膝關(guān)節(jié)病臨床路徑

重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床路徑一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎愿意保守治療，不能耐受手術(shù)治療（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過屈過伸時(shí)疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）1.診斷明確。2.癥狀較重，反復(fù)發(fā)作。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后準(zhǔn)備。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）血沉、C反應(yīng)蛋白；（4）胸片、心電圖；（5）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行負(fù)重位X線片或雙下肢全長(zhǎng)片；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ?；?）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥：丹紅注射液，鹿瓜多肽，氨基葡萄糖，玻璃酸鈉，消炎鎮(zhèn)痛藥等。（八）保守治療方法，根據(jù)《中醫(yī)筋傷學(xué)》（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1.推拿按摩、針灸推拿按摩以輕柔手法，放松膝部肌肉，可收到舒筋活絡(luò)，解痙止痛的效果。有揉捏法、滾法、拿法、一指禪推法等。關(guān)節(jié)的松解手法，包括髖膝踝的屈伸、旋轉(zhuǎn)等手法，此類手法應(yīng)適可而止，不可過度，關(guān)節(jié)活動(dòng)開了即可，預(yù)防粘連。針灸局部選穴，辯證選穴?？蛇x血海、梁丘、陰谷、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、太溪、內(nèi)外膝眼等，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。2.理療理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法:塌漬療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及紅外線儀加熱，在受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時(shí)可用藥水洗擦患肢。3.中藥辯證論治,不離補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。氣滯血瘀型以行氣活血，消腫止痛為主，輔以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減寒濕痹阻型以散寒除痹，溫經(jīng)通絡(luò)為主。選用溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆散、羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯等肝腎虧虛型以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為主，調(diào)陰補(bǔ)陽。選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸，右歸丸，青蛾丸等加減。4.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射屬于關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑劑，注入軟骨組織里能減輕關(guān)節(jié)間隙的磨擦，緩解疼痛，改進(jìn)關(guān)節(jié)功能。一般用法是2-3ml關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)5周。5.氨基葡萄糖氨基葡萄糖對(duì)于膝關(guān)節(jié)的治療骨性關(guān)節(jié)炎有效，更重要的是副作用小，而且病人對(duì)氨基葡萄糖的耐受性明顯優(yōu)于布洛芬。6.對(duì)癥治療鎮(zhèn)痛抗炎藥：消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，常規(guī)劑量口服（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.膝關(guān)節(jié)功能改善，癥狀減輕。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21－28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫完成化驗(yàn)檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診繼續(xù)完成化驗(yàn)檢查向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估是否給予玻璃酸鈉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心電圖雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨軸位片肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）必要時(shí)行腰椎或頸椎MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加）患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）臨時(shí)醫(yī)囑：主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、配合治療觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-10天住院第11-17天住院第18-20天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，及傷口評(píng)估，確定是否需要繼續(xù)治療完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射2-3ml每次每關(guān)節(jié)（根據(jù)病情需要決定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射2-3ml每次每關(guān)節(jié)（根據(jù)病情需要決定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射2-3ml每次每關(guān)節(jié)（根據(jù)病情需要決定）主要護(hù)理工作觀察患者情況觀察患者情況指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第21-26天住院第27天（出院前日）住院第28天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻