣的情況下，支氣管和(或)肺動脈袖式肺葉切除圍手術

期風險小而療效優(yōu)于全肺切除，為推薦術式[103-107](1類推薦證據(jù)\

(3)亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：CALGB140503是對外周型IA

期NSCLC亞肺葉切除對比肺葉切除的前瞻性隨機對照臨床研究，結果顯

示，對于腫瘤長徑2cm以內(nèi)的NSCLC,在證實了肺門和縱隔淋巴結陰性

后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除比較差異無統(tǒng)計

學意義，并且亞肺葉切除患者術后半年肺功能保留較之肺葉切除有所提高

[108L日本臨床腫瘤研究組(JapanClinicalOncologyGroupJCOG)

JCOG0802早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性結果顯示，對于W

2cm、薄層掃描CT上實性成分占比(consolidationtumorratio,

CTR)>0.5的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外與肺葉切除組圍術期并

發(fā)癥幾乎無差異。術后肺功能的保留肺段切除組優(yōu)于肺葉切除組，但未達

到試驗設計要求達到10%以上的差異。無復發(fā)生存肺段切除組與肺葉切除

組無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除(可能是肺葉切除組第二原

發(fā)腫瘤死亡高于肺段切除組引起)，但是肺段切除組局部復發(fā)率高于肺葉

切除組[95,1091肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，

尚需要其他前瞻性臨床試驗結果證實。JCOG1211是一項前瞻性、多中心、

單臂、確證性口期臨床研究，旨在分析長徑3cm以內(nèi)、CTR0.5以下的

磨玻璃(ground-glassopacity,GGO)為主的臨床IA期肺癌行肺段切

除的療效，研究結果顯示，患者的5年無復發(fā)生存率和5年生存率均達到

98%[110],此外肺段切除術的圍術期安全性良好，JC0G1211肺段切

除手術在術后半年及1年的肺功能保留均優(yōu)于JCOG0802中肺葉切除手

術患者。鑒于以上三項大型前瞻性臨床研究，肺段切除應為病灶位于肺外

周1/2、長徑W2cm、含GGO成分早期肺癌可以接受的手術方式。目前

意向t野市段切除可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（a）患者功能狀況無

法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長徑W2cm的周圍型小結節(jié)，同時具備以下

條件之一:原位癌；GGO成分超過50%；長期隨訪提示倍增時間超過400

d;（c）肺段切除要求[94-95,101-111]:應保證切緣22cm或2病灶

長徑；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應行肺門、縱隔淋巴結采樣,

尤其是實密成分較多的GGO結節(jié)（2A類推薦證據(jù)X②楔形切除：影像

學上以GGO表現(xiàn)為主的肺結節(jié)大多為非浸潤性^癌。JCOG0804前瞻性

多中心單臂臨床試驗結果顯示，對于W2cm、薄層掃描CT上GGO為主

CTRW0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，

手術方式以楔形切除為主（82%）,非浸潤性肺癌占97.7%,5年無復發(fā)

生存率達到99.7%,且無局部復發(fā)事件[112]0癌癥和白血病研究組

（CancerandAcuteLeukemiaGroupB,CALGB）CALGB140503研

究中，亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無復發(fā)

生存率和5年總生存率均與肺葉切除組差異無統(tǒng)計學意義[1081故在肺

門及縱隔淋巴結評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑

2cm以內(nèi)的NSCLCO因此，意向性楔形切除手術可作為以下情況推薦（2B

類推薦證據(jù)）：（a）病灶位于肺外周1/3;長徑W2cm的小結節(jié)；實密成

分W0.5cm;實性成分較多的病灶需先行縱隔和肺門淋巴結分期；（b）楔

形切除要求：應保證肉眼可見切緣＞5mm,若不足5mm,需冰凍切片

證實切緣陰性。

3.手術路徑:（1）開胸和微創(chuàng)手術具備同樣的腫瘤學效果，外科醫(yī)師可根

據(jù)習慣和熟練程度選擇手術方式［113］（1類推薦證據(jù)H2）已證實胸

腔鏡（包括機器人輔助）等微創(chuàng)手術安全可行，圍手術期安全性優(yōu)于開胸

手術，長期療效不亞于開胸手術。因此，在技術可行且不犧牲腫瘤學原則

的前提下推薦胸腔鏡手術路徑［114-115］（1類推薦證據(jù)X

4.淋巴結清掃標準［102,116-118］（2A類推薦證據(jù)）:（1）淋巴結清

掃及采樣是外科手術的必要組成部分，常規(guī)至少應整塊清除或系統(tǒng)采樣3

組縱隔淋巴結（左側(cè)：第4L、5、6、7、8、9組，右側(cè)第2R、4R、7、8、

9組X對于淋巴結清掃或采樣數(shù)目，至少清掃或采樣縱隔+肺內(nèi)共12個

淋巴結。（2）1~ni期肺癌在術前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移（PET-CT

或EBUS、縱隔鏡檢杳陰性）的前提下，淋巴結清掃較采樣并未明顯升期

或帶來術后生存優(yōu)勢，但術前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱

隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結清掃［118］（1類推薦證據(jù)\（3）術前

影像學顯示純GGO為主（成分＞50%）且術中冰凍為伏壁生長為主的浸

潤型腺癌或者T1a病灶，縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1~3

組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結。

（四）手術切除標準

(1)完整切除包括陰性切緣(支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤

附近組織)0無論何時，如有出現(xiàn)切緣受累、未切除的陽性淋巴結、淋巴

結外侵犯或轉(zhuǎn)移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。(2)完整切除

為R0，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結包膜外浸潤為R1,肉眼可見腫瘤殘

余為R2。根據(jù)IASLC發(fā)表的R-un切除定義,R-un定義為如下情況：①

清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴結;②清掃范圍未達到肺葉特異性

淋巴結清掃標準：③最高縱隔組送檢淋巴結陽性：④支氣管切緣原位癌變；

⑤胸膜腔灌洗細胞學陽性［1191

(五)術后輔助治療［120］

1.完整切除切緣陰忸R0切除)NSCLC后續(xù)治療(1)IA(T1a/b/cNO)

期患者術后定期隨訪［121-122］(1類推薦證據(jù)H2)IB(T2aN0)

期患者術后可隨訪。IB期患者術后輔助治療需行多學科評估，對每例患

者評估術后輔助化療的益處與風險。有高危因素者［如低分化腫瘤(包括

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)、脈管侵犯、臟層

胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推薦進行術后輔助化療［123-124］(2A

類推薦證據(jù)\病理亞型以實體型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮

輔助化療［125］(2B類推薦證據(jù)\(3)口A/口B期患者，推薦以粕類為

基礎的方案進行輔助化療，不建議行術后輔助放療［126-129］(1類推薦

證據(jù)I(4)IB~II期術后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者,可行奧希替

尼輔助靶向治療［130］(1類推薦證據(jù)\口A~ID期術后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感

基因突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療［131］(1類推薦證據(jù)\

UA~in期術后驅(qū)動基因陰性的患者,如PD-L1表達陽性(21%)可在粕

類為基礎的化療后行阿替利珠輔助治療［132］(2A類推薦證據(jù)X

2.非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療:(1)IA(T1a/b/cN0)期

患者，術中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除均首選再次手術，放療也可供選擇［133］

(2B類推薦證據(jù)X(2)IB(T2aN0)/nA(T2bN0)期患者，術中發(fā)

現(xiàn)為R1或R2切除，均應首選再次手術，放療也可供選擇，后續(xù)化療視

情況而定。IB期有高危險因素者［如低分化腫瘤(包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤\脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜

侵犯、未知的淋巴結狀態(tài)Rx］可考慮進行術后輔助化療，病理亞型以實體

型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療［125］(2B類推薦

證據(jù)XDA期患者均應進行輔助化療［134-135］(2A類推薦證據(jù)\(3)

IIB期R1切除患者可選擇再次手術和術后輔助化療，或同步或序貫放化

療［136］;R2切除患者可選擇再次手術和術后輔助化療，或者同步放化

療(2A類推薦證據(jù)\

(六)同期多原發(fā)癌(2B類推薦證