內(nèi)科學(xué)考試重點-臨床醫(yī)學(xué)

呼吸系統(tǒng)

慢性支氣管匆：簡稱慢支,是氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。吸煙是最主

要的因素。診斷依據(jù)咳嗽:咳痰、或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或兩年以上。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）|是一種可以預(yù)防可以治療的疾病,以氣流受限為特征，氣流受限不完

全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD

主要累及肺部，但也可以有明顯的全身（或稱肺外）不良效應(yīng)。

臨床表現(xiàn)：癥狀：慢性咳嗽，通常是COPD的首發(fā)癥狀，間歇性或持續(xù)性，可以不伴有咳痰；

咳痰：少量粘液性痰；呼吸困難，進行性加重（逐漸惡化），通常在活動時加重，持續(xù)存在（每

天均有發(fā)生），COPD的特征性表現(xiàn)；其他。體征：早期體征不明顯；視：桶狀胸，呼吸費力，縮

唇呼吸；觸：語顫減弱或消失；叩：過清音，心濁音界縮小，肺下界下降；聽：呼吸音減弱，

呼氣延長，聞及干、濕性啰音。

診斷：肺功能檢查，用支氣管舒張劑后FEV1V80%預(yù)計值及FEV1/FVCV70%。

并發(fā)癥：1慢性呼吸衰竭：常在慢阻肺急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和高碳

酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留。2.自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)維,

患側(cè)叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)通過X線確診。3.慢性肺源性心臟?。河捎诼?/p>

肺病變引起的肺血管減少及缺氧致肺動脈收縮，血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大,

最終發(fā)生右心功能不全。

支氣管哮喘I由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）

和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

病因：遺傳、環(huán)境、氣道高反應(yīng)性（慢性炎癥）

典型表現(xiàn)：喘息呼吸困難胸悶咳嗽夜醒反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性體征：過度

充氣狀態(tài)；兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)，呼氣音延長；嚴(yán)重時出現(xiàn)沉默肺。

奇脈、胸腹反常運動和發(fā)絹。

鑒別診斷：1.左心衰竭引起的呼吸困難：患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體

征，突發(fā)氣急，端坐呼吸，陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛地濕羅音和孝

鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。若難

以鑒別可霧化吸入62受體激動劑。禁用腎上腺素和嗎啡。2.COPD：多見于中老年人，都有長期

吸煙史接觸有害氣體的病史和慢性咳嗽史，喘息長期存在。體檢雙肺呼吸音明顯下降，可有肺

氣腫體征，雙肺或可聞及濕羅音。3上呼吸道阻塞。4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。

治療：最有效是吸入型糖皮質(zhì)激素。

肺炎

社區(qū)獲得性肺炎|（陽性球菌）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）

炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體：肺炎

鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體

醫(yī)院獲得性肺炎|（陰性桿菌）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入

院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，HAP臨床診斷依據(jù)與CAP相同，

常見病原體：G-桿菌為主。

肺炎鏈球菌肺閡是由肺炎鏈球菌引起的肺實質(zhì)急性炎癥,主要臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、

咳嗽、咳鐵銹色痰，病理改變分為①充血期②紅色肝樣變期③灰色肝樣變期④消散期臨

床表現(xiàn)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史癥狀：①起病急驟一急性病容②全身

毒性癥狀一寒戰(zhàn)、高熱、納差、肌肉酸痛③呼吸道癥狀一胸痛、咳嗽、咳痰、典型者痰呈鐵

銹色體征：全身表現(xiàn)：發(fā)熱、急性病容、口角皰疹、發(fā)組胸部體征：早期可無異常，進展后

可有肺實變體征，濕羅音，胸膜摩擦音等腹部表現(xiàn)：下肺野的肺炎可有腹部壓痛、腹肌緊張望：

患側(cè)呼吸運動減弱觸：語顫增強叩：濁、或?qū)嵰袈牐悍闻莺粑粝?，可聞及管狀呼吸音?/p>

部分有胸膜磨擦音并發(fā)癥：一、感染性休克二、中毒性心肌炎三、胸膜炎、膿胸四、心包

積液診斷：①起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰；②胸部X線顯示以葉段分布

的均勻致密陰影;③痰中檢出肺炎球菌可初步作出病原診斷治療：抗感染：首選青霉素G

葡萄球菌肺炎I：是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎，肺膿腫，膿胸。首選：耐藥。半合成青

霉素或頭抱菌素。

肺炎支原體肺炎廟肺炎支原體引起臨床表現(xiàn):1.起病緩慢，潛伏期約2-3周2.有發(fā)熱、咽痛、

頭痛、咳嗽（多為陣發(fā)性刺激性嗆咳）胸痛3.常有肺外表現(xiàn)：如皮炎、腹瀉、肌痛、耳痛4.體

檢：咽炎、頸淋巴結(jié)腫大、中耳炎或鼓膜炎。治療：本病有自限性首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅

霉素、羅紅霉素。

藤物是由結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病。結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱--午后

低熱多見盜汗--睡眠中出汗納差乏力消瘦其他--婦女可有月經(jīng)失調(diào)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳

嗽-一多干咳咯血一約30%胸痛--炎癥累及胸膜呼吸困難--重癥結(jié)核體征：多無異常病

變范圍大時--鎖骨上下區(qū)叩診濁音，聽診呼吸音減低，咯血后可聽到濕啰音痰查到結(jié)核菌即

確診診斷：X線檢查首選。好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段。確診方法：痰培養(yǎng)分離分枝桿

菌。

血行播散型肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核中毒癥狀重雙肺對稱分布大小相等密度均勻粟粒樣

結(jié)節(jié)亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核雙肺上中部為主大小不等，密度不均新舊病灶同在結(jié)

節(jié)或小斑片狀陰影

繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤型肺結(jié)核是繼發(fā)型TB主要類型成人多見，起病緩癥狀輕重不一,上肺多

見滲出、浸潤為主,伴干酪樣病變X線：云絮狀、斑片狀陰影纖維空洞型肺結(jié)核

原發(fā)性支氣管肺寤廠

分類：（一）按解剖學(xué)部位分類1、中央型肺癌發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫稱為中

央型，約占3/4,以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。2、周圍型肺癌發(fā)生在段支氣

管以下的腫瘤稱為周圍型，約占1/4,以腺癌較為多見。

（-）按組織病理學(xué)分類1、非小細胞肺癌（1）鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌是最常見的類型，

約占原發(fā)性肺癌的40%—50%,多見于老年男性，與吸煙關(guān)系非常密切。（2）腺癌：女性多見,

與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，因此，在周圍型肺癌中以腺癌為最常見。

（3）大細胞未分化癌（大細胞癌）可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大大小不一（4）

其他腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等。

2、小細胞未分化癌（簡稱小細胞癌，SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發(fā)性肺癌的

1/5?；颊吣挲g較輕，多在40—50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)于肺門附近的大支氣管。

臨床表現(xiàn)：1由原發(fā)腫瘤引起的癥狀a咳嗽：為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性

干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為

持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)有繼發(fā)感染時，痰量增高，

且呈粘液膿性b咯痰咯血：由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為

痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯

血。C氣短或喘鳴：由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2%的患者，可引起局限性喘鳴音。

d胸悶、氣急：腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大

的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心

包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶、氣

急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。e體重下降：

消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、

疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。f發(fā)熱。一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)

發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳

2腫瘤局部擴展引起的癥狀：a胸痛：約有30%的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起

不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳

嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng),

胸痛可累及其分布區(qū)。b胸水：10%患者會出現(xiàn)，提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

e咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管一食管嘍，導(dǎo)致肺部感

染。f聲音嘶啞：癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生

聲音嘶啞。g上腔靜脈阻塞綜合征：癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻，

產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛或頭昏或眩暈。

診斷j對高發(fā)癌腫區(qū)或有高危險因素的人群宜定期或有可疑征象時，進行防癌或排除癌腫

的有關(guān)檢查。特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)＞400年支）有下列情況者應(yīng)作為

可疑肺癌對象進行有關(guān)排癌檢查：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2—3周，治療無效；或原

有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋

者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無

大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）;

X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有

肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進

行性增加者；尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，皆值得懷疑，需進行檢查。

鑒別診斷:一、肺結(jié)核（一）肺結(jié)核球：多見于年輕患者，多無癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部

位（上葉后段和下葉背段）。病灶邊界清楚，可有包膜，內(nèi)容密度高，有時含有鈣化點，周

圍有纖維結(jié)核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規(guī)

則、較薄，直徑很少超過3cm,常需與周圍型肺癌相鑒別。（二）肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中

央型肺癌相混淆，應(yīng)加以鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒

癥狀，結(jié)核真菌試驗多呈強陽性?？菇Y(jié)核藥物治療有效。中央型肺癌其特殊的X線征象，

可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。

（三）急性粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核發(fā)病年齡相對較輕，

有發(fā)熱等全身中毒癥狀。X胸片上病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而肺

泡癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較深、進行性發(fā)展和擴大，且

有進行性呼吸困難。根據(jù)臨床、實驗室等資料進行綜合判斷可以鑒別。

二、肺炎：應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，然

后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥

吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現(xiàn)，纖支鏡檢查、細胞學(xué)

檢查等有助于鑒別。三、肺膿腫：應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。原發(fā)性肺膿腫起病急，

中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞總數(shù)和中性粒細

胞分類計數(shù)增高。X線胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽,

咯血等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)咳膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有偏心空

洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。

慢性肺源性心臟弱是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血

管阻力增加，肺動脈高壓，使右心擴張或/和肥厚,伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性

心臟病和左心病變引起者。

臨床表現(xiàn)：1.肺心功能代償期：癥狀：咳嗽咳痰氣促，活動后可有心悸呼吸苦難，勞動耐力下

降。少有胸痛或咯血，體征：可有不同程度的發(fā)絹，原發(fā)肺臟疾病體征，干濕啰音，P2大于A2,

三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強。提示右心室肥厚。三尖瓣關(guān)閉不全，收縮

期雜音。部分患者胸內(nèi)壓增高，阻礙靜脈回流，可有頸靜脈充盈怒張，橫隔下移導(dǎo)致肝界下移。

2.肺、心功能失代償期：1呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間加重會頭痛失眠食欲不振，白

天嗜睡，表情淡漠神智恍惚，出現(xiàn)精神癥狀肺性腦病體征：發(fā)組，皮膚潮紅，多汗，球結(jié)膜

充血、水腫；腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射2.右心力衰竭癥狀：心悸、呼吸困難、紫甜

加重,納差、腹脹、少尿體征：發(fā)維明顯，頸靜脈怒張心率增快可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞

及收縮期雜音，甚至舒張期雜音。肝大有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹

水。

胸腔積液

病因和發(fā)病機雨即1.胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高。如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量

增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。2.胸膜通透性增加。如胸膜炎癥肺結(jié)核肺炎，風(fēng)

濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，胸膜腫瘤，肺梗死，產(chǎn)生滲出液。3.胸膜毛細血管

內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥，肝硬化腎病綜合征急性腎小球腎炎，黏液性水腫，產(chǎn)生漏

出液。4.壁層胸膜淋巴引流障礙。癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常產(chǎn)生滲出液。5.損

傷：主動脈瘤破裂、食管破裂，胸導(dǎo)管破裂，產(chǎn)生血胸膿胸乳糜胸。6.醫(yī)源性：藥物、放射治

療、消化內(nèi)鏡檢查、支氣管動脈栓塞導(dǎo)致漏出液和滲出液。

臨床表現(xiàn)：一、癥狀：呼吸困難胸痛咳嗽；二、體征：胸腔積液的體征，少量：不明顯，可

有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量：呼吸減弱，觸覺語顫減弱；原發(fā)疾病的體征結(jié)核性胸

膜炎癥狀特點：多見于青年人；常有發(fā)熱、干咳、胸痛；隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶

氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點：多見于中年以上；一般無發(fā)熱；胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸

道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀

胸腔積液診斷與鑒別診斷：三步驟：1.確定有無胸腔積液：少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥

位胸片，液體可散開于肺外帶。中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。B超、CT等檢查可確

定有無胸腔積液。2.滲漏鑒別；Light標(biāo)準(zhǔn)：對蛋白質(zhì)濃度在25?35g/L者，符合以下任何

1條可診斷為滲出液：①胸腔積液/血清蛋白比例》0.5；②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；

③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。3.尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病

因：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜

炎、胸水等。

胸腔積液治療：一、結(jié)核性胸膜炎：1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)

用二、類肺炎性胸腔積液和膿胸治療原則：控制感染引流促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能三、惡

性胸腔積液：1、全身化療：部分小細胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局

部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔

急性呼吸事竭

治療原則|：加強呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘

發(fā)因素的治療，原發(fā)病的治療是最重要的，保持氣道通暢；加強一般支持治療和對其他重要臟

器功能的監(jiān)測與支持。清除呼吸道分泌物：祛痰劑一氯化鏤、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入一

a-糜蛋白酶5mg+生理鹽水10ml促進痰液排出。體位引流、吸痰等措施。

解除支氣管痙攣：可用0.5%沙丁胺醇或特布他林霧化吸入,或氨茶堿0.25g+生理鹽水250ml靜

脈滴注氧療——糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩慢性呼衰，常有嚴(yán)重的C&潴留——

持續(xù)低流量（低濃度）給氧，吸入氧濃度在24?35%之間鼻導(dǎo)管給氧濃度=21+4X氧流量。

增加通氣量,改善C（h潴留1.呼吸興奮劑的應(yīng)用興奮呼吸中樞一呼吸加深加快一通氣

量；促進病人清醒——利于咳嗽、排痰；適用于嚴(yán)重通氣不足、神志不清、呼吸淺、

慢者，配合給氧（防止氧療造成呼吸抑制）

2.機械通氣；無創(chuàng)機械通氣——持續(xù)正壓通氣；氣管插管（經(jīng)口或鼻）；氣管切開：人工

氣道

氧療適應(yīng)癥：1不伴C02潴留的低氧血癥：高濃度吸氧＞35%2.伴明顯C02潴留的低氧血癥:

＜35%.

心血管

慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：

一、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主（一）癥狀

1、程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸:肺淤血達到一定的程度時，患者不

能平臥，高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)⑶夜間陣發(fā)性呼吸困難:患者已入睡

后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大

多端坐休息后可自行緩解。（4）急性肺水腫:是心源性哮喘的進一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最

嚴(yán)重的形式2、咳嗽、咳痰、咯血：急性左心衰發(fā)作時可出現(xiàn)粉紅色泡沫狀痰。3、乏力、疲倦、

頭暈、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀（二）體征

1、肺部濕性羅音：由于肺毛細血管壓力增高，液體滲出到肺泡而出現(xiàn)濕羅音2、心臟體征：

心臟擴大、肺A瓣區(qū)&亢進、舒張期奔馬律

二、右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主（一）癥狀

1、消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血一腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等（右心衰最常見的癥狀）

2、勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰。

（-）體征1、水腫：體V壓t-皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫（特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位,

常為對稱性可壓陷性）；胸腔積液2、頸V征：頸V搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體

征；肝頸V反流征（+）則更具特征性3、肝臟腫大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰

可致心源性肝硬化4、心臟體征：TI的反流性雜音

三、全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，右心衰后，右心排血量I-陣發(fā)性呼吸

困難等肺淤血癥狀有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭時，肺淤血征常不嚴(yán)

重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

鑒別診斷：支氣管哮喘：左心衰患者夜間陣發(fā)性呼吸困難，心源性哮喘，多見于器質(zhì)性心臟病

患者，發(fā)作時必須坐起，重癥肺部有干濕啰音甚至粉紅色泡沫痰。支氣管哮喘多見于青少年有

過敏史，發(fā)作時雙肺典型孝鳴音，咳出白色粘液后呼吸困難?？删徑狻?/p>

洋地黃中毒現(xiàn)象：最早出現(xiàn)惡心嘔吐，各類心律失常，室性期前收縮，二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界

區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及方式傳導(dǎo)阻滯。

急性心力衰竭：臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率30-40次每分鐘，強迫座位，面色灰

白發(fā)縉大汗煩躁，同時頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，聽診時兩肺布滿濕性羅音和孝鳴音。有

奔馬律，P2大于A2。

治療基本處理：L體位，半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2.吸氧：立即高流量

鼻管給氧。3.救治準(zhǔn)備，靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管。4.鎮(zhèn)靜:注射嗎啡，減少躁動帶來的額外

心臟負(fù)荷，舒張小血管功能以減輕心臟負(fù)荷。5.快速利尿：吠塞米，靜脈擴張有利于緩解肺水

腫。6.氨茶堿。解除支氣管痙攣，增強心肌收縮，擴張外周血管。6.洋地黃：快速心室率的心

房除顫。

心房顫動

病因：常見于正常人。也常發(fā)生于原有心血管疾病，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病，高血壓心

臟病，甲亢等。

聽診：第一心音強弱不等；心律絕對不規(guī)則；脈搏短細。

ECG：1.P波消失代之以f波,頻率350-600次/分。2.心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3.QRS

波形態(tài)通常正常。

室性期前收縮

ECG：1.提前發(fā)生的QRS波寬大畸形。2.室早與其前面的竇性搏動的間期恒定。

室性心動過速

ECG：室性融合波，心室奪獲，室房分離。

房室傳導(dǎo)阻滯：二度1型：文氏阻滯，表現(xiàn)為：1.PR間期進行性延長，直至一個P波受阻不能

下傳心室。2.相鄰的RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。3.包含受阻P波在內(nèi)的

RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。二度2型：PR間期恒定不變。

穩(wěn)定型心絞痛|：特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶的感覺，主要位于胸骨后部，可放射至

心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消

失。

臨床表現(xiàn)：癥狀：L部位：主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫

穿前胸，界限不清楚。常放射至左肩左臂部內(nèi)側(cè)達無名指和小指。2.性質(zhì)：壓痛、發(fā)悶、

緊縮性和灼燒感。3.誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心

動過速、休克。4.持續(xù)時間，一般3-5分鐘。5.緩解：舌下含用硝酸甘油。體征：心率增快、

血壓升高、表情焦慮，第三或第四心音，心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全），

第二心音逆分裂、交替脈。

急性冠狀動脈綜合征:特異性檢查：心臟肌鈣蛋白。

急性ST段抬高型心肌梗死

匝司1.特征性改變：ST段抬高心肌梗死的特點為a.ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死去周

圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。b：寬而深的Q波（病理性Q波）在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上

的出現(xiàn)c：T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)

相反的改變，即R波增高、ST段壓低、T波直立并增高。2.動態(tài)性改變：ST段抬高型MI。a起

病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。B數(shù)小時后ST

段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同

時R波減低，是為急性期改變。Q波在3-4穩(wěn)定不變。C在早期如不進行治療干預(yù)，ST段抬高持

續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是亞急性期改變。D數(shù)周至數(shù)

月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)

月或數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率高達50%,二尖瓣乳頭肌因缺血壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，

造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀拉音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，

第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。2.心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游

離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣

第3-4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。3.

栓塞：發(fā)生率較低，見于起病后「2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四

肢等動脈栓塞。也可因為下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，產(chǎn)生肺動脈栓塞，大塊肺栓塞可導(dǎo)

致猝死。4.心室壁瘤：或稱室壁瘤，主要見于左心室。體格檢查可見左側(cè)心界擴大，心臟搏動

范圍擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時，心音減弱。心電圖ST

段持續(xù)抬高。5.心臟梗死后綜合征：發(fā)生率10樂于MI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表

現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

原發(fā)性高血國:診斷：一般需非同日測量三次血壓值收縮壓均情140mmHg和舒張壓290mmHg可

診斷為高血壓。高血壓的的藥物應(yīng)用基本原則:1.小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有

效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。2.優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用每天給藥一次而有持

續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓和晨峰血壓，有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

3.聯(lián)合用藥，采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療，事實上2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓

常需聯(lián)合治療。4.個體化：根據(jù)患者具體情況，藥物有效性和耐受性。

治療原則：1.及時降低血壓。首選硝普鈉。2.控制性降壓。3.合理選擇降壓藥。4.避免使用的

藥物。

二尖瓣狹窄卜最主要原因是風(fēng)濕熱。正常二尖瓣口面積約4-6cm2。瓣口面積減小至1.5-2.0cm

屬輕度狹窄；1.0-L5cm屬中度狹窄；VI.0cm重度狹窄。

臨床表現(xiàn)：一?癥狀1.呼吸困難：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難（端坐呼吸）；肺水腫

2.咯血：大咯血：支氣管靜脈擴張、破裂；痰中帶血或血痰，常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；膠凍

狀暗紅色痰：合并心衰的晚期并發(fā)癥3咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫、支氣管炎；壓迫左主支氣

管。4.血栓栓塞：80%有房顫5.其它癥狀：聲嘶、心悸、胸痛6.右心衰竭癥狀與體征：消化道

癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐；水腫、頸靜脈征、肝臟腫大

二體征；視診：二尖瓣面容，心尖搏動左移；觸診：心尖部舒張期震顫，收縮期抬舉樣搏動（右

室大）叩診：梨型心。三聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音、低調(diào)、遞增、局限，左側(cè)臥位

清晰；S1T（拍擊樣）、開瓣音（第二心音后、胸骨左緣3、4肋間短促響亮）；瓣膜活動度好；

決定手術(shù)方式；P2T或分裂；GrahamSteell雜音:L2舒張早期遞減型高調(diào)嘆氣樣雜音（PI）；L4、

5全收縮期吹風(fēng)樣雜音（TI）

并發(fā)癥：1.心房顫動：早期、最常見2肺水腫3栓塞：腦、四肢、脾、腎、腸系膜4右心衰竭：

主要死因5感染性心內(nèi)膜炎：少見6肺部感染：最常見。

藥物治療：1.大咯血：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑。2.急性肺水腫：同急性左心衰致肺水腫；避免降低后

負(fù)荷藥物；洋地黃無益。

心包壓塞的臨床特征：Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張；最主要的治療是心包穿

刺，緩解心臟壓塞。

感染性心內(nèi)膜炎：周圍體征：1.瘀點?？沙霈F(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和眼瞼

結(jié)膜常見，病程長者較多見。2.指和趾甲下線狀出血。3.roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，

其中心呈白色，多見于亞急性感染。3.Osler結(jié)節(jié)：為指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，

較常見于亞急性者。5.Janeway損害：為手掌和足底處直徑『4mm無痛性出血斑，主要見于急性

患者。

消化系統(tǒng)

急性胃炎|胃粘膜的急性炎癥,有明確發(fā)病原因，表現(xiàn)為多種形式

急性胃炎臨床表現(xiàn)：急性單純性胃炎：1、痛一急性上腹痛、壓痛；2、吐；3、瀉一；4、嚴(yán)重

者發(fā)熱、脫水、休克、酸中毒；5、感染多見，起病急*,病程常為自限性。急性糜爛出血性胃

炎：是急性上消化道出血的常見原因；主要表現(xiàn)：嘔血，黑便。特點：出血量一般不大；間歇

性發(fā)作-一糜爛病灶可分批出現(xiàn);可為自限性。

慢性胃炎卜胃粘膜的慢性炎癥性病變；臨床表現(xiàn)：大部分患者無癥狀。有些表現(xiàn)為非特異性的

消化不良癥狀：上腹飽脹、隱痛、曖氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐、厭食、消瘦、

貧血伴舌炎、周圍神經(jīng)病變等。無明顯體征。

常見病因：幽門螺桿菌Hp感染。常見于胃竇炎。

慢性胃炎診斷：胃鏡加組織學(xué)檢查?？焖倌蛩孛笇嶒?。

治療：抑制和中和胃酸，緩解癥狀，保護胃黏膜。對癥治療1種PPI+2種抗生素；1種秘劑+2

種抗生素。

消化性潰瘍|泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍,主要指胃潰瘍

（GU）和十二指腸潰瘍（DU）,從病理觀點看，潰瘍的病理缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。病

原體常見幽門螺桿菌

臨床表現(xiàn):一。臨床特點：1慢性經(jīng)過：幾年,十幾年，甚至幾十年

2周期性發(fā)作：發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，秋冬，冬春發(fā)作,天氣轉(zhuǎn)暖緩解3節(jié)律性上腹疼：GU

多于餐后lh痛-一餐后痛；DU為饑餓疼,進食緩解,有夜疼4.腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。二癥

狀1上腹痛：部位：上中腹，劍下或偏右。性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼，偶有劇痛，

或饑餓樣不適感；持續(xù)時間：約半小時,1-2小時或更長；范圍：GU如手掌大?。籇U為拇指大

??；誘因：精神刺激，過度勞累，飲食不慎,氣候，變化，進食，饑餓2其他癥狀：失眠，多夢，心慌,

悶氣、多汗,緩脈。消化道表現(xiàn)：飽脹、曖氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等。三體征：發(fā)

作期GU上中腹或劍突下壓疼，DU為上腹偏右局限性壓疼三特殊類型的潰瘍：無癥狀潰瘍

(15-35%)老年人潰瘍、復(fù)合潰瘍(5%)球后潰瘍幽門管潰瘍巨大潰瘍食管潰瘍吻合口潰

瘍。

并發(fā)癥|1.出血:PU是上消化道出血最常見的病因，約占所有病因的50%,發(fā)病率15-25%,DU

>GU,約10-15%患者以出血為首發(fā)癥狀，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)PU第一次出血后約40%復(fù)發(fā)2穿孔：向

深處發(fā)展穿透胃十二指腸壁3幽門梗阻：見于2-4%的患者，主要因DU和幽門管潰瘍所致4少數(shù)

GU可以癌變，DU不會癌變。

確診：胃鏡及黏膜活檢。

治療：去除病因控制癥狀促進潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥。1.抑制胃酸：首選PPI。2.根除

Hpo3.保護胃黏膜。外科手術(shù)治療：1.大量出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無效時。2.急性

穿孔、慢性穿透潰瘍。3.瘢痕性幽門梗阻。4.胃潰瘍癌變。5.大于60歲，AS。

肝硬化|：臨床表現(xiàn)

(-)肝功能代償期：癥狀輕微，無特異性

消化道癥狀：納差、輕瀉，全身癥狀：以乏力為主，不耐勞累，生病時明顯。體檢：肝臟輕度

腫大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕-中度腫大。肝功能檢查：基本正常或輕度異常。

(-)肝功能失代償期

1.肝功能減退的表現(xiàn)

a全身表現(xiàn)營養(yǎng)不良，消瘦；精神差，乏力；肝病面容，面色黝暗，無光澤，皮膚干枯，黃疸：

一般為輕度?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱

b消化道癥狀。食欲不振，進食后惡心或上腹飽脹。易腹瀉：進食不潔或油膩食物即誘發(fā)。脹氣，

多屁。大量腹水時腹脹明顯。癥狀產(chǎn)生的主要原因：①胃腸道淤血水腫，消化吸收功能障礙②

腸道菌群失調(diào)

c血液系表現(xiàn)。出血傾向：牙齦出血、皮膚瘀斑，肝臟合成凝血因子障礙，脾功能亢進使血小板

減少，毛細血管脆性增加。貧血：依原因不同而程度不等，消化吸收功能障礙而致營養(yǎng)不良，

脾功能亢進，失血--胃腸道出血。

d內(nèi)分泌紊亂。血中雌激素升高，雄激素降低。性功能障礙：男性：性欲減退、睪丸萎縮、乳房

發(fā)育；女性：月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張。醛固酮滅活障礙：鈉重

吸收增加，鈉潴留?？估蚣に販缁钫系K：水重吸收增加潴留。腎上腺皮質(zhì)功能減退(反饋抑

制)：皮膚色素沉著，面部明顯。

2.門靜脈高壓癥

a脾腫大及脾功能亢進：多為輕-中度腫大，上消化道大出血時，脾臟可暫時性縮小，甚至不能

觸及；若伴有三系血細胞減少，則為脾功能亢進。脾腫大者必須除外肝硬化

b側(cè)支循環(huán)形成：門脈壓超過200mmH20時，門靜脈與體靜脈之間建立側(cè)支循環(huán)，相應(yīng)的體靜脈

曲張。①食管胃底靜脈曲張：胃冠狀靜脈與食管靜脈、奇靜脈間的開放

②腹壁靜脈曲張：臍靜脈重新開放，并與腹壁靜脈連通；明顯者呈水母頭狀，稱克-鮑綜合征③

痔靜脈擴張：直腸上靜脈與直腸中、下靜脈溝通而成，可表現(xiàn)為痔核。

c腹水：肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)；見于75%以上的患者；腹水出現(xiàn)前常有腹脹；大量腹水

可呈蛙腹；部分伴有胸水，多為右側(cè)；成因為鈉、水過量潴留、低蛋白血癥等

肝臟觸診：質(zhì)偏硬，邊緣銳利，結(jié)節(jié)或顆粒狀，靜止性者無壓痛，活動性者有壓痛

并發(fā)癥⑴上消化道大出血:：最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、黑便(柏油樣)。常誘發(fā)肝性腦病、

腹水驟漲⑵肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥⑶感染⑷肝腎綜合征⑸原發(fā)性肝癌

些處質(zhì)酸堿平衡紊亂（7）膽石癥

胰腺炎|：

病理（一）急性胰腺炎病理1.急性水腫型。2.急性出血壞死型。

臨床表現(xiàn)：1.輕癥急性胰腺炎。急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹，甚至全腹，部分患者

腹痛向背部放射?；颊卟〕蹩砂橛袗盒?、嘔吐，輕度發(fā)熱。體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，

輕度脫水貌。2.重癥急性胰腺炎。腹痛持續(xù)不斷，腹脹加重，有局部并發(fā)癥。3.中度重癥急性

胰腺炎。在前兩者之間，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)。4.胰腺局部并發(fā)癥：a胰瘦。急性胰腺

炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天。2.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展

為了膿腫?；颊叱l(fā)熱腹痛消瘦營養(yǎng)不良。

慢性腎炎臨床表現(xiàn):常見病，男多于女，任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增加。多起病緩慢。

臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)。診斷慢性胃炎無特異癥

狀。確診依賴胃鏡和胃粘膜活檢。部分病人有消化不良表現(xiàn)：上腹不適或飽脹，不規(guī)律的上腹

部疼痛，反酸，曖氣，食欲不振等。也有部分病人無癥狀，僅有胃粘膜組織學(xué)上的改變。

尿路感染

臨床表現(xiàn)

一、膀胱炎（急性單純性膀胱炎和反復(fù)發(fā)作性膀胱炎）1、典型表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排

尿不暢及下腹部不適等膀胱刺激癥狀。2、少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、低熱，體溫＜38℃。

二、腎盂腎炎（一）急性腎盂腎炎。全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫多在38-39C之間，也可高達

40'C以上。伴頭痛、全身酸痛及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀。泌尿系統(tǒng)癥狀①膀胱刺

激癥：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等。②腰痛，少數(shù)可出現(xiàn)腹部絞痛。③肋脊角及輸尿管壓

痛點有壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。

急性腎盂腎炎非典型臨床表現(xiàn)1、全身急性感染癥狀為主，而尿路癥狀不明顯，易誤診為感冒、

傷寒和敗血癥等。2、消化道癥狀為主要表現(xiàn)時，易誤診為闌尾炎、膽囊炎和急性胃炎等。3、

以血尿為主，伴有輕度發(fā)熱、腰痛，易與腎結(jié)核混淆。4、少數(shù)病人可以表現(xiàn)為腎絞痛和血尿，

易誤診為腎結(jié)石。5、完全無臨床癥狀，但尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)》10A5/ml,常見于年輕女

性、尿路器械檢查后或原有腎臟疾病者。

（-）慢性腎盂腎炎1、多有急性腎盂腎炎病史2、低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛3、

腎小管功能受損表現(xiàn)：夜尿增多、低比重尿等。

三、無癥狀細菌尿：一種隱匿性尿感，老年女性多見，不影響壽命。孕婦有無癥狀細菌尿者占

5%,如不及時治療，約20%以后會發(fā)生急性腎盂腎炎，故產(chǎn)前檢查應(yīng)包括尿細菌定量檢查。

四、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染是指留置導(dǎo)尿管或先前48小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生

的感染。

畫一、一般治療①多飲水，使尿量增加，促使細菌和炎性滲出物從尿液中排出；②全身癥狀

明顯者，注意休息；③飲食：以易消化、高熱量、含維生素豐富的食物為主；

二、抗感染1、急性膀胱炎：短程療法，磺胺類唾諾酮類半合成青霉素，連用三天。治療完畢

后1周復(fù)查尿細菌定量。（2）復(fù)診時的處理停用抗菌素7天后：2、急性腎盂腎炎：初發(fā)急

性腎盂腎炎，全身癥狀不明顯，無尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，選用抗菌素治療7-14天。三、再發(fā)性

尿路感染的治療：長程低劑量抑菌治療：每晚臨睡前排尿后口服小劑量抗生素1次，每7T0天

更換一次連用半年。復(fù)發(fā)：同一菌株，小于6周，菌種與上次相同。也是長程低劑量抑菌療法。

血液系統(tǒng)

再生障礙型貧血：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分?jǐn)?shù)＜0.01,淋巴細胞比例增高。2.一般沒有肝脾

腫大。3.骨髓多部位增生減低〈正常50%或者重度減低（正常25%,造血細胞減少，非造血細胞

比例增高，骨髓小?？仗?。骨髓活檢時可看見造血組織均勻減少。4.除外引起全血細胞減少的

其他疾病。

缺鐵性貧血

鑒別診斷L鐵粒幼細胞性貧血：遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血；血清鐵蛋白

t、骨髓外鐵及內(nèi)鐵t,出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度t，總鐵結(jié)合力不低；染色

體核型異常。骨髓象幼紅細胞畸形變化。2.海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃

疸。血片：多量靶形紅細胞。珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbFt、HbA2t血清鐵蛋白、骨髓

可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常t3.慢性病性貧血：血清鐵減低（必備條件），總鐵結(jié)合力

（TIBC）減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正常或稍低。一般＞16%,而IDAC15%。是慢性感染、

風(fēng)濕、惡性腫瘤伴發(fā)的輕-中度貧血。4、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥：常染色體隱性遺傳或嚴(yán)重肝病、

腫瘤繼發(fā)；血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白、骨髓含鐵血黃素均明顯I。

白血病

臨床表現(xiàn)（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)

1.貧血：部分病程短可無貧血。半數(shù)患者就診時已有重度貧血。2.發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱

為早期表現(xiàn)?？傻蜔?，亦可高達39?40℃以上，伴有畏寒、出汗等。感染可發(fā)生在口腔炎、

牙齦炎、咽峽炎；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫，嚴(yán)重時可致敗血癥。常見致病菌為革蘭

陰性桿菌3.出血。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月

經(jīng)過多為多見。血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。

（二）白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)

1.淋巴結(jié)和肝脾腫大：淋巴結(jié)腫大以ALL較多見

2.骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨

髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

3.眼部：粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，眼球突出、復(fù)視或失明。

4.口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5；皮膚可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈

紫藍色結(jié)節(jié)。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。篊NSL可發(fā)生在疾病各個時期，表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸

項強直，甚至抽搐、昏迷。|中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療措施卜顱脊髓照射、鞘內(nèi)注射化療藥

物、高劑量的全身化療藥物。

6.睪丸：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大。多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年。

治療：急淋VDLP,急粒DA。

慢性髓系白血?。郝！ｈb別類白血病反應(yīng)：常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，

并有原發(fā)病的臨表。粒細胞胞質(zhì)中常有中毒顆粒和空泡。NAP反應(yīng)強陽性，ph染色體和

BCR-ABL融合基因陰性。血小板和血紅蛋白大多正常。

淋巴瘤

首發(fā)癥狀：無痛性淋巴腫大。霍奇金淋巴瘤分組分期：1期：隔一側(cè)有一個淋巴瘤或一個器

官受侵犯。2期：隔一側(cè)有兩個或兩個以上。3期：橫隔兩側(cè)都有淋巴瘤或受侵犯。4期：

彌散性多個器官受侵犯。遠處轉(zhuǎn)移到肝或脊髓。分組A組無癥狀；B組有不明原因發(fā)熱大于

38度；盜汗；半年體重下降10%以上。治療ABVD方案。非霍奇金淋巴瘤：CHOP方案。其國

際預(yù)后指數(shù)IPI：APPLE原則：年齡大于60歲；分期為3期或4期；結(jié)外病變1處以上；

需要臥床或生活需要別人照顧，血清LDL升高。

區(qū)別：霍奇金淋巴瘤/非霍奇金淋巴瘤。發(fā)病年齡：青年/老年50歲以上?？v膈侵犯：多見,

50%/少見，20%。體外病變：較少，發(fā)生較晚/較多，發(fā)生較少。散播方式：淋巴管，近/血

行，遠。全身癥狀：多見/少見,晚期。進展速度：慢/快。

特發(fā)性血小板較少性紫瘢

骨髓象：1骨髓巨核細胞數(shù)量正常或增加。2.巨核細胞發(fā)育成熟障礙，巨核細胞體積變小，細胞

內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細胞增多。3.血小板形成的巨核細胞顯著減少。4.紅系粒單核細胞正常。

診斷要點:1.至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。2.體檢脾臟一般不增大。3.骨

髓檢查巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，有成熟障礙。4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

首選治療:糖皮質(zhì)激素。

甌臨床表現(xiàn)1出血：自發(fā)性、多發(fā)性、全身性或不能用原發(fā)病解釋的出血。2休克或微循

環(huán)衰竭：如少尿、呼吸困難、肢體濕冷及神志改變。3微血管栓塞：廣泛微血栓，多見于腎、肺、

腦等臟器。4.微血管病性溶血：表現(xiàn)為進行性貧血，與出血量不成比例。5.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

甲亢

臨床表現(xiàn)一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝綜合癥：TH致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速：

怕熱、多汗、消瘦、乏力2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：易激動、煩躁失眠、手和眼瞼震顫3心血管系統(tǒng)：

心悸氣短、心動過速、心臟擴大、心律失常、心房顫動、心衰、脈壓增大

4消化系統(tǒng)：食欲亢進、厭食、排便次數(shù)增多，肝功損害5肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢周期性癱瘓（TPP）

甲亢性肌病，重癥肌無力6生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，男性陽瘦

二、甲狀腺腫：彌漫性、對稱性、無壓痛，震顫、血管雜音，與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系

三、眼征：單純性突眼8mm,眼裂增寬；瞬目減少。交感神經(jīng)興奮性增高。浸潤性突眼＞18

mm；眼部刺激癥狀：脹痛畏光、流淚、復(fù)視。眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球受限，眼瞼閉合

不全，角膜外露形成潰瘍眶后組織的炎癥反應(yīng)

甲亢性心臟病|：房顫。主要表現(xiàn)為心動過速、心排出量增加、房顫和心衰；高排出量型心力衰

竭，誘發(fā)潛在的缺血性心臟病致心力衰竭；除外先心、風(fēng)心、高心、冠心病；多見于老年患者,

房顫甚至可為首發(fā)臨床表現(xiàn)，不明原因房顫考慮本病，15%發(fā)生率；甲亢控制，心臟病變明顯

好轉(zhuǎn)及消失。

治療

（-）抗甲狀腺藥物治療：硫服類：丙硫氧嗑嚏、甲硫氧喀嚏、咪嗖類：他巴嘎、甲亢平。適

應(yīng)證：病情輕、中度；甲狀腺輕至中度大；孕婦、年老、嚴(yán)重心、肝、腎疾病；手術(shù)前、⑶I治

療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用1311治療者。副作用：粒細胞減少，嚴(yán)重時可致粒細胞缺乏癥;

皮疹，5%發(fā)生率；中毒性肝病、肝壞死、血管炎（ANCA）、關(guān)節(jié)病、狼瘡綜合征等（二）放射

性⑶I治療。適應(yīng)證：中度甲亢；對ATD過敏；ATD治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢伴心臟病、白細

胞減少、肝腎損害；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥。

禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女；重癥浸潤性突眼；甲狀腺危象。（三）手術(shù)治療：適應(yīng)證：甲狀

腺腫大顯著，有壓迫癥狀；中、重度甲亢、服藥無效、復(fù)發(fā)、不愿服藥；胸骨后甲狀腺腫伴甲

亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；懷疑惡變。禁忌癥：較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼；合并較重心

臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠T1期或T3期。

糖尿病|：

臨床表現(xiàn)

代謝紊亂癥群：三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦。皮膚瘙癢，外陰瘙癢。視力模糊。

并發(fā)癥的表現(xiàn)。反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致。無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高。

并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖