保險金給付申請書樣板

保險金給付申請書樣板出險或被保險人姓名張三性別男出生日期1980年01月01日電話國籍中國出險日期2015年01月01日職業(yè)工程師有效證件證件種類身份證證件有效期2020年01月20日保單號碼□個險□團險聯(lián)系地址索賠類別索賠種類疾病□意外□生育理賠項目請根據(jù)實際，具體填寫本次申請的理賠項目，可多選。□工傷殘疾□人身殘疾（殘疾鑒定日：年月日）□高殘/身故（高殘/身故日：年月日）醫(yī)療費用（原始票據(jù)：3張，合計：2300元）□醫(yī)療定額（住院日額、骨折、手術(shù)、燒燙傷保險金等）□保費豁免□特定疾?。ㄖ卮蠹膊　⒄鋹叟噪U、康乃馨婦嬰險等）□長期看護(hù)□其他項目醫(yī)療休養(yǎng)天，實際休假天□生命末期事故說明出險時間、地點、經(jīng)過、結(jié)果；疾病就診時間、醫(yī)院、診斷等；如事故經(jīng)交警、公安等辦理，需提供官方證明并填寫承辦單位或個人。本人于2012年1月1日晚在家中突發(fā)下腹部壓痛，當(dāng)晚入住上海市第一人民醫(yī)院，診斷為急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，1月3日出院。服務(wù)人員信息工號姓名聯(lián)系電話是否投保其他保險公司?否□是公司名稱：保險金匯款賬戶未成年人可提供監(jiān)護(hù)人賬戶；受益人為多人時，請分別填寫保險金申請書?！鯀R款至受益人一指通賬戶（免填下列賬戶資料）匯款至受益人下列賬戶（請續(xù)填下列賬戶資料）戶名張三開戶銀行工商銀行上海市同濟大學(xué)支行省份城市上海帳號保險欺詐的法律責(zé)任誠信是保險合同基本原則，編造虛假的事故原因、編造未曾發(fā)生的保險事故、故意造成保險事故等保險詐騙行為，將承擔(dān)以下法律責(zé)任：【刑事責(zé)任】根據(jù)《刑法》198條規(guī)定，進(jìn)行保險詐騙活動的，會受到拘役、有期徒刑并處罰金或沒收財產(chǎn)的刑事處罰。同時構(gòu)成故意殺人、故意傷害等其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰?！拘姓?zé)任】進(jìn)行保險詐騙活動的，會受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰?！久袷仑?zé)任】故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)，保險公司不承擔(dān)賠償或給付保險金責(zé)任?！ｋU事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙罪的共犯論處及受到相應(yīng)的行政處罰。授權(quán)與聲明本人聲明以上陳述均為事實，并無虛假及重大遺漏，且已閱讀并知曉《保險欺詐的法律責(zé)任》。本人授權(quán)陸家嘴國泰人壽保險有限責(zé)任公司可就本理賠申請所涉及的本人或被保險人身體健康狀況、相關(guān)事故等信息與材料，向醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、疾病防治中心、公安、檢察院或其他機構(gòu)、個人進(jìn)行了解、借閱或摘印。本申請書之影印本亦屬有效。本人同意陸家嘴國泰人壽保險有限責(zé)任公司依保險合同約定的保險責(zé)任計算標(biāo)準(zhǔn)核定并給付保險金；若保險金給付金額有誤，本人同意無條件及時返還全部誤付款項。受益人親簽：張三監(jiān)護(hù)人親簽：未成年人由監(jiān)護(hù)人代為簽署投保單位蓋章職業(yè)：工程師職業(yè)：監(jiān)護(hù)人職業(yè)（團險客戶）聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：監(jiān)護(hù)人職業(yè)申請日期：2015年04月01日◎本申請書必須由享有保險金申請權(quán)的申請人親筆簽章確認(rèn)。(□首次□再次)經(jīng)辦客服：復(fù)核人員：受理日期：年月日保險金給付申請應(yīng)備文件對照表理賠項目應(yīng)備單證單證代碼醫(yī)療費用2.3.5.6.7.8.9.10.16保險合同保險金給付申請書被保險人有效身份證件受益人戶籍證明及有效身份證件疾病診斷證明書完整的門急診病歷出院小結(jié)/住院病歷病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告門診收據(jù)和費用明細(xì)清單二級以上醫(yī)院住院費收據(jù)和費用明細(xì)清單醫(yī)院出具的殘疾診斷證明書工傷認(rèn)定書、工傷殘疾鑒定書醫(yī)師休養(yǎng)證明、單位考勤休假證明死亡證明、戶籍注銷證明三級醫(yī)院生命末期醫(yī)學(xué)診斷證明銀行賬號復(fù)印件醫(yī)療手術(shù)證明（記載手術(shù)名稱、部位、時間的診斷證明或醫(yī)療病歷，如手術(shù)記錄等）意外事故證明（交通事故認(rèn)定書、公安證明或其它單位出具的意外事故證明）監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明、有效身份證明法定繼承人關(guān)系證明、有效身份證明法定繼承人授權(quán)聲明書授權(quán)委托書被授權(quán)人有效身份證件法醫(yī)尸檢報告醫(yī)院或雙方認(rèn)可鑒定機構(gòu)出具的傷殘程度的資料或身體傷殘程度評定書醫(yī)療定額2.3.5.6.7.8.10.16傷殘舊殘標(biāo)1～7級殘2.3.5.6.7.8.11.16工傷殘疾2.3.5.6.7.8.12.16新殘標(biāo)1～10級殘2.3.5.6.7.8.11.16.25身故1.2.3.4.5.6.7.8.14.16特定疾病2.3.5.6.7.8.10.16長期看護(hù)2.3.5.6.7.8.9.10.16生命末期2.3.4.5.6.7.9.10.15.16保費豁免1.2.3.4.5.6.7.8.11誤工津貼2.3.5.6.7.8.13.16特殊情況補充材料：申請舊殘標(biāo)第一級殘疾保險金的，需提供保險合同、受益人戶籍證明及有效身份證件（1、4）申請各類手術(shù)醫(yī)療保險金給付項目的，需提供明確的醫(yī)療手術(shù)證明(17)意外事故出險需提供意外事故證明（18）未成年人由監(jiān)護(hù)人代為申請理賠時需提供監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（19）受益人為法定繼承人申請理賠時需提供法定繼承人關(guān)系證明和授權(quán)聲明書（20、21）團險受益人授權(quán)投保單位代領(lǐng)保險金時需提供授權(quán)委托書（22）受益人授權(quán)他人辦理理賠時，被授權(quán)人應(yīng)提供其有效身份證件（23）猝死、意外死亡等非疾病死亡的事故需提供法醫(yī)尸檢報告（24）備注：上述舊殘標(biāo)指由中國人民銀行發(fā)布并于1999年7月1日起實施的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》；新殘標(biāo)指由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會發(fā)布并于2014年1月1日起實施的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。2..上述理賠申請資料如非特別注明均需原始件，如有不明之處請您及時咨詢。根據(jù)保險條款及相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)您的權(quán)益，本公司可能要求您提供其它相關(guān)理賠申請文件，請您務(wù)必配合辦理。根據(jù)監(jiān)管部門發(fā)布的《金融機構(gòu)客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》規(guī)定，保險金融機構(gòu)應(yīng)當(dāng)識別客戶身份，了解交易的自然人和實際受益人，并核對客戶的有效身份證件或其他身份證明文件。根據(jù)此項要求，我司在此提醒，請您在申請理賠給付時按要求提供真實有效身份證件及關(guān)系證明。授權(quán)委托書本人現(xiàn)授權(quán)李四女士/先生（身份證號：）攜帶本人身份證