保險金給付申請書樣板2024年

請?zhí)顚憽躲y行自動轉(zhuǎn)賬領(lǐng)款授權(quán)書》，并提供銀行賬戶復(fù)印件（曾在我司有授權(quán)賬戶則不需要）。就診醫(yī)院名稱（全部）：診斷：癥狀持續(xù)時間：日）：）：是否有向其他保險公司索賠如有請注明保險公司名稱及保險單號碼）【刑事責(zé)任】進行保險詐騙犯罪活動，將會受到最高十年以上有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)的刑事處罰。保險事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件,為他人詐騙提供條件的,以保險詐騙罪的共犯論處（詳見《刑法》第198條）。【行政責(zé)任】進行保險詐騙活動,尚不構(gòu)成犯罪的，可能會受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的,也會受到相應(yīng)的行政處罰（詳見全國人大常委會《關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》第16、21條）。【民事責(zé)任】故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)，或者投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險公司不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任；以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險公司對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或給付保險金1.本人經(jīng)過仔細審閱后確認上述所填內(nèi)容、答案及與之有關(guān)的資料均為本人親自提供。2.上述各項內(nèi)容、答案及與之有關(guān)的資料均為完整并確實無誤，本人并無隱瞞或遺漏。3.本人授權(quán)任何醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險公司、公安機關(guān)、任何公立或私立的組織單位，在任何時候均可以將有關(guān)被保險人的資料、報告或文件交給中意人壽保險有限公司（以下簡稱“貴公司”）及其代表，此授權(quán)書的副本與正本具有同樣效力。4.本人同意貴公司將有關(guān)被保險人的資料用于保險、再保險、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計事宜。5.本人清楚明白貴公司的賠償款項一經(jīng)通過銀行成功轉(zhuǎn)賬在本索賠申請表所指定的賬戶，將視為本人已收到該筆賠償款項。本人因向中意人壽申請理賠業(yè)務(wù)，特向中意人壽授權(quán)如下:本人同意并授權(quán)中意人壽在本人理賠業(yè)務(wù)申請階段及業(yè)務(wù)存續(xù)期間，基于本人理賠業(yè)務(wù)審查審核與后續(xù)管理的目的,向本人或中意人壽必要的合作伙伴及第三方機構(gòu)收集有關(guān)本人的非敏感個人信息。中意人壽有權(quán)出于辦理理賠業(yè)務(wù)的需要，就收集到的本人的非敏感個人信息開展處理活動。非敏感個人信息包括但不限于：本人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、工作單位、有效身份證件（類型、號碼和有效期限）處理活動包括：存儲、使用、加工、傳輸、提供、刪除等行為。本人同意并授權(quán)中意人壽在本人理賠業(yè)務(wù)申請階段及業(yè)務(wù)存續(xù)期間，基于本人理賠業(yè)務(wù)審查審核與后續(xù)管理的目的,向本人或中意人壽必要的合作伙伴及第三方機構(gòu)收集有關(guān)本人的敏感個人信息。中意人壽有權(quán)出于辦理理賠業(yè)務(wù)的需要，就收集到的本人的敏感個人信息開展處理活動。敏感個人信息包括但不限于：本人的生物識別、宗教信仰、特定身份、醫(yī)療健康、金融賬戶、行蹤軌跡等，以及不滿十四周歲未成年人的個人處理活動包括：存儲、使用、加工、傳輸、提供、刪除等行為。必要的合作伙伴及第三方機構(gòu)是指：包括行政司法機關(guān)、公安部門、司法鑒定中心、銀保監(jiān)會及其下設(shè)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院、體檢單位、社會醫(yī)療保險機構(gòu)、銀行、中國郵政等物流公司、律師事務(wù)所、保險公估公司、與保險事故相關(guān)單位及人士、中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司、珠海匯流信息技術(shù)有限公司、北京中科睿見科技有限公司、寧波燕坤健康管理有限公司、上海圓心惠保網(wǎng)絡(luò)科技有限公司、北京兆維博安科技有限公司、蘇州眾言網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司、優(yōu)普旅行援助服務(wù)（北京）有限公司、北京思緯創(chuàng)新科技發(fā)展有限公司、北京網(wǎng)訊通達軟件技術(shù)有限公司、北京易掌云峰科技有限公司、明安在線（北京）醫(yī)療科技有限公司、上海大黍保信息技術(shù)有限公司、瑞士再保險股份有限公司北京分公司、慕尼黑再保險公司北京分公司、法國再保險公司北京分公司、中國人壽再保險有限責(zé)任公司、漢諾威再保險股份公司上海分公司、前海再保險股份有限公司、太平再保險（中國）有限公司、德國通用再保險股份公司上海分公司、RGA美國再保險公司上海分公司、鼎睿再保險有限公司，中石油專屬財簽名前請再次核對所填資料是否正確無誤，被保險人簽名需與投保單之簽名式樣相符。（申請人為未成年人或無民事行為能力人，由其監(jiān)護人簽名）申請人（即受益人，以下簡稱本人）自愿對中意人壽保險有限公司（以下簡稱保險公司）及下列的開戶銀行（以下簡稱銀行）授權(quán)如下：一、自動轉(zhuǎn)賬領(lǐng)款授權(quán)：（一）本人同意保險公司委托銀行，將授權(quán)保險合同項下的給付/理賠款項，劃入本授權(quán)書指定賬戶；授權(quán)保險合同號碼：（二）本人確認指定賬戶的所有人必須為授權(quán)保險合同的受益人或受益人的監(jiān)護人；如賬戶所有人非本人，請選擇賬戶所有人與本人關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他（請注明）（三）在實施轉(zhuǎn)賬操作前，如本人欲終止本授權(quán)，應(yīng)立即向保險公司遞交終止授權(quán)的書面申請，由保險公司知會銀行停止轉(zhuǎn)賬；在收到上述書面申請前，保險公司按照本授權(quán)書要求劃付給付/理賠款項到指定賬戶即為已經(jīng)成功支付。二、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時，本授權(quán)書將自動終止效力：（一）本人書面申請終止授權(quán)；（二）授權(quán)銀行指定賬戶終止。三、指定賬戶所有人信息：姓名聯(lián)系電話身份證件類型身份證件號碼身份證件起止期開戶銀行開戶省開戶市活期存折賬號或銀行卡號賬戶所有人簽名授權(quán)書人簽名：授權(quán)日期：年月日受益人/監(jiān)護人1.同一受益人的領(lǐng)款方式必須為同一種。2.若受益人為被保險人本人，請保持簽名樣本與上述授權(quán)保險合同