劉愛民-病案學(xué)科發(fā)展之病案質(zhì)控(兩講)

目標(biāo)第一講：病案科功能 介紹病案管理任務(wù)、作用及方法。第二講：病案質(zhì)量監(jiān)控方法 介紹北京協(xié)和醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控的方法，著重于終未質(zhì)控監(jiān)控。第一講：病案科功能一、病案學(xué)科的發(fā)展與形成病案專業(yè)教育病案學(xué)術(shù)組織病案雜志、網(wǎng)站病案專著1、病案信息學(xué)的概念病案信息學(xué)是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律的學(xué)問。它是一個實用性、邊緣學(xué)科。2、病案信息學(xué)涉及主要的知識領(lǐng)域除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)技術(shù)、國家政策及法律法規(guī)等相關(guān)專業(yè)。3、病案信息學(xué)的研究對象病案信息學(xué)的研究對象是病案管理、病案部門組織、病案管理技術(shù)的應(yīng)用，病案管理的方法和管理的標(biāo)準(zhǔn)。4、病案信息學(xué)的研究任務(wù)研究病案信息學(xué)的任務(wù)是通過理論研究，總結(jié)出一套行之有效技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)病案實際工作，即是病案資料的收集、整理、分類、存儲、檢索、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等。工作流程更加簡便易行，符合時代的特點(diǎn)、客觀實際的需要。病案管理學(xué)還應(yīng)當(dāng)研究病案教學(xué)的規(guī)律，通過正規(guī)專業(yè)教育及繼續(xù)教育，指導(dǎo)人才培養(yǎng)。

5、第十四屆國際病案大會介紹2004年10月9-14日，國際病案協(xié)會（IFHRO）在美國華盛頓DC召開了第14屆病案管理會議，同時美國召開了第76屆國家病案會議。共有34個國家4200人參加大會。

會議涉及病案信息管理各方面：1、電子病案2、疾病分類3、病案質(zhì)量管理與監(jiān)控4、法律與隱私5、教育

5、第十五屆國際病案大會介紹2007年5月27-6月1日在韓國召開，37個國家和地區(qū)共600余人參會。世界衛(wèi)生組織、我國衛(wèi)生部均派員參會。會議涉及病案信息管理各方面：1、電子病案2、疾病分類3、病案質(zhì)量管理與監(jiān)控4、法律與隱私5、教育

Asan醫(yī)學(xué)中心基本情況：2200床，病案人員：102人，其中50名來自病案大學(xué)，52名為一般職員；全部門診病案實現(xiàn)電子化，影像掃描仍保留紙質(zhì)住院病案6、電子-衛(wèi)生信息管理[E-HIM(Electronichealthinformationmanagement)]

2004年，美國總統(tǒng)布什簽置了一個命令，建立國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室，確立了到2014年在全美病案要實現(xiàn)電子化的目標(biāo)，美國為此已開始投入了大量的人力，物力和財力。二、患者權(quán)益與病案功能1、病案涉及的患者權(quán)益

——有知情權(quán)

——生存權(quán)

——隱私權(quán)

——財產(chǎn)權(quán)2、傳統(tǒng)病案的作用 ——醫(yī)療

——研究

——教學(xué)

3、病案的新功能

——

醫(yī)療付款

——

法律證據(jù)

——

醫(yī)療、研究、教學(xué)

——

醫(yī)院管理及其他

醫(yī)療付款（1）美國的醫(yī)療費(fèi)用上漲的情況 美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是多元性的，按醫(yī)療市場競爭機(jī)制運(yùn)行?！靶l(wèi)生產(chǎn)業(yè)”成為美國國民經(jīng)濟(jì)中最大的產(chǎn)業(yè)之一。美國衛(wèi)生投入情況

衛(wèi)生費(fèi)用所占國民生產(chǎn)總值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。％％％％％199214％直到今日仍保持在14％上下的水平（2）造成美國衛(wèi)生費(fèi)用上漲的原因－醫(yī)療費(fèi)用的上漲和自然人口的增加，特別是65

歲以上老年人口在總?cè)丝谥兴急壤奶岣?。－通貨膨脹?－新技術(shù)和新服務(wù)項目的出現(xiàn)。據(jù)20世紀(jì)70年代調(diào)查，衛(wèi)生費(fèi)用增加63％是由于通貨膨脹，30％是由于新技術(shù)的應(yīng)用，7％是由于人口的增加和老齡化。（3）美國政府采取的控制措施美國耶魯大學(xué)（YaloUniversity）70年代通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析，研究成功按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費(fèi)用（DiagnosisRelatedGroups，DRGsandProtectivePaymentSystem，PPS）的方法，DRGsandPPS通常叫按診斷相關(guān)分類預(yù)付制。AP-DRGs18.0分組流程年齡<29天MDC15是602-624626-630635637-641所有患者DRG第一診斷為特殊新生兒診斷否是MDC15469第一診斷是HIV或第二診斷是HIV并伴有明顯的HIV癥狀否是MDC24700-713否（4）美國政府采取的控制效果

1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫(yī)療費(fèi)用增長取得了一定成效。僅前三年，65歲以上老人采用此方法就節(jié)省了130億美元。一些歐洲國家對此產(chǎn)生極大興趣，目前在全世界已有43個國家在推廣應(yīng)用。美國自1983年10月實行DRGs預(yù)付費(fèi)的5年總結(jié)報告表明：在5年間（1983年10月—1988年10月），醫(yī)院裁減專職人員萬人，削減病床萬張，65歲以上病人平均住院日數(shù)從天下降到9天以下。（5）目前國際上通用的支付方式預(yù)算制方式按服務(wù)項目支付按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)按病種支付按人頭支付其他一些針對從業(yè)醫(yī)生的支付體系（６）我國現(xiàn)行主要付款體制實報實銷，按項目收費(fèi)。結(jié)果：浪費(fèi)醫(yī)療、過度醫(yī)療（7）我國按病種付費(fèi)的的研究情況全國都在研究ＤＲＧ，最早是１９８８年。許多省都在選擇部分疾病進(jìn)行單病種收費(fèi)（8）北京市按病種付費(fèi)的研究情況

共檢查醫(yī)院20所醫(yī)院總摘錄病例數(shù)：81039總抽查樣本數(shù)：7535

疾病主要診斷錯誤例數(shù)：125

疾病主要診斷錯誤率：1.66%

疾病總錯誤例數(shù)：999

疾病總錯誤率：13.26%

主要操作錯誤例數(shù)：109

其他操作錯誤數(shù)：200（9）北京市基本醫(yī)療保險單病種付 費(fèi)急性闌尾炎

三級醫(yī)院3100 2263 837

二級以下2500 1900 600急性闌尾炎（伴彌漫性腹膜炎除外）三級醫(yī)院3875 2828 1047

二級以下3125 2375 750子宮平滑肌瘤手術(shù)D25

三級醫(yī)院4814 3514 1300

二級以下4443 3377 1066子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤 D27

三級醫(yī)院5250 3832 1418

二級以下4846 3683 1163

卵巢良性腫瘤手術(shù)D27

三級醫(yī)院 4619 3372 1247

二級以下 4083 3103 980三、病案與醫(yī)患糾紛1、病案管理的一般醫(yī)患糾紛

（1）病案管理人員的服務(wù)態(tài)度

（2）病案服務(wù)的質(zhì)量

例：不能及時的將病案送達(dá)指定地點(diǎn)

化驗報告粘貼不及時2、病案管理在醫(yī)療訴訟中的危險因素（1）病案丟失

病案有多個用戶，包括醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)院管理者及患者甚至社會人員（醫(yī)療保險人員、律師、公安人員等）。病案作為一個流通性醫(yī)療文件，在各個環(huán)節(jié)中都有可能丟失，越是有醫(yī)療價值的病案，有醫(yī)療糾紛的病案，丟失可能性越大。其主要丟失的原因如下：

——本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員私自保存

——進(jìn)修人員私自拿走

——病人因轉(zhuǎn)診、報銷、使用不便、糾紛等 因素而拿走

——?dú)w檔錯誤

（2）病案完整性病案組成的各個部分的完整；血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定。各類記錄應(yīng)有醫(yī)師簽字。對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)。應(yīng)有相應(yīng)在的簽字。病歷應(yīng)當(dāng)包含能夠確定病人身份的證明資料。準(zhǔn)確的病人姓名、年齡、病案號等信息。凡進(jìn)行某項檢查、治療都應(yīng)有相應(yīng)的記錄。如：手術(shù)記錄、麻醉記錄等。

規(guī)定應(yīng)有的記錄，如：轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

（3）回收的及時性在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回；

療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案；

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；（4）過早消毀病案根據(jù)有關(guān)文件要求：

——門診病案至少保存15年

——住院病案至少保存30年

民事訴訟法20年內(nèi)起訴有效3、病案書寫在醫(yī)療訴訟中的危險因素（1）記錄的及時性

——入院記錄或24小時內(nèi)出入院病人記錄要在24小時內(nèi)完成；

——首次病程記錄在8小時內(nèi)完成；

——主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成；——出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24

小時內(nèi)完；——及時記錄各種檢查、操作，包括其過程及結(jié)果；——手術(shù)記錄在術(shù)后6個小時內(nèi)必須完成；

及時填報各種傳染病報告及腫瘤報告。

對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！獙Σ≈鼗颊?，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！獙Σ∏榉€(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（2）記錄人的不合法性——入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫；

——手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱簽名負(fù)責(zé)；——由實習(xí)醫(yī)師書寫的各項記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名；

——出院記錄、死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名；（3）記錄方式的不合法

使用不恰當(dāng)?shù)哪蚬P，病歷要求要藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需要復(fù)寫的病歷要求用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫；

（4）不合法的修改記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（5）不合法的出具證明

第三十七條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府給予警告或者責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明的；

四、電子病歷1、電子病歷的法律效率

（1）合法性

下列文書的數(shù)據(jù)電文形式不具有法律效力：“㈠涉及婚姻、收養(yǎng)、繼承等人身關(guān)系的；㈡涉及土地、房屋等不動產(chǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓的；㈢涉及停止供水、供熱、供氣、供電等公用事業(yè)服務(wù)的；㈣法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書的其他情形。”電子病歷不屬于以上4種情況的任何一種（2）技術(shù)保障

2、目前計算機(jī)病歷的不合法性

（1）簽名

（2）拷貝

（3）無跡修改五、國外解決醫(yī)患糾紛的經(jīng)驗

1、美國DUKE大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療風(fēng)險管理主任BarbaraM.Hendrix介紹他們醫(yī)院的風(fēng)險管理經(jīng)驗時，羅列了醫(yī)患糾紛高風(fēng)險科室，病案科名列其中。2、每年他們醫(yī)院收到5000例風(fēng)險報告，其中有500例投訴，有50例上訴法庭，25例醫(yī)院敗訴。醫(yī)院用于解決醫(yī)療風(fēng)險的費(fèi)用是2700萬美元/年。當(dāng)病人因醫(yī)療或為診斷過程中發(fā)生的人身傷害或損失而提出賠償?shù)囊髸r，法院必須裁決醫(yī)生是否有過失。損害賠償?shù)膯栴}只能客觀地根據(jù)證據(jù)和可適用的法律原則來裁決，而不能根據(jù)對遭受痛苦的病人的同情或需要進(jìn)行裁決。在醫(yī)療過失案件中，法院一直不太愿意將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移醫(yī)生。事實通常是這樣，在一項醫(yī)療案件中出了某些失誤常常其本身不是任何醫(yī)療過失的證據(jù)，特別是在外科手術(shù)中，因為它有不可避免的風(fēng)險。

六、防范病案引起的醫(yī)療糾紛1、良好的服務(wù)態(tài)度及素質(zhì)

2、科學(xué)的病案管理體系和嚴(yán)格的管理制度

（1）

合理的病案工作流程

（2）

封閉病案管理

（3）

科學(xué)的庫房管理

（4）

嚴(yán)格的管理制度3、

高質(zhì)量的病案服務(wù)(1)

及時、準(zhǔn)確的病案供給

(2)

在法律、法規(guī)、院規(guī)的允許條件

下，盡可能滿足病人的服務(wù)要求、（如：病歷復(fù)?。?/p>

4、防止不利的訴訟證據(jù)————錄音

私下錄音的證據(jù)效力問題。

與病人談話，無論什么場合都要慎重。

一些重要的談話醫(yī)院可以錄音存檔，有時缺乏證據(jù)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以采用錄音的方式

獲取證據(jù)。七、協(xié)和病案科的介紹1、病案科概況（1）自1921年始保存病案（2）現(xiàn)有病案240萬冊；（3）2005使用病案數(shù)量50萬冊；（4）科研使用15萬冊；（5）80%的臨床研究性論文來自病案總結(jié)分析4、病案科的任務(wù)

為醫(yī)療、研究、教學(xué)、管理、醫(yī)療保險、法律糾紛等方面服務(wù)。(1)門診病案檢索與供應(yīng)(2)住院病案檢索與供應(yīng)(3)科研病案檢索供應(yīng)(4)其他方面（臨床研究設(shè)計、病人隨診等）(5)病案質(zhì)量監(jiān)控10、病案科對醫(yī)療的支持（1）門診病案在掛號后20分鐘送達(dá)就診科室（2）住院病案在住院當(dāng)日送達(dá)病房（3）急診病案即時送達(dá)（5分鐘之內(nèi)）11、病案科對科研究的支持（1）科研檢索（2）科研病案的提供（3）科研病案的摘錄（4）科研病例的隨診（5）科研數(shù)據(jù)的收集、整理、統(tǒng)計分析12、病案科對教學(xué)的支持（1）臨床教學(xué)病案的檢索與提供（2）進(jìn)修生、研究生、新職工的病案教育（3）對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病案書寫要求的培訓(xùn)（4）對其他人員（例如：醫(yī)保）的培訓(xùn)（3）配合有關(guān)的教學(xué)工作13、對醫(yī)療保險的支持（1）人員培訓(xùn)（2）疾病編碼的支持14、對醫(yī)院管理的支持（1）醫(yī)務(wù)管理——提供病案質(zhì)量報告

——提供病案回收及時性報告（2）門診管理——提供醫(yī)師出診情況報告

——提供門診量報告（3）經(jīng)管辦 ——提供門診醫(yī)師工作量報告（4）人事處 ——人力統(tǒng)計報告（5）科室 ——工作量報告（6）醫(yī)師 ——工作量報告八、病案學(xué)科建設(shè)1、機(jī)構(gòu)歸屬——醫(yī)技科室，直接由業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)2、人才 ——?人員畢業(yè)于病案專業(yè)

——?人員有專業(yè)職稱3、教學(xué) ——兩人參與病案首醫(yī)衛(wèi)生信息專業(yè)教學(xué)4、研究——直接參與一些科研課題，如：

DRGs5、病案科的管理病案工作手冊：包括崗位描述、工作流程、規(guī)章制度。6、病案科應(yīng)用的計算機(jī)系統(tǒng)（1）掛號系統(tǒng)（2）姓名索引系統(tǒng)（3）身份證掃描系統(tǒng)（4）病案首頁管理系統(tǒng)（5）病案示蹤系統(tǒng)（6）病案質(zhì)控系統(tǒng)（7）急診掛號、分診系統(tǒng)（8）病案影像系統(tǒng)7、病案庫房管理（1）色標(biāo)+尾號+條碼+計算機(jī)（2）零錯誤歸檔率謝謝！第二講：病案質(zhì)量監(jiān)控方法一、質(zhì)控崗位職責(zé)質(zhì)控崗位職責(zé)（續(xù)）二、住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)-首頁

評估標(biāo)準(zhǔn)-入院記錄評估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄1評估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄2評估標(biāo)準(zhǔn)-出院記錄評估標(biāo)準(zhǔn)-輔助檢查評估標(biāo)準(zhǔn)-書寫基本要求三、質(zhì)控操作方法(一)首頁（1）填寫完整情況（2）診斷順序（3）診斷符合情況（4）藥敏史（5）院感（6）手術(shù)科室肝功、澳抗及血型填寫準(zhǔn)確情況1、疾病名稱的構(gòu)成

病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)

結(jié)核性+腦膜+炎肺+鱗狀細(xì)胞癌2、主要情況選擇總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。

3、臨床診斷容易出錯的地方

（1）忽略特異性

當(dāng)主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。

例1：主要診斷：腦血管意外

其他診斷：糖尿病

高血壓

腦出血

選擇：腦出血

例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄

選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

（2）診斷順序錯誤 —當(dāng)臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然 表現(xiàn)時，將臨床表現(xiàn)作為主要 診斷。例如：高熱 病毒性感冒—轉(zhuǎn)科的病人沒有考慮疾病的嚴(yán)重程度， 只考慮本?？频募膊　＠纾杭诇涎祝ǔ鲈嚎苿e）結(jié)節(jié)性多動脈炎（住院主要原因）（3）合并編碼的疾病分開寫

例1：鏈球菌感染

急性支氣管炎

應(yīng)寫為：急性鏈球菌性支氣管炎

例2：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎例2：流行性感冒 肺炎應(yīng)寫為：流行性感冒伴肺炎例3：膽囊炎 膽結(jié)石應(yīng)寫為：膽囊炎伴膽結(jié)石（4）需要分開書寫的疾病合并寫 例1：多發(fā)性盆腔器官碾壓傷例2：睪丸、陰莖發(fā)育不全（5）手術(shù)操作名稱構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如： 闌尾切除術(shù) （范圍） 部位+術(shù)式 肺部分切除術(shù)（范圍） 部位+術(shù)式

肛門瘺關(guān)閉術(shù)

（范圍）部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)

垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額

（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

針刺 術(shù)式北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問題疾病診斷填寫不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯誤率平均超過50%；出院診斷：人工晶體植入應(yīng)為： 左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶 體一期植入（3/3）例1：醫(yī)師診斷不完整診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征股骨干骨折 重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出 血肋骨骨折 多發(fā)性腔隙性腦梗塞

股骨干骨折 肋骨多發(fā)性骨折例外：主要診斷選擇不當(dāng)腹股溝斜疝 胸膜炎下肢靜脈血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔積液胸腔積腹股溝斜疝住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕例4冠心病 急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5肺炎漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎例6：診斷名稱不完整股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動靜脈血管超聲例7：非手術(shù)性操作遺漏前列腺增生（尿潴留）手術(shù)（膀胱造漏）乳腺惡性腫瘤（冠心?。ㄒ赶铝馨徒Y(jié)清掃）例8：漏診斷前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治療中發(fā)生并轉(zhuǎn)到ICU）手術(shù)：冠脈球囊擴(kuò)張+支架例9：出院診斷與首頁不符異位妊娠 輸卵管妊娠子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁間6例有病理，首頁只有兩例例10：診斷特異性不足急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對應(yīng)（二）入院記錄（1）應(yīng)著重檢查書寫格式、各類病史描述完整性、有無住院醫(yī)師以上各級醫(yī)師 簽字；

（2）24小時出入院記錄應(yīng)注意：操作應(yīng)有相應(yīng)操作記錄等，例如：子宮碘油造影記錄。（三）病程記錄（1）首次病程：完成時間、內(nèi)容完整性（三 項：病歷特點(diǎn)、擬診討論、診療計劃）（2）病程記錄：有無首次查房記錄、病程是 否按病情變化（慢性病5天、穩(wěn)定3天、 病重2天、危重隨時記錄）規(guī)定書寫，病 程日期是否正確（有無拷貝錯誤）（四）階段小結(jié)

病程30天以上要求書寫階段小結(jié)，小結(jié)可在正、負(fù)七天之內(nèi)進(jìn)行（五）手術(shù)病案

應(yīng)依據(jù)手術(shù)類型及手術(shù)地點(diǎn)，依次檢查術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)一般無）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄（術(shù)后即時及術(shù)后連續(xù)三天）手術(shù)記錄中第一術(shù)者簽名（六）轉(zhuǎn)科病案

有明確轉(zhuǎn)科超過48小時以上者需寫轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄（可代替階段小結(jié)）（七）交接班記錄

患者經(jīng)治醫(yī)師變更應(yīng)寫交、接班記錄（可代替階段小結(jié)）（八）搶救記錄

應(yīng)注意有無病情變化情況、明確搶救時間（具體到分）及措施、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、家屬意見（如放棄搶救家屬簽字）等（九）出院記錄

出院記錄七項內(nèi)容是否完整、有無住院或上級醫(yī)師簽字（十）死亡記錄及死亡討論

死亡記錄時間為死亡后24小時；死亡討論時間為死亡一周以內(nèi)（十一）手術(shù)及操作知情同意書

凡病程涉及的各類操作及手術(shù)知情同意書、自費(fèi)藥品使用同意書均應(yīng)有院方醫(yī)師及患者或其授權(quán)人簽字確認(rèn)（十二）輔助檢查內(nèi)科：常規(guī)檢查報告記錄血尿便三項常規(guī)；外科：記錄血尿常規(guī)檢查，手術(shù)科室應(yīng)有術(shù)前 檢查記錄如：肝功、澳抗、艾滋病抗體、 凝血因子、輸血記錄單，特殊病種的特檢 查，例如：呼吸科：肺機(jī)能測定、高齡手 術(shù)病人及新生兒：心臟彩超；骨科：放射科檢查；神經(jīng)科CT及核磁，手術(shù)病理 單等；（十三）體溫單及醫(yī)囑單

檢查是否有遺漏及缺失；（十四）書寫質(zhì)量

注意是否使用蘭黑墨水、有無拷貝病案現(xiàn)象（眼科、乳腺、甲狀腺等）、書寫格式是否正確、字跡是否工整；四、報告與統(tǒng)計1、日常操作病案質(zhì)控統(tǒng)計表數(shù)據(jù)錄入更改返修記錄2、月末統(tǒng)計匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)：未簽首頁數(shù)、返修率、檢查數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及合理性，質(zhì)控分析報告:缺陷發(fā)生頻率較高項目進(jìn)行重點(diǎn)提示五、操作重點(diǎn)提示返修通知單的發(fā)放:病案中如何查找相關(guān)醫(yī)師;應(yīng)注意通知返修的醫(yī)師應(yīng)為缺欠病程時段的主管醫(yī)師；重點(diǎn)檢查幾類病種病案:婦科：子宮肌瘤；外科：闌尾炎、甲狀腺腺瘤、膽囊炎伴膽石癥；內(nèi)科：急性心梗、肺炎、腦出血等；手術(shù)類型（中等以上）判斷：根據(jù)手術(shù)地點(diǎn)有利于手術(shù)病案質(zhì)控，判定是否需要術(shù)前討論；格式書寫不規(guī)范對質(zhì)控結(jié)果的干擾：內(nèi)容符合要求，格式書寫不正確如何質(zhì)控—書寫格式缺陷而不能判為內(nèi)容缺陷；5、病案首頁信息可提示質(zhì)控重點(diǎn)

(1)醫(yī)師簽字：主治醫(yī)師、有無轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、出記錄）、有無交接班；(2)診斷及轉(zhuǎn)歸：可根據(jù)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查,有無死亡重點(diǎn)檢查死亡記錄及討論記錄）檢查相關(guān)記錄,例如:先心病應(yīng)有心臟彩超,骨科應(yīng)有放射科相關(guān)記錄等；(3)住院時間：是否〉30天提示對階段小結(jié)檢查(4)手術(shù)及操作：提示質(zhì)控重點(diǎn)為手術(shù)質(zhì)控項目(5)輸血品種：提示檢查輸血記錄單及同意書6、避免幾類錯誤（1）病案內(nèi)容缺陷：只看已有內(nèi)容，忽視內(nèi)容缺陷（2）無意義簽字單：不需記錄缺陷（3）急診手術(shù)不必須要求術(shù)前討論（4）返修通知單發(fā)放錯誤：搞清病程主管醫(yī)師討論病案終末質(zhì)控應(yīng)由誰負(fù)責(zé)更為合理？ （1）合格的病案管理人員能夠勝任質(zhì)控工作

—有一定醫(yī)學(xué)背景：了解病案的結(jié)構(gòu)，而且 也受過一定的醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)；

—熟練掌握住院病案書寫評估標(biāo)準(zhǔn)：通過病 案質(zhì)量監(jiān)控培訓(xùn)；

—掌握疾病分類及統(tǒng)計要求：可以對資料的 合理性進(jìn)行檢查；

—具有一定的計算機(jī)操作技能；

—具有一定分析、總結(jié)的能力；（2）病案專業(yè)人員的不足—

醫(yī)療知識欠缺：易造成輔助檢查缺陷遺漏，直接影響到質(zhì)控結(jié)果，只能借助于環(huán)節(jié)質(zhì)控進(jìn)行把關(guān)；—

藥品知識欠缺：自費(fèi)藥品協(xié)議書方面缺陷，直接影響到醫(yī)保的審核結(jié)果六、門診病案質(zhì)控（一）一般項目

要求：每頁病歷記錄紙必須有患者姓名、 病案號。每次就診要求有就診日 期、科別。分值：5

大缺欠：缺就診日期或科別 -2

缺患者姓名、病案號-2（二）主

訴

要求：

1.初診病人必須寫主訴。要求重點(diǎn)突出，簡明扼要。

2.同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診、取藥的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前”。分值：5大缺欠：缺主訴或病史同前 －5小缺欠：主訴描述欠準(zhǔn)確 －2（三）現(xiàn)病史

要求：

1.初診要求必須與主訴相關(guān)、相符；能反 映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出，有必須的鑒別診斷資料。

2.復(fù)診重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況。未確診病歷有必須的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。

分值：20

大缺欠：缺現(xiàn)病史 -20

小缺欠： 初診現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān) 或主要癥狀描述不清－4

復(fù)診現(xiàn)病史未描述經(jīng)過治療后的效果 及病情變化情況 －4

初診缺重要的鑒別診斷資料或復(fù)診時未予補(bǔ)充。 －3（四）查

體

要求：1、初診需記錄：一般情況，血壓，淺表淋