醫(yī)學(xué)教材 成人鼻飼護(hù)理相關(guān)臨床實踐指南及內(nèi)容分析

成人鼻飼護(hù)理相關(guān)臨床實踐指南及內(nèi)容分析主要內(nèi)容：鼻飼的適應(yīng)癥及禁忌癥鼻飼的注意事項和并發(fā)癥及其監(jiān)測和管理鼻飼質(zhì)量監(jiān)控成人鼻飼護(hù)理臨床實踐指南的相關(guān)問題

概述

營養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EN）和腸外營養(yǎng)治療（PN）。

腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的首要手段，其主要途徑有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）等。

經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，即鼻飼法（NG）是指將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法，是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑?？茖W(xué)、規(guī)范的鼻飼護(hù)理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全的基本條件。營養(yǎng)治療指南一、營養(yǎng)目標(biāo)

提供足夠的能量、蛋白質(zhì)和微量元素，維持或促進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)、功能和活動的康復(fù)、生活質(zhì)量，減少致殘率和病死率。二、適應(yīng)證1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病；2、吞咽困難和失去咀嚼能力；3、上消化管梗阻或手術(shù)；4、高代謝狀態(tài)；5、消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期；6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營養(yǎng)不良；7、炎性腸管疾??；8、短腸綜合征；9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者；10、慢性營養(yǎng)不足；11、器官功能不全；12、某些特殊疾?。杭毙苑派洳?，各種臟器移植者；13、腸外營養(yǎng)治療不能滿足要求時的補充或過渡。三、禁忌證1、完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻3、短腸綜合征早期4、高流量空腸瘺5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎6、胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況7、急性胰腺炎初期8、3個月以內(nèi)嬰兒、嚴(yán)重糖類或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳。四、注意事項1、置管前評估：

插胃管前，要評估患者是否適合鼻飼喂養(yǎng)，且此決策的依據(jù)要記錄在患者的病歷中。2、選擇恰當(dāng)：(1)胃管的材質(zhì)、管徑要求:選擇合適的胃管，建議使用軟、靈活的小口徑的胃管。長期鼻飼患者使用聚氨酯或者硅膠胃管，成人選擇14號胃管，優(yōu)先選用螺旋型鼻胃管。(2)營養(yǎng)配方：胃腸功能正?；颊呤走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，優(yōu)化脂肪酸配方可降低心血管事件發(fā)生

(3)鼻飼喂養(yǎng)方法：高?；颊呋蛘弑秋曃桂B(yǎng)不耐受的患者應(yīng)采取持續(xù)輸注。分次喂養(yǎng)可能會增加患者誤吸的危險每次分次喂養(yǎng)的總量不能超過400ml.對于危重癥、重大手術(shù)后、血糖波動較大及長期臥床的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。3、胃管的長度及位置：(1)置管長度：從耳垂到劍突的距離為45~55cm。推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。(2)確定胃管在胃內(nèi)的方法：pH檢測法是臨床一線的檢測方法，pH值1.0~5.5為安全范圍；不能抽出胃內(nèi)容物或者pH試紙判斷鼻胃管位置失敗時，X線是首選的重要檢測手段；不能采取聽診氣過水聲、石蕊試紙檢測酸堿度或者肉眼觀察胃內(nèi)抽出物等方法，均不可靠。(3)確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的時機：首次喂養(yǎng)前要確定胃管位置。管飼患者，每4h評估1次胃管的位置(4)標(biāo)記/觀察鼻孔外胃管長度：標(biāo)記體外胃管長度，喂養(yǎng)時注意觀察有無長度改變；發(fā)生明顯改變時，床旁檢測胃管位置。4、鼻飼喂養(yǎng)：(1)溫度：腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用加熱器，保證營養(yǎng)液溫度恒定，以接近正常體溫為宜。(2)濃度：營養(yǎng)液濃度應(yīng)從低濃度逐漸增至所需濃度(3)速度：注意營養(yǎng)液輸注速度，滴速應(yīng)逐漸增加。即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日起逐漸加至80~100ml/h，12~24h內(nèi)輸注完畢。營養(yǎng)液滴注速度均勻，應(yīng)有間歇時間，夜間患者入睡時最好停用。(4)控制總量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可達(dá)3000ml。如患者已禁食2天以上，開始使用時可給1／3量，次日給1／2量，第3天給全量。(5)安全衛(wèi)生：配制營養(yǎng)液時要保證衛(wèi)生，輸注前應(yīng)檢查營養(yǎng)液是否變質(zhì)。配好的營養(yǎng)液應(yīng)放在4℃冰箱中保存，保存期不超過24h；(6)暫停喂養(yǎng)：減少中斷次數(shù),若為較大型的操作，避免暫停時間超過4h(7)鼻飼給藥：藥物不能直接混入營養(yǎng)液中,鼻飼給藥前后至少用15ml水沖管。不能將舌下含服藥或口腔用藥通過鼻飼給藥。注意配伍禁忌，藥物分開研磨。5、管道通暢：每4h小時用20-30ml溫水沖洗管道，每次中斷輸注或管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗。6、適當(dāng)體位：胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位，床頭抬高30°-45°，半臥位禁忌癥除外。若不能耐受半臥位，可采用反向特倫德倫伯格臥位。輸注結(jié)束后應(yīng)維持此體位30min-60min。7、加強護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入水量，觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀及體征五、并發(fā)癥（一）胃腸并發(fā)癥1、惡心、嘔吐：主要是因有些營養(yǎng)液高滲透壓導(dǎo)致胃潴留，輸注速度過快，乳糖不耐受，營養(yǎng)液脂肪含量過高等；2、腹瀉：主要原因有腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重、小腸對脂肪不耐受、乳糖不耐受、營養(yǎng)液被病菌污染、營養(yǎng)液溫度過低等；3、便秘：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。（二）代謝性并發(fā)癥1、水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時可發(fā)生水潴留；2、糖代謝異常：腸內(nèi)營養(yǎng)液糖含量過高或應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降可導(dǎo)致高血糖癥。低血糖癥多發(fā)生于長期應(yīng)用要素膳而突然停止的患者；3、電解質(zhì)和微量元素異常：常見的有血鉀過高、血鈉過低；4、肝功能異常：臨床上可表現(xiàn)為肝臟有關(guān)酶指標(biāo)升高，呈非特異性；5、維生素缺乏：長期使用低脂的營養(yǎng)液配方，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。（三）機械性并發(fā)癥

導(dǎo)管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng)管質(zhì)地越來越軟，對組織刺激越來越小，機械性并發(fā)癥相對減少。主要有喂養(yǎng)管梗阻、鼻胃管潰瘍等。（四）感染性并發(fā)癥

主要由于營養(yǎng)液的誤吸引起的吸人性肺炎和營養(yǎng)液污染所致的感染。六、并發(fā)癥的監(jiān)測與管理1、堵管:發(fā)生堵管時，用溫水沖管；若不成功，使用碳酸氫鈉或胰酶沖管。2、監(jiān)測胃潴留/胃殘留量:每4h及每次間斷喂養(yǎng)之前均檢查胃殘留量；持續(xù)喂養(yǎng)者，每4~8h檢查胃殘留量。胃殘留量>200ml時應(yīng)進(jìn)行床旁評估，調(diào)整鼻飼量，選擇合適的喂養(yǎng)方法。丟棄或回輸胃殘留液對患者的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3、腹瀉的處理:減慢速度和（或）減少總量，予以等滲營養(yǎng)配方，嚴(yán)格無菌操作。服用抗生素的患者，應(yīng)監(jiān)測其腹瀉的癥狀。不能稀釋標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)劑，推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。4、防止便秘：選用含不溶性食物纖維營養(yǎng)制劑，必要時予以通便藥物，低壓灌腸或其它促進(jìn)排便措施。5、上消化道出血：血性胃內(nèi)容物<100ml，繼續(xù)全量全速或全量減速喂養(yǎng)。每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)6、反流、誤吸：接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)該評估誤吸的風(fēng)險，采取措施減少誤吸的風(fēng)險；危重患者不能使用藍(lán)色色素或葡萄糖氧化酶試紙來判斷有無誤吸。監(jiān)測吸入性肺炎的跡象和癥狀，包括不明原因的發(fā)熱，痰的顏色、性狀的變化，呼吸音的變化，有無血氧飽和度下降和呼吸機撤機失??；老年患者鼻飼時要特別提高警惕。7、胃管固定及更換：用膠布固定胃管，定期更換。長期留置胃管，必須每4~6周更換，并換對側(cè)鼻孔。8、口/鼻腔護(hù)理：每天用油膏涂抹鼻腔。使用氯己定溶液行口腔護(hù)理，4次/d。9、鼻飼的無菌原則/減少污染：腸內(nèi)營養(yǎng)的配置、喂養(yǎng)都應(yīng)該嚴(yán)格遵循無菌操作原則，現(xiàn)用現(xiàn)配，配置好的營養(yǎng)液要冷藏，室溫下存放不能超過4h，24h內(nèi)未用完要丟棄；建議喂養(yǎng)時戴一次性手套；開放性通路至少24h更換1次；腸內(nèi)營養(yǎng)泵可防止?fàn)I養(yǎng)液逆行污染。10、倫理問題：腸內(nèi)營養(yǎng)必須兼顧倫理問題，尊重患者的意愿；若患者不能言語，醫(yī)生必須與其照護(hù)者或者家屬商量，達(dá)到患者的最大利益。11、失誤上報：所有置管失誤均應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部的風(fēng)險管理系統(tǒng)上報。12、精神心理：對于健康知識缺乏患者，對其精神心理因素也應(yīng)給予足夠的重視。實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實施辦法。實施過程中經(jīng)常與患者溝通，了解心理生理反應(yīng)，給予心理支持。七、質(zhì)量監(jiān)控（一）喂養(yǎng)管位置監(jiān)控置入喂養(yǎng)管后，由于患者活動、胃腸蠕動、長期喂養(yǎng)及喂養(yǎng)管固定不牢固等原因，喂養(yǎng)管位置可能有所改變或脫出。對長期置鼻胃管者，應(yīng)注意經(jīng)常觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)志，也可用X線進(jìn)行觀察，對導(dǎo)管位置不當(dāng)者，應(yīng)重新調(diào)整位置。（二）胃腸耐受性監(jiān)控營養(yǎng)液的滲透壓高、注入速度過快、營養(yǎng)液配方不當(dāng)、長時間禁食、營養(yǎng)液被細(xì)菌污染等原因，患者均可出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)。

主要表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，觀察時應(yīng)注意有無這些現(xiàn)象出現(xiàn)。在開始階段時，應(yīng)每4～6h觀察1次，檢查有無以上癥狀，以后可每天檢查1次；（三）代謝監(jiān)控腸內(nèi)營養(yǎng)對機體代謝干擾較小，代謝性并發(fā)癥較少，但仍應(yīng)周密監(jiān)測。記錄出入量查尿糖和酮體血生化檢查（四）營養(yǎng)監(jiān)控目的是確定腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，及時調(diào)整營養(yǎng)素補充量。1、營養(yǎng)評價：根據(jù)患者營養(yǎng)情況確定其營養(yǎng)素的補充量；2、定期體檢：測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、淋巴細(xì)胞總數(shù)等指標(biāo)；3、定期測蛋白：測定內(nèi)臟蛋白；4、測定氮平衡：根據(jù)患者情況測定氮平衡。八、成人腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐指南的推薦意見和應(yīng)用說明

納入的18份臨床實踐指南，析出21項涉及鼻飼護(hù)理的推薦意見。按照提及頻次從高到低排序，前5項內(nèi)容依次是：監(jiān)測胃潴留/胃殘留量（33次）、確定胃管在胃內(nèi)的方法（27次）、腹瀉（22次）、患者體位（