中國2型糖尿病防治指南2010版

中國2型糖尿病防治指南2010版

教育的目標■疾病的自然進程

■掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)

■掌握糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護理

■掌握個體化的治療目標

■掌握個體化的生活方式干預措施和飲食計劃

■掌握規(guī)律運動和運動處方2糖尿病的流行病學我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7％，中國成人糖尿病總數達9240萬，妊娠糖尿病的患病率4.3％，（高齡妊娠、糖尿病家族史、超重或肥胖是妊娠糖尿病的高危因素）。

并發(fā)癥的流行病學

1.冠心病患者的糖代謝異?；疾÷始s為80％，高于西方人

2.中國冠心病患者負荷后高血糖的比例更高

3.冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75％的糖尿病前期和糖尿病患者。

病變的患病率高達19.47～23.8％。

2型糖尿病成人患者中，20～40％出現(xiàn)視網膜病變，8％視力喪失。

并發(fā)腎病的患病率為34.7％。

60～90％患有不同程度的神經病變，30～40％無癥狀。

流行的可能原因1.城市化2.老齡化3.生活方式改變4.肥胖和超重比例增加5.篩查方法的改變6.中國人的易感性7.糖尿病患者生存期增加糖尿病的診斷標準

1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因

的體重下降）加

1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）≥11.1(200)

或

2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）≥7.0(126)

或

3）葡萄糖負荷后2小時血糖

2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷≥11.1(200)

糖尿病的分型

1.1型糖尿病

a)免疫介導

b)特發(fā)性

2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病

a)胰島B細胞功能遺傳性缺陷

b)胰島素作用遺傳性缺陷

c)胰腺外分泌疾病

d)內分泌病

e)藥物和化學品所致糖尿病

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f)感染所致

g)不常見的免疫介導糖尿病

h）其他與糖尿病相關的遺傳綜合征

4、妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT1型糖尿病的特點

.發(fā)病年齡通常小于30歲.起病迅速

.中度至重度的臨床癥狀.明顯體重減輕

.體型消瘦.酮尿或酮癥酸中毒

.空腹或餐后的血清C肽濃度低.出現(xiàn)免疫標記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體

診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。糖尿病防治中的的三級預防

一級預防，是預防2型糖尿病的發(fā)生。二級預防，預防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。三級預防就是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質量。

1、高危人群：⑴有糖調節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），

男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑷2型糖尿病者的一級親屬；⑸高危種族；

⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史，妊娠糖尿病史；

⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；

⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調脂治療；⑼心腦血管疾病患者，

⑽有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；

⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；

⑿嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

13.靜坐的生活方式

如果篩查結果正常，3年后重復檢查。

糖調節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有

1.5-10%的IGT患者進展為2型糖尿病。

強化生活方式干預預防2型糖尿病

生活方式干預3年可使IGT進展為2型糖尿病的

風險下降58%。藥物干預預防2型糖尿病

糖尿病教育和管理

每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導，后二者的針對性更強。糖尿病管理團隊的主要成員應包括：

執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或專科醫(yī)師），糖尿病教育者（教育護士），營養(yǎng)師，運動康復師，患者及其家屬。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，

血管外科醫(yī)生，產科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學醫(yī)生。

教育的內容

■疾病的自然進程

■糖尿病的臨床表現(xiàn)

■糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護理

■個體化的治療目標

■個體化的生活方式干預措施和飲食計劃

■規(guī)律運動和運動處方

■飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的

胰島素注射技術

■自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應

采取的相應干預措施

■自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作程序

■當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施

■血糖監(jiān)測

糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標（正常值

4-6%），也是指導臨床治療方案調整的重要依據之一。在治療之初至少每三個月

檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次。

自我血糖監(jiān)測

血糖控制差的病人或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天。

■使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目

標后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4

次。餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖。

■餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療

目標者。

■睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的

患者。

■夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。

■出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖。

■劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。

2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和應用降糖藥物等綜合性治療措

施。

一般情況下，HbA1c的控制目標應小于7%。但血糖控制目標應個體化。病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬（特殊人群的控制標準參見相關章節(jié)）。但是應該避免因過度放寬控制標準而出

現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關的并發(fā)癥。在治療調整中，可將

HbA1c≥7％作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據

自我血糖監(jiān)測（SMBG）是的結果以及HbA1c水平綜合判斷。血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130

mg/dl)非空腹_<10.0mmol/l(180mg/dl)

HbA1c（%）<7.0

血壓（mmHg）<130/80

HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）

女性>1.3(50mg/dl）

TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）

LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）

體重指數（BMI，kg/m2）<24

尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5（22mg/g）

女性<3.5（31mg/g）

尿白蛋白排泄率

<20μg/min（30mg/d）

主動有氧活動（分鐘/周）≥150

生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物應是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應該一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑。如單獨使用二甲雙胍治療血糖控制仍不達標則可加用胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或α糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物間的聯(lián)合治療。二種口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標者可加用胰島素治療（每日一次基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素）或采用三種口服藥物間的聯(lián)合治療。GLP-1受體激動劑也可以被用于三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達標則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日三次預混胰島素類似物）。多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎治療。糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，

由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導下完成更佳。

控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質。

營養(yǎng)治療的目標達到并維持理想的血糖水平

■減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓

■提供均衡營養(yǎng)的膳食

■減輕胰島β細胞負荷

■維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重

脂肪

■膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%

■

飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%

單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%-20%?？蛇m當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%

食物中膽固醇攝入量<300mg/天

碳水化合物

■膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%-60%

■低血糖指數食物有利于血糖控制

■蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數量的淀粉類似，不超過總能量的10%

■糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的

■每日定時進三餐，碳水化合物均勻分配

蛋白質

■腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的10%-15%。

■有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量0.6g/kg/d，并同時補充復方α-酮酸制劑

■攝入蛋白質不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應。

飲酒

■不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算入總能量范圍內

■每日不超過1-2份標準量/日

（一份標準量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g）

■酒精可能促進使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖

鹽

■食鹽攝入量限制在每天6g以內，高血壓病人更應嚴格限制攝入量。

體力活動體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運動增加胰島素敏感性，

有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預防和心理健康等。

堅持規(guī)律運動12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。

運動治療應在醫(yī)生指導下進行。

■血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急

性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。

■運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。

研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體力活動（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達到所推薦的運動時間太困難，應該鼓勵他們盡一切可能進行適當的體力活動。

■中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。

■較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。

■每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善[30]。

■運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經濟、文化背景及體質相適

應。

■養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中。

■活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物，以免發(fā)生

低血糖。

戒煙

吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應勸誡

每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預的重要內容之一。高血糖的藥物治療

口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幬锔鶕饔眯Ч牟煌?，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑）。

磺脲類藥物、格列奈類藥物、直接刺激胰島素分泌；DPP-VI抑制劑通過減少體內GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰島素分泌的作用；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；α-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內的吸收。2型糖尿病是一種進展性的疾病，在2型糖尿病的自然病程中，胰島β-細胞功

能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的水平變化不大。因此，隨著2型糖

尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療。

糖尿病的營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述

措施不能使血糖控制達標時應及時采用包括口服藥物治療在內的藥物治療。

二甲雙胍

雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥?？梢允笻bA1c下降1%-2%并可使體重下降。可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。磺脲類藥物

主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖?？梢允笻bA1c降低1%-2%，控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。

噻唑烷二酮類藥物

增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。

羅格列酮和吡格列酮。使HbA1c下降1%-1.5%。

單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。體重增加和水腫，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。與骨折和心衰風險增加相關。

在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質疏松和骨折病史的患者中應禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于使用羅格列酮及其復方制劑的患者，應評估心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。

格列奈類藥物

瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。

刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，

可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應用（磺脲類除外）。

格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。

適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。

α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）

DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內的失活，增加GLP-1在體內的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀。在包括中國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c0.5%-1.0%。

DPP-IV抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，不增加體重。目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應注意減少藥物的劑量。

GLP-1受體激動劑

GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。目前國內上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導致低血糖發(fā)生的風險。

GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。胰島素治療1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命

2型糖尿病使用胰島素控制高血糖，

開始胰島素治療后應該繼續(xù)堅持飲食控制和運動，并加強對患者的宣教，鼓

勵和指導患者進行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調整和預防低血糖的發(fā)生。

所有開始胰島素治療的患者都應該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教

育。胰島素的治療方案應該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。胰島素根據其來源和化學結構可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。胰島素根據其作用特點可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（包括預混胰島素類似物）。臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。

胰島素的起始治療

1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經過較大劑量多

種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于

7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。

對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。

在糖尿病病程中（包括新診斷的

2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。

根據患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。

胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用

基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。

■使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整一次，根據血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標

■

如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

胰島素的起始治療中預混胰島素的使用

預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者的血糖水平，

可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促

泌劑。

■

使用方法：

1.每日一次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整一次，根據血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標。

2.每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射。

胰島素的強化治療

多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。

■

使用方法

1.餐時+基礎胰島素：根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。

每日三次預混胰島素類似物：根據睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調整，每3-5天調整一次，直到血糖達標。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風險小。

需要胰島素泵來實施治療

■主要適用人群有：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。特殊情況下胰島素的應用

初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高的初發(fā)

2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島

素抵抗和逆轉β細胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。方案可以選擇各種胰島素強化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應注意加強血糖的監(jiān)測，及時調整胰島素劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。手術治療肥胖是2型糖尿病的常見合并癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病的風險增高顯著相關。盡管肥胖癥伴2型糖尿病的非手術減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內可改善血糖和其他代謝指標，但這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治療措施（如磺脲類、格列奈類、TZDS

和胰島素）在治療過程中會增加體重。

臨床證據顯示，手術治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術治療后發(fā)生糖尿病的風險也顯著下降。2009年美國糖尿病學會（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。

一、手術方式與療效

通過腹腔鏡操作的減肥手術最常用、并發(fā)癥最少。手術方式主要有2種：

1、可調節(jié)胃束帶術（adjustablegastricbanding，AGB）：屬限制性手術，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束

帶近胃壁側裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術后通過注水或放水調節(jié)出口內徑。早期飲食教育至關重要，防止胃小囊擴張。術后2年2型糖

尿病緩解率60%。

2、胃旁路術（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功

能恢復正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。二、手術緩解標準

術后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤

10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。

三、手術適應癥

雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m2間的糖尿病采用減重手術治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機前瞻對照研究的證據。因此手術適應癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：

1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿?。?/p>

2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月

以上A1c≥7%；

3、年齡在18-60歲之間；

4、2型糖尿病病程≤5年；

5、胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；

6、無其他腹部手術的禁忌癥。四、手術風險評估

手術治療肥胖癥伴2型糖尿病亦有一定的短期和長期風險，應嚴格掌握手術適應癥并應在在與手術相關的技術基礎較好并能夠長期評估和隨訪術后患者的醫(yī)療單位開展手術。多項Meta分析顯示，GBP術后30天死亡率為0.3%-0.5%，90天死亡率為0.35%。LAGB為0.1%。術后并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因。遠期并發(fā)癥還包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設立該類手術的資格準入制度以保證手術的有效性和安全性。我國應進行手術治療與藥物治療的隨機對照研究，特別是以并發(fā)癥為終點的前瞻性研究。

高血壓目標為＜130/80mmHg.生活方式的干預主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體

重、限制飲酒、心理平衡等。供選擇的藥物主要有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻斷劑（CCB）、利尿劑、β受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。

血脂異常

不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%-40%。

對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L以上或總膽固醇4.5mmol/L以上者，應使用他汀類調脂藥；年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加）時亦應開始使用他汀類藥物。如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險性。2型糖尿病抗血小板治療

具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-150mg/天作為二級預防措施。

2.以下人群應使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級預防措施：

整體心血管風險評估是選擇阿司匹林的基礎

A．具有高危心血管風險（10年心血管風險>10%）患有糖尿病、心血管風險增加且無血管疾病史，以及不增加出血風險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風險的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應服用小劑量（75-150mg/天）阿司匹林作為一級預防。心血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?；

B．具有中危心血管風險（具有一個或多個危險因素的年輕患者，或無危險因素老年患者，或10年心血管風險5-10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小劑量（75-150mg/天）阿司匹林作為一級預防；

C．基于潛在出血不良反應可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風險（男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險因素；10年心血管風險<5%）的成人糖尿病患者。

3．由于21歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦此類人群應用阿司匹林。

4．對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/天）作為替代治療。

5．聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。

6．其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活

動性肝病患者。氯吡格雷已被證實可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率?？勺鳛榧毙怨诿}綜合征發(fā)生后第一年的輔助治療，對于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。低血糖對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖水平小于2.8mmol/L。

而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。

低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現(xiàn)為交感神經

興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障

礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調整劑量。

■未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備。

■運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。

■酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。

■低血糖反復發(fā)生者，應調整糖尿病的治療方案或適當調高血糖控制目標。

低血糖的治療

糖尿病患者應常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補充葡萄糖或含糖食物。低血糖診治流程

懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理

意識清楚者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)

意識障礙者，給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5-1mg,肌注每15分鐘監(jiān)測血糖一次

血糖≤血糖在3.9mmol/L以上，再給予15g葡萄但血糖仍≤3.0mmol/L,再靜脈給予葡萄糖在3.9mmol/L,距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物

低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調整用藥。伴意識障靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，礙者，還可放松短期內的血糖控制目標。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測。對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓。低血糖未糾正：

靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時。急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；

中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識障礙，但二氧化碳結合力低于10mmol/L。

主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

檢查尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高，多在4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超過33.3mmol/L時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。

如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超過33.3mmol/L時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。治療對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA

應按以下方法積極治療。

1.胰島素一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以

0.1U/（kg·h）胰島素，如在第1h內血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1～2h測定血糖，根據血糖下降情況調整胰島素用量。當血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至

0.05～0.1U/（kg·h）。

補液治療能糾正失水，恢復腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。

補液速度應先快后慢，并根據血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵飲水。

糾正電解質紊亂和酸中毒在開始胰島素及補液治療后，病人的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時應立即補鉀，當血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時，應考慮適當補堿，直到上升至7.0以上。去除誘因和治療并發(fā)癥如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭

等。

預防保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病

教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預防DKA的主要措施，并有

利于本病的早期診斷和治療

高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙為特征。HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病人。

HHS的實驗室診斷參考標準是：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血pH≥7.30；④尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。

治療主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質和酸堿失衡以及去除誘因治療并發(fā)癥。預后HHS的預后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。

糖尿病腎臟病變1.糖尿病腎病的診斷

1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導致的腎臟損害也參考該分期。I期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；II期：此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretion,UAE)正常(<20μg/min或<30mg/d)，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質輕度增寬；III期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，UAE為20～200μg/min或30～300mg/d，病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；IV期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化；V期：腎衰竭期。治療(1)生活方式的改變：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。

(2)低蛋白飲食；臨床糖尿病腎病期時應實施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患

者飲食蛋白入量為每天0.8g/kg體重；在GFR下降后，飲食